范樹(shù)楓　劉燦祥

【摘要】 目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎外科治療中的應(yīng)用。方法 自2001年11月至2007年5月共收治21例22髖成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者，有21髖施行了人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。其中男1例，女20例，年齡最大68歲，最小36歲，平均55.3歲。單側(cè)20例，雙側(cè)1例（該患者雙髖先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無(wú)關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)狀,未行手術(shù)）。其余均采用北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體行人全髖關(guān)節(jié)置換。結(jié)果 21例患者全部獲得隨訪。隨訪時(shí)間14個(gè)月～5年，平均38.5個(gè)月，所有患者術(shù)后疼痛完全消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，隨訪Harris評(píng)分65～96分,平均89分,患者滿意度為96%。結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。

【關(guān)鍵詞】 假體； 發(fā)育不良； 髖臼； 骨性關(guān)節(jié)炎

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者22髖，其中男1例，女20例，均為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的成人患者，所有患者術(shù)前均存在嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。年齡最大68歲，最小36歲,平均55.3歲。本組病例按Perner分型^[1]I度11髖，Ⅱ度5髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度2髖。單側(cè)20例，雙側(cè)1例（該患者雙髖先天性髖臼發(fā)育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無(wú)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)狀,未行手術(shù)）。術(shù)前Haris評(píng)分^[2]24～58分，平均42分。4例下肢短縮超過(guò)3.0 cm，1例在11歲時(shí)行髖臼造蓋術(shù)失敗。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前照雙髖正位片包括患髖股骨近端的正側(cè)位片。其中6例行髖關(guān)節(jié)CT檢查，以明確真臼的位置，大小，深度，前傾角，真臼環(huán)的完整性和真臼環(huán)骨質(zhì)不同厚薄的位置，近端股骨的發(fā)育情況和髓腔的寬度。以指導(dǎo)術(shù)中對(duì)髖臼，股骨近端成形的程度和假體型號(hào)的選擇。根據(jù)X線片選擇不同型號(hào)的假體備用。

1.2.2 術(shù)中經(jīng)過(guò) 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方法，患者健側(cè)臥位，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，即以股骨大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)上下延長(zhǎng)5～8 cm，切開(kāi)闊筋膜張肌后采用Chamely拉鉤分開(kāi)闊筋膜張肌，將臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷分開(kāi)，顯露并去除前側(cè)關(guān)節(jié)囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，行人工全髖關(guān)節(jié)置換。對(duì)于Ⅰ～Ⅱ度患者通過(guò)髖臼中央加深，為臼假體創(chuàng)造足夠的置入環(huán)境。Ⅲ～Ⅳ度患者術(shù)中徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱筋膜，切斷髂腰肌在小粗隆的附著，在臼頂部選擇骨床良好部位行髖臼成型，選用小號(hào)Zweymuller雙錐面螺旋臼置入，應(yīng)用加長(zhǎng)頭使短縮得到糾正。置入后的髖臼假體要求外翻40°～45°，前傾10°～12°，同時(shí)使用增加10°的防脫位內(nèi)襯。術(shù)中無(wú)骨折發(fā)生，也沒(méi)有采用大塊植骨，術(shù)中檢查均獲得良好髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度及穩(wěn)定性。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢穿矯正鞋保持外展中立位，全部患者術(shù)后未施皮牽引制動(dòng)， 3 d后可扶習(xí)步架部分拐持重行走關(guān)節(jié)功能練習(xí)， 6周拍片后逐漸持重行走肌肉功能練習(xí)，3個(gè)月完全棄拐負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后21例患者全部獲得隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)間14個(gè)月～5年，X線無(wú)假體周圍透亮帶，臨床無(wú)假體松動(dòng)現(xiàn)象。下肢短縮在2.0 cm以內(nèi)的髖關(guān)節(jié)經(jīng)適當(dāng)松解和采用加長(zhǎng)股骨頭假體，短縮基本矯正。2例患者短縮超過(guò)3.0 cm雖依賴術(shù)中徹底松解采用加長(zhǎng)股骨頭假體，術(shù)后仍短縮1.0 cm，但無(wú)明顯跛行。術(shù)后沒(méi)有感染、脫位及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，其中2例IV度患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行走跛行，經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月臀中肌訓(xùn)練，跛行基本消失，術(shù)后隨訪Harris評(píng)分65～96分，平均89分，均取得了比較滿意的效果。

3 討論

先天性髖臼發(fā)育不良多發(fā)生于女性患者，因早期失治或治療失敗，晚期激發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，X線表現(xiàn)為髖臼覆蓋不足或完全脫位。對(duì)于Ⅰ～Ⅱ度發(fā)育不良患者，手術(shù)方法與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換處理方法相同，無(wú)特殊要求。而對(duì)于Ⅲ～Ⅳ度髖關(guān)節(jié)脫位的患者，由于真臼上緣斜坡?tīng)?，骨缺損，骨質(zhì)硬化真臼線，前壁較薄，后壁較厚；股骨頭變形，伴有不同程度的前傾，大粗隆較小且位置偏后，股骨髓腔狹窄，可能存在股骨近1/3的向前彎曲，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶攣縮，患肢短縮^[2]。筆者的體會(huì)是首先應(yīng)明確真臼的位置，恢復(fù)患髖的正常位置，以使下肢力的傳導(dǎo)走行方向正常，其次使患側(cè)下肢長(zhǎng)度延長(zhǎng)或達(dá)到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，改善畸形和跛行。術(shù)中髖臼成形時(shí)應(yīng)徹底暴露大而淺的假臼和發(fā)育小的真臼，以髖臼橫韌帶做為成形臼床的下緣，因?yàn)轶y臼后壁較厚，因此髖臼銼成形時(shí)力量要貼近后壁片避免將髖臼磨穿并選擇小號(hào)的臼假體以適應(yīng)小的真臼，股骨髓腔狹窄也應(yīng)匹配小號(hào)股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前傾角過(guò)大，使柄的內(nèi)側(cè)頸始終指向股骨距與股骨干縱軸垂直，另外術(shù)中應(yīng)備用捆綁帶以備骨干骨折時(shí)固定使用。

由于長(zhǎng)期脫位軟組織攣縮嚴(yán)重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。通過(guò)加長(zhǎng)頭假體來(lái)延長(zhǎng)肢體，但不要追求短縮的徹底糾正，以避免因過(guò)度牽拉造成神經(jīng)和血管的損傷。

手術(shù)適應(yīng)證^[3]：先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者只有在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙時(shí)，才考慮人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目的是關(guān)節(jié)炎的治療，而不是單純的矯正解剖。之所以采用Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，是因?yàn)殁伜辖鸺袤w組織相融性好,髖臼為雙錐面螺旋臼,自攻螺紋設(shè)計(jì),擰入骨床后固定牢固。雙錐面為梯形,有利于較深的置入髖臼頂部,不易發(fā)生假體旋轉(zhuǎn),假體初期穩(wěn)定性好,后期骨長(zhǎng)入后,達(dá)到生物固定，避免骨水泥對(duì)假體周圍的骨破壞。髖臼假體頂部為開(kāi)關(guān)天窗設(shè)計(jì),便于髖臼骨床植骨，而且，這種臼假體對(duì)骨床覆蓋要求70%以上就可獲得良好的穩(wěn)定性^[4]，不必大塊植骨，避免植骨不愈合或骨塊吸收因起松動(dòng)。

筆者對(duì)21例先天性髖臼發(fā)育不良激發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行的人工全髖置換及術(shù)后隨訪觀察，患者疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，本手術(shù)是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。近期臨床效果滿意。但病例數(shù)較少，中遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).科學(xué)出版社，1998：125，150.

［2］ Hartofilakidis G,Stamos K,Karachalios T,et al.Congenital hip disease in adults,classification ofacetabular deficienciesandoperativetreatmentwithacetabuloplastycombined with total hip arthroplasty.J Bone and JointSurg(Am),1996,78:638-692.

［3］ Jasty M,Anderson.MJ,Harris MH.Total hip replacemental dysplasia of hip.Clin Orthop,1995,311:40-45.

［4］ 寇伯龍, 袁燕林, 呂厚山. 先天性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療. 中華外科雜志, 2001，39：625.