鄭　楊

【關(guān)鍵詞】 骨折；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

下肢深靜脈血栓（DVT）形成是導(dǎo)致成人下肢骨科手術(shù)后病情和死亡的主要原因。在骨科相關(guān)文獻(xiàn)對發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險因素的嚴(yán)重程度已有明確的報道。對此類患者密切觀察，及時診斷，有效治療，搶救配合，預(yù)防復(fù)發(fā)是很重要的，自2004-2007年，筆者通過22例骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理，取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男16例，女6例。年齡33~72歲，平均52.5歲，下肢長骨骨折8例，多發(fā)性骨折9例，骨盆骨折3例，脊柱骨折2例，傷后72 h~1周內(nèi)發(fā)生DVT 1例，超過1周13例，超過3周者6例。本組病例術(shù)前血流變學(xué)檢查均處于高凝狀態(tài)。所有的病例均做彩色多普勒檢查確診。

1.2 治療結(jié)果 本組22例，首先用下肢托墊抬高患肢并制動，輔以高頻治療儀。同時采用0.9%氯化鈉加尿激酶10萬U靜脈滴注，低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注，每天1次，10 d為1個療程，14例治療7~10 d癥狀消失，雙下肢對應(yīng)平面周徑相等，6例好轉(zhuǎn)，腫脹減輕，癥狀消失，雙下肢對應(yīng)平面周徑相差＜1 cm，2例無效，治愈率63%，治愈好轉(zhuǎn)率90.9%。

2 預(yù)防護(hù)理

2.1DVT的預(yù)防 臨床中患者≥40歲，肥胖，有靜脈血栓病史，臥床≥5 d，靜脈曲張，下肢骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷，雌激素治療者，應(yīng)接受預(yù)防性治療，口服阿司匹林腸溶片，1次/d，25~50 ml/次，術(shù)前改善血液粘稠度。吸煙者勸其戒煙。食低脂肪富含纖維素飲食，多飲水，避免高膽固醇。合并血脂高血粘度高者，積極治療，盡可能使血脂粘度恢復(fù)到正常范圍，改善血液的高凝狀態(tài)。骨折及手術(shù)后臥床期間，及時處理過緊的石膏夾板及包扎物，早期指導(dǎo)患者主動進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液滯留?；贾脚P時，下肢主動定期活動，做踝關(guān)節(jié)的屈伸活動。被動活動時，護(hù)士幫助患者做腿部肌肉按摩，自上而下周而復(fù)始，使腿部肌肉收縮，發(fā)揮泵功能，對外周血管壁施加壓力，促進(jìn)血液循環(huán)防止產(chǎn)生栓子。術(shù)后盡可能減少止血藥物的應(yīng)用，因止血藥物可使血小板聚積易于形成血栓。盡量避免下肢靜脈的穿刺，特別是股靜脈的穿刺，最好選擇上肢靜脈穿刺。選擇靜脈的小分支輸液時，針頭宜細(xì)，操作力求一次成功，拔針后棉球按壓時間不宜過長，以免局部血栓形成。需長期輸液或經(jīng)靜脈途徑給藥者，應(yīng)避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，使用對靜脈有刺激性的藥物時更應(yīng)注意，從而降低DVT的發(fā)生率。

2.2 靜脈血栓脫落的預(yù)防 骨折患者臥床期間DVT形成后，栓子脫落是并發(fā)急性肺栓塞的主要原因，因此護(hù)士要注意觀察下肢皮膚的顏色，溫度，足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況，必要時做四肢血管彩色多普勒。觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時測量雙下肢相應(yīng)部位的周徑。一旦發(fā)現(xiàn)DVT，患者需要臥床休息，抬高患肢，保持患肢高于心臟平面20～30 cm，下穿彈力襪或用彈力繃帶包扎，以利于靜脈回流，減輕患肢的腫脹。在血栓形成的急性期絕對臥床，制動，嚴(yán)禁擠壓，按摩患肢，防止血栓脫落，造成肺栓塞，用芒硝1000 g加冰片5 g裝入布袋包裹患肢，待藥物變硬后取下， 1次/d，以利清熱利濕消腫止痛。

2.3 溶栓抗凝的護(hù)理 護(hù)士必須掌握溶栓的過程，做到心中有數(shù)，用藥劑量準(zhǔn)確，確保各種管道通暢，并注意配伍禁忌，以免藥效下降，患肢靜脈滴注溶栓藥，選用大隱靜脈穿刺，更加靠近血栓部位，使藥物隨血流方向流經(jīng)血栓處，提高血栓局部血藥濃度，使溶栓藥易于滲入血栓中，激活纖溶酶原，促進(jìn)血栓溶解。在進(jìn)行溶栓治療時重點觀察有無出血傾向，觀察口腔黏膜、皮膚、齒齦等處有無出血點，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀注意有無顱內(nèi)出血。及時監(jiān)測出凝血時間，觀察二便顏色，作血尿常規(guī)及大便潛血試驗，有異常立即通知醫(yī)生處理。

2.4 發(fā)生肺栓塞的搶救配合 骨折患者尤其是多發(fā)性骨折以及四肢長骨骨折后應(yīng)注意骨折肢體安全有效的制動，正確固定牽引傷肢。在搬運、翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時動作需輕柔。如遇到突發(fā)原因不明的呼吸困難、突發(fā)的暈厥、突然出現(xiàn)急性右心室負(fù)荷增加，應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生。在設(shè)法通知醫(yī)生的同時，立即給予高流量吸氧（4~6 L/min），囑患者不要深呼吸和強(qiáng)烈咳嗽，迅速建立靜脈通道，應(yīng)用抗凝溶栓藥物，盡量少搬動，操作要輕柔，密切觀察T、P、R、BP變化及吸氧效果，缺氧糾正情況，及時吸痰，保持呼吸道通暢，呼吸心跳驟停者，立即配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，全力搶救患者。

3 討論

下肢深靜脈栓塞是骨折患者發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，骨折并發(fā)DVT，主要原因是血液瘀滯，血液的高粘狀態(tài)和血管壁的損傷。因此，骨折及手術(shù)后密切觀察，早期診斷，及時處理，有效的預(yù)防措施尤為重要。DVT發(fā)生后，有效地溶栓是搶救成功的關(guān)鍵所在，而護(hù)理人員的搶救配合對于穩(wěn)定病情，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)也是至關(guān)重要的。