楊學(xué)旺　陳　淳　劉永輝

【摘要】 目的 腦室腹腔分流術(shù)后再發(fā)腦積水手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 12例腦室腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)腦積水，進(jìn)行再次腦室腹腔分流方法。結(jié)果 12例患者腦室有不同程度縮小。結(jié)論 腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥較多，如引流管梗阻，引流過(guò)度、感染、出血等。

【關(guān)鍵詞】 腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)

腦積水可由許多原因引起，常需要進(jìn)行分流手術(shù)，其手術(shù)方法有多種多樣，目前國(guó)內(nèi)外采用最多的方式仍為腦室腹腔（VP）分流術(shù),但術(shù)后并發(fā)癥較多，如引流管梗阻、引流過(guò)度、感染、出血等。筆者就VP分流術(shù)后梗阻原因與再手術(shù)進(jìn)行討論分析。

1 資料與分析

1996年5月至2008年5月行VP分流術(shù)125例，有12例VP分流術(shù)后因引流管梗阻進(jìn)行了再手術(shù)，占本組病例的9.6%。首次VP分流至再手術(shù)時(shí)間為1個(gè)月~6年，其中男8例，女4例，年齡22~63歲。按病因?qū)W分為腦瘤術(shù)后腦積水4例，外傷后腦積水4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血各2例。臨床及頭顱MRI檢查均確認(rèn)為腦積水復(fù)發(fā)，除2例僅將腦室端引流管堵塞物取出沖洗干凈復(fù)位外，5例再次進(jìn)行VP手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腦室端梗阻4例，腹腔端梗阻2例。

2 結(jié)果

本組12例VP分流術(shù)后再手術(shù)均未發(fā)生顱內(nèi)感染，11例再手術(shù)后臨床癥狀改善，頭顱CT或MRI檢查顯示腦室有不同程度縮小，有1例再手術(shù)后發(fā)生腦室內(nèi)出血導(dǎo)致病情加重，家屬拒絕進(jìn)一步處理，自動(dòng)出院，出院后死亡。

3 討論

腦積水為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，廣大基層醫(yī)院都能開(kāi)展VP分流術(shù)治療腦積水，因VP分流術(shù)并發(fā)癥多易導(dǎo)致分流失敗，再手術(shù)率可達(dá)28%~58%，其中分流管梗阻最為常見(jiàn)，占再手術(shù)的83%。為此，如何預(yù)防VP分流術(shù)后引流梗阻就成為神經(jīng)外科探討的重要課題。

一般認(rèn)為，分流管梗阻多與腦脊液蛋白質(zhì)成份增高、細(xì)胞總數(shù)增高、引流管安放位置不當(dāng)、引流管自腹腔脫出、引流管老化、變性、強(qiáng)直等因素有關(guān)。CSF中蛋白質(zhì)成份超過(guò)5 g/L，發(fā)生堵管的機(jī)會(huì)明顯增加。常文海［1］以為，引流管梗阻還與引流管在腦室內(nèi)所處位置有關(guān)，引流管尖端位于側(cè)腦室三角區(qū)堵塞占48.6%,位于側(cè)腦室體部占36.4%，位于側(cè)腦室額角占22.7%。筆者近年來(lái)也多采用經(jīng)額角穿刺置管手術(shù)，除上述有引流管堵塞率低的優(yōu)點(diǎn)外，還發(fā)現(xiàn)體位簡(jiǎn)單、操作方便、易穿中腦室，術(shù)后不易發(fā)生CSF外漏等優(yōu)點(diǎn)。引流管堵塞還同引流管本身的結(jié)構(gòu)功能和手術(shù)方式有關(guān)，鑒于在正常生理情況下，CSF的循環(huán)呈持續(xù)性，因而采用腹腔端開(kāi)放式VP引流術(shù)，其腹腔端引流管內(nèi)徑為0.51 mm，呈持續(xù)引流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)管腔堵塞率明顯低于常規(guī)VP分流術(shù)：①開(kāi)放性VP分流術(shù)達(dá)到持續(xù)引流，可糾正CSF處于靜止?fàn)顟B(tài)，促進(jìn)蛋白和細(xì)胞成份持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn);而當(dāng)CSF處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，其蛋白和細(xì)胞成份可沉積黏附在引流管上而導(dǎo)致引流管堵塞；②CSF的持續(xù)小量引流可預(yù)防瓣膜分流可能發(fā)生的突然大量CSF引流，因?yàn)橥蝗淮罅緾SF引流可能改變CSF循環(huán)途徑，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔的CSF逆流致腦室和引流管裝置內(nèi)而促成引流管堵塞；③具有瓣膜引流管裝置涵蓋有CSF循環(huán)的機(jī)械屏障，成為細(xì)菌滋生地，可導(dǎo)致引流管堵塞，而開(kāi)放性VP分流管在腦室和腹腔端之間只有一處連接，無(wú)其他CSF循環(huán)障礙物，從而減少了引流管堵塞的機(jī)會(huì)。余定康［2］認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)也可導(dǎo)致引流管梗阻。如腦室內(nèi)出血后期發(fā)生交通性腦積水，即外引流后2~3周行VP分流術(shù)，雖有多例成功報(bào)告，但本組2例腦室內(nèi)出血，外引流后18 d行VP分流失敗。當(dāng)時(shí)將引流管腦室端拔出，發(fā)現(xiàn)引流管孔為大量血腫液化后的絮狀物所堵塞，雖經(jīng)沖洗處理復(fù)位仍未成功，以后到外院再次行VP手術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)腦室內(nèi)出血伴腦積水病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)外引流術(shù)時(shí)間，VP分流術(shù)1個(gè)月做為好。

大部分分流術(shù)后并發(fā)癥都直接或間接與引流管的動(dòng)力學(xué)作用選擇不當(dāng)有關(guān)。筆者在實(shí)踐中體會(huì)到，引流管類(lèi)型的選擇極為重要，選擇不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后引流不暢，其結(jié)果與其他原因?qū)е碌囊鞴芄Ｗ柘囝?lèi)同。對(duì)引流管的選擇，以下3條意見(jiàn)可供參考：①根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于較大兒童和成年人，主要采用中壓管；②根據(jù)腰穿所測(cè)CSF壓力在140 mm H₂O以上采用中壓管，反之則采用低壓管；③術(shù)中根據(jù)腦室內(nèi)壓力高低選擇，壓力在75~110 mm H₂O選擇高壓管，在40~76 mm H₂O選擇低壓管，在0~10 mm H₂O選擇低壓管［3］。

本組1例丘腦腫瘤伴腦積水，8年前在外院行了VP分流手術(shù)和伽瑪?shù)吨委?，因腦積水復(fù)發(fā)住入本院，擬再次行VP分流手術(shù)，術(shù)中取出原腦室端引流管時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一定阻力，經(jīng)緩慢輕柔取出引流管后，再次VP分流術(shù)順利，手術(shù)當(dāng)晚出現(xiàn)病情加重，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血，家屬拒絕進(jìn)一步處理，自動(dòng)出院。由此可見(jiàn)對(duì)VP分流術(shù)后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦積水復(fù)發(fā)者再手術(shù)，由于引流管老化、變性、強(qiáng)直，以及血管組織的長(zhǎng)入，取管時(shí)有一定難度，可能引起引流管斷裂，重者可引起腦室內(nèi)出血危及生命，可以不取出原引流系統(tǒng)，改行對(duì)側(cè)VP分流更為安全。

總之，VP分流術(shù)并發(fā)癥多，引流管梗阻更為常見(jiàn)，為預(yù)防和減少引流管梗阻，注意手術(shù)時(shí)機(jī)、引流管的選擇、引流管安放的位置和深度以及術(shù)前對(duì)CSF蛋白和細(xì)胞成份增高者作相應(yīng)處理，而后才手術(shù)等，對(duì)預(yù)防引流管梗阻都具有一定的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 常文海，姬馨彤，張俊杰,等.腦積水分流術(shù)分流管近端位置與療效.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：482.

［2］ 余定庸，唐文國(guó)，羅紅國(guó),等.腦室內(nèi)出血外引流治療初步探討.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6：947.

［3］ 黃繩躍，王開(kāi)宇，黃克清.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15：385-386.