劉廣湘　李學(xué)鋒　姜慶賀　李繼發(fā)　李家興　楊景東　李　麗

【摘要】 目的 通過觀察左半結(jié)腸損傷腹腔感染兔接受結(jié)腸切除吻合術(shù)及結(jié)腸切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)后生存狀況及相應(yīng)指標(biāo)的變化以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。方法 50只健康新西蘭白兔隨機分為結(jié)腸切除吻合術(shù)組（對照組）、結(jié)腸切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)組（實驗組），使用改良CLP法制作成結(jié)腸損傷腹腔感染模型。采用相應(yīng)術(shù)式手術(shù)治療后，觀察兔的生存情況、監(jiān)測血清中TNF-α、IL-8、酶譜、糖代謝的變化，對死亡動物進行尸體解剖及病理學(xué)檢查。結(jié)果 對照組7例均于手術(shù)后死亡，均死于腹腔嚴(yán)重感染，其中3例發(fā)生腸吻合口瘺。實驗組1例死亡，兩組白兔血清中TNF-α、IL-8、AMY、CK、CK-MB、AST、ALT檢測值與術(shù)前對照、組間對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腸切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)是處理嚴(yán)重結(jié)腸損傷較安全的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸損傷；結(jié)腸切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)お

Empirical study of the post-operational living condition after abdominal injury in rabbits LIU Guang-xiang,LI Xue-feng ,JIANG Qing -he, et al.The Third Hospital of Yanzhou Mining Group, Jining,Shandong 272072,China

【Abstract】 Objective To guide the selection between colic resection and anastomosis and colic resection and anastomosis plus proximal neostomy via observing the post-operational living condition of rabbits with left colic injury and abdominal infection.Method 50 rabbits are divided into two groups with 25 rabbits in each group, such as experimental group(colic resection and anastomosis plus proximal neostomy) and control group(colic resection and anastomosis). Models of colic injury plus abdominal infection are produced by improved CLP method. Observe the post-operational condition and monitor the change of TNF-α、IL-8、enzymes and glycometabolism. Dissection and pathological examinations are implemented on the dead ones.Results There are 7 dead cases in the control group, all of them die from serious abdominal infection with fistula of colic anastomosis in 3 cases. While there is 1 dead case in experimental group .There are no significant differenc in serum TNF-α、IL-8、AMY、CK、CK-MB、AST、ALT between both groups, nor between pre-/post-operational level in each group.Conclusion Colic resection and anastomosis plus proximal neostomy seems to be a more reliable method dealing with serious abdominal injury.

【Key words】 Colic injury；Colic resection and anastomosis plus proximal neostomy

結(jié)腸損傷是臨床腹部損傷的一種常見形式，占腹部損傷的10%~20%。由于結(jié)腸的生理解剖特點，感染合并癥發(fā)生率為25%~35%。結(jié)腸損傷并發(fā)癥較多，死亡率達3%~5%^[1]。及時正確地處理結(jié)腸損傷，對挽救傷員生命、提高生活質(zhì)量具有重要意義。近年來由于受“平均住院天數(shù)”的影響，積極探索結(jié)腸損傷一期切除吻合術(shù)的文獻報道較多^[2~3]，但多數(shù)采取的方法都是過去的病例進行回顧性分析，未查見對臨床病例隨機分組用兩種不同手術(shù)方式對比研究的文獻資料，亦未查見大樣本動物實驗報告。為了對結(jié)腸損傷采取何種手術(shù)方式提供有力的科學(xué)實驗根據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)原理設(shè)計了本項研究。本項研究重在探討兔左半結(jié)腸損傷的手術(shù)方式及其對兔生存狀況的實驗研究，并將研究成果應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床創(chuàng)傷搶救工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象 動物品種：新西蘭兔。動物等級：普通。動物體質(zhì)量為：2.0～2.5 kg。許可證號：scxk魯20080002。

1.2 實驗動物分組 選用健康白兔50只，隨機分為實驗、對照兩組。行CLP改良法后對照組白兔行結(jié)腸損傷腸段一期切除吻合術(shù)，實驗組白兔行結(jié)腸損傷腸段切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)。

1.3 制作動物模型

1.3.1 結(jié)腸損傷腹腔感染動物模型制作新西蘭健康白兔，體質(zhì)量2.0～2.5 kg。白兔用氯氨酮（20 mg/ kg）肌內(nèi)注射，待麻醉成功后消毒皮膚，無菌操作下由中下腹正中線剖腹，切口長約4～6 cm，進腹后緩找出盲腸，在盲腸中部用14號套管針頭貫穿三處擠出腸內(nèi)容物后放回腹腔，關(guān)腹。盲腸穿孔后動物予以統(tǒng)一攝食和飲水。于術(shù)后24 h隨機分為A、B兩組采用兩種不同術(shù)式手術(shù)治療。

1.3.2 結(jié)腸切除吻合術(shù)模型制作 對照組白兔行結(jié)腸損傷腸段一期切除吻合術(shù)。手術(shù)方法：入腹后探查到穿孔處腸段，將損傷腸段切除，注意保護腸管良好的血供，吻合術(shù)采用“0”線雙層間斷縫合，后壁10～12針，前壁12～14針，兩側(cè)端行半荷包縫合，術(shù)畢檢查吻合口通暢無出血、無漏針，關(guān)閉腸系膜裂孔以防內(nèi)疝。腹腔用0.4%替硝唑液約10 ml保留腹腔，關(guān)閉腹腔。

1.3.3 結(jié)腸切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)模型制作 實驗組白兔行結(jié)腸損傷腸段切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)。手術(shù)方法：入腹后探查到穿孔處腸段，將損傷腸段切除，注意保護腸管良好的血供，吻合術(shù)采用“0”線雙層間斷縫合，后壁10～12針，前壁12～14針，兩側(cè)端行半荷包縫合，并檢查吻合口通暢無出血無漏針，關(guān)閉腸系膜裂孔以防內(nèi)疝。距吻合口近端約6～8 cm處，選結(jié)腸系膜無血管區(qū)腸段提出腹壁外，將腹壁肌層用“4”線水平褥式縫合1針，結(jié)腸近、遠端與腹膜腹壁肌層用“1”線各間斷縫合3針，將結(jié)腸固定在腹壁上，防止腸管滑脫入腹腔，造成狹笮、梗阻或出血。術(shù)后立即用4號圓刀片切開結(jié)腸前壁，使糞便流出，碘伏紗布保護造瘺口防止感染。腹腔用0.4%替硝唑液約10 ml保留腹腔內(nèi)，關(guān)閉腹腔。

1.3.4 手術(shù)后治療方案 A、B兩組術(shù)后統(tǒng)一觀察護理和治療。術(shù)后所有動物統(tǒng)一禁食3 d，均給予5%葡萄糖溶液 500 ml+Vit C 2.0 g+ Vit B6 0.2 g靜脈滴注，5%葡萄糖溶液 50 ml+10%KCL 5 ml靜脈滴注，0.4%替硝20 ml靜脈滴注連續(xù)3 d，頭孢噻肟鈉50 mg/kg 肌內(nèi)注射2次/d，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo)、標(biāo)本采集及檢測方法 術(shù)后觀察指標(biāo)：①一般情況觀察：動物精神狀態(tài)，活動狀況，有無覓食行為；②呼吸觀察：正常白兔呼吸30~60次/min，過快時預(yù)示體溫升高；③腹部觀察：有無腸脹氣，有無大便，若有注意大便性狀，造瘺口是否有大便排出及排出量多少；④切口情況：有無出血、感染或造瘺口梗阻。采用ELISA法（BioSource,美國）監(jiān)測白兔血清中TNF-α、IL-8、酶譜、糖代謝的變化。對死亡動物立即進行尸體解剖，首先觀察切口或造瘺口有無感染表現(xiàn)，剖腹查看腹腔感染情況，吻合口愈合情況或吻合口瘺。準(zhǔn)確記錄動物死亡時間、尸解觀察情況并分析，做為臨床死亡診斷，切取心、肝、肺、腎及吻合口上下端腸段，按動物編號送病理學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,作單因素方差分析,分類資料作χ²檢驗數(shù)據(jù)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后生存情況 兩組動物手術(shù)均順利，麻醉成功，無手術(shù)或麻醉死亡。術(shù)后均能迅速蹲立位。

2.1.1 對照組7例于手術(shù)后72～168 h死亡，死亡白兔均行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)4例均腹腔嚴(yán)重感染，其中3例發(fā)生腸吻合口瘺。見圖1。

肉眼觀：吻合口破裂,腸管腫脹 光鏡所見：結(jié)腸黏膜灶性壞死及潰瘍形成，黏膜下層出血水腫及炎性細(xì)胞浸潤以嗜中性白細(xì)胞為主，混有單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，有膿腫形成。

2.1.2 實驗組死亡1例。于術(shù)后72～240 h死亡，死于嚴(yán)重消耗。無吻合口瘺發(fā)生，死體解剖吻合口愈合良好，但主要消化吸收的回腸、盲腸和闌尾空虛，變細(xì)變薄，結(jié)果是營養(yǎng)不良嚴(yán)重消耗死亡,見圖2。50只兔生存及死亡情況對照見表1。

2.2 血清學(xué)檢查

2.2.1 TNF-α、IL-8、Glu、INS、C肽檢查： 本研究中兩組白兔血清中TNF-α、IL-8、血糖（Glu）、胰島素（INS）、C肽檢測值與術(shù)前對照、組間對照差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、3。

肉眼觀：吻合口愈合良好，腸管稍腫脹。 光鏡所見：結(jié)腸黏膜灶性壞死及潰瘍形成，黏膜下層充血，水腫及急慢性炎性細(xì)胞浸潤，并混有單核細(xì)胞，有微膿腫形成。

2.2.2 AMY、CK、CK-MB、AST、ALT檢查 本研究中兩組白兔血清中AMY、CK、CK-MB、AST、ALT與術(shù)前對照、組間對照差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

成功制作結(jié)腸損傷伴腹腔感染動物模型是本研究課題的關(guān)鍵條件。本組采用改良CLP法是復(fù)制參照Flammand^[4]的方法正確制作左半結(jié)腸損傷伴腹腔感染動物模型，并于腸損傷后24 h手術(shù)時探查見腹腔內(nèi)腸穿孔處腸壁腫脹明顯，并可見腸內(nèi)容物及膿苔附著證實左半結(jié)腸損傷伴腹腔感染動物模型制作成功。

結(jié)腸損傷腸段切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)安全可靠。由于結(jié)腸壁薄，血運較差，腸內(nèi)容物流動性差，易脹氣，損傷后周圍污染重等原因，結(jié)腸破裂縫合后愈合能力差，容易形成腸瘺和導(dǎo)致腹腔感染，是結(jié)腸損傷的常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)的結(jié)腸損傷手術(shù)治療一般采用二期手術(shù)。有文獻報道一期手術(shù)腸瘺的發(fā)生率不比二期手術(shù)高^[5]。本研究對照組7例于手術(shù)后72～168 h死亡，7例均腹腔嚴(yán)重感染，其中3例發(fā)生腸吻合口瘺。實驗組1例于術(shù)后72～96 h死亡，死于嚴(yán)重消耗。對實驗結(jié)果進行分析（見表1），P＜0.05，對照組與實驗組之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，證明結(jié)腸損傷腸段切除吻合加近端結(jié)腸造口術(shù)更為安全，可能的原因是可有效解除結(jié)腸內(nèi)壓，減輕吻合口張力，有利于吻合口愈合。

關(guān)于血清中TNF-α、IL-8指標(biāo)對結(jié)腸損傷腹腔感染后繼發(fā)肝、肺、腎、心臟等臟器并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)警作用。本項研究結(jié)腸損傷后監(jiān)測血清中TNF-α、IL-8，1次/d，連續(xù)10 d，結(jié)果顯示白兔手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A、B兩組對照顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但死亡白兔中有3例血清中TNF-α、IL-8增高。雖然文獻報道TNF-α、IL-8對人類嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生有預(yù)警作用^[6]，但本項研究結(jié)果顯示對兔無明顯預(yù)警作用。

關(guān)于兔血清中INS、C肽的變化與結(jié)腸損傷和兩種手術(shù)方式的關(guān)系。50例白兔的血糖、胰島素（INS）、C肽的定性定量檢測，結(jié)果顯示血糖、胰島素、C肽有一定程度的增高，但A、B兩組白兔血清中血糖、胰島素、C肽檢測值對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組中有3例白兔血清中血糖、胰島素、C肽增高，白兔的血糖、胰島素、C肽增高不明顯原因可能為手術(shù)失血（少量）和輸液致血液稀釋所致。

參 考 文 獻

［1］ 劉廣湘，趙文國，顧英豪，等. 顱腦胸腹損傷，濟南出版社,2001:428-429.

［2］ 廖金透,牛軍民,劉潞慶.左半結(jié)腸損傷一期手術(shù)25例臨床分析 .浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(5).［3］ 王金錄.結(jié)腸損傷的診治體會.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007, 13:41-43.

［4］ Flammand FJ, Sibbald WJ,Girotti MJ,et al.Pentoxifylline does not prevent microvascular injury in normotensive,septiic rats.Crit Care Med,1995, 23：119.

［5］ 丁田貴, 孟慶成, 鄭澤霖.結(jié)腸損傷的一期手術(shù).中國普通外科雜志，2000,9(5):406.

［6］ 劉廣湘，李麗，李學(xué)鋒.多發(fā)傷患者血清促炎介質(zhì)水平與創(chuàng)傷預(yù)后的相關(guān)性.中華創(chuàng)傷雜志,2008，24（2）：103-105.