文志輝　江新青　吳紅珍　吳　梅　韋程綱

【摘要】 目的 探討300 mgI/ml對(duì)比劑與400 mgI/ml對(duì)比劑對(duì)腎臟多層面CT（multislice CT，MSCT）多期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化作用。方法 60例疑腎臟病變的患者隨機(jī)分成兩組各20例，分別給予腎臟平掃和典比樂300（300 mgI/ml）與碘邁倫400（400 mgI/ml）的多期增強(qiáng)MSCT掃描。采用Toshiba Aquilion64掃描儀，在對(duì)比劑開始注射后18 s、30 s、80 s、3~5 min掃描。測(cè)量各期增強(qiáng)掃描腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、雙腎靜脈、雙腎皮質(zhì)、雙腎髓質(zhì)、雙腎盂、腎臟病變的CT強(qiáng)化值。觀察上述結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化情況。結(jié)果 使用400 mgI/ml對(duì)比劑在18 s與30 s采集，所檢測(cè)的血管與腎各結(jié)構(gòu)強(qiáng)化均值有意義高于300 mgI/ml 對(duì)比劑（P<0.01），80 s采集，腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎髓質(zhì)強(qiáng)化均值有意義高于300 mgI/ml 對(duì)比劑（P<0.01），3~5 min采集，腎靜脈與腎盂強(qiáng)化均值有意義高于300 mgI/ml對(duì)比劑（P<0.01）。結(jié)論 高碘濃度對(duì)比劑對(duì)腎血管的顯示優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)碘濃度對(duì)比劑，并可降低對(duì)比劑用量。腎臟MSCT高碘濃度對(duì)比劑增強(qiáng)掃描在對(duì)比劑開始注射后30 s與延時(shí)3~5 min采集較合理。

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT;對(duì)比研究;腎臟

多層面CT(Multi-slices CT,MSCT)能獲得對(duì)比劑瞬時(shí)分布與高質(zhì)量的三圍圖像，實(shí)現(xiàn)了亞秒與亞毫米容積數(shù)據(jù)采集，對(duì)腎臟能準(zhǔn)確采集不同腎臟解剖結(jié)構(gòu)強(qiáng)化圖像，在腎臟疾病診斷中已展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)［2-3］。對(duì)比劑的注射速度與碘濃度是影響組織強(qiáng)化程度的重要因素，但提高靜脈注射速度是有限的，而目前CT檢查應(yīng)用的非離子型對(duì)比劑中，有標(biāo)準(zhǔn)碘濃度對(duì)比劑（300 mgI/ml）與高碘濃度對(duì)比劑（370或400 mgI/ml）。本研究擬就采用不同碘濃度對(duì)比劑對(duì)受檢者腎臟行MSCT多期增強(qiáng)掃描，以評(píng)價(jià)不同濃度碘對(duì)比劑對(duì)腎臟的強(qiáng)化作用，摸索MSCT腎臟增強(qiáng)掃描的合理采集時(shí)相。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2006年11月至2008年10月，從疑腎臟疾病前來本院CT室行CT檢查患者中隨機(jī)抽取無(wú)對(duì)比劑使用禁忌證、無(wú)慢性腎病、無(wú)心功能不全、無(wú)高血壓及糖尿病的患者60例，全部患者在本院住院治療并告知同意參與此項(xiàng)研究。上述患者隨機(jī)分成兩組各30例，A組男16例，女14例，年齡21~76歲，平均49歲，給予300 mgI/ml對(duì)比劑，B組男14例，女16例，年齡7~78歲，平均48歲，給予400 mgI/ml對(duì)比劑。

CT檢查用Toshiba Aquilion16掃描儀。掃描前患者禁食4 h，先行雙腎區(qū)CT常規(guī)平掃，再以3 ml/s的速度肘正中靜脈注射經(jīng)熱水箱加熱至37℃的300 mgI/ml（碘必樂300，上海博萊科信宜，1.5 ml/kg體質(zhì)量）或400 mgI/ml（碘邁倫400，上海博萊科信宜，1 ml/kg體質(zhì)量）的對(duì)比劑，在開始注射對(duì)比劑后18 s（腎動(dòng)脈早期）、30 s (腎皮質(zhì)期)、80 s(腎實(shí)質(zhì)期)、3~5 min（腎盂期）時(shí)囑患者屏氣，重復(fù)上述范圍的掃描。掃描時(shí)間6.4~10.5 s，采集層厚2 mm，螺距（HP）15，150 mAs，120 KV，所得數(shù)據(jù)以2 mm層厚、1 mm間隔重建后傳到工作站進(jìn)行多平面重組（Multi-planar reformation,MPR）、CT血管造影（CT angiography，CTA）等后處理觀察。

1.2 CT檢查及數(shù)據(jù)分析 患者在作CT檢查前、后48 h內(nèi)給予抽血檢查尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），檢查前后半小時(shí)內(nèi)給予測(cè)量體溫、脈搏、血壓，按研究設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)詢問患者局部與全身自我感覺情況。

CT圖像由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師集體閱片，對(duì)腎臟、相應(yīng)血管與病變的強(qiáng)化、病變的顯示、部位、大小情況等作詳細(xì)記錄。CT診斷腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，腎癌1例，腎包膜下積液1例，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，另CT診斷腎囊腫36例，腎結(jié)石11例，未作手術(shù)治療。

CT值測(cè)量：平掃時(shí)測(cè)量腎門層面的腹主動(dòng)脈、雙腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎盂、雙腎靜脈、雙腎動(dòng)脈以及腎臟病變的CT值，ROI面積5~10 mm2；增強(qiáng)各期圖像上，在與平掃相對(duì)應(yīng)的部位用相同ROI面積測(cè)得CT值，兩CT值之差為CT強(qiáng)化值，以CT強(qiáng)化值觀察上述結(jié)構(gòu)、組織的強(qiáng)化情況，測(cè)量CT值的ROI避開鈣化區(qū)、腫瘤壞死區(qū)、腫瘤胞膜與瘤內(nèi)血管。

所得CT及臨床、病理資料輸入電腦，在SPSS13.0版軟件中建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行計(jì)算分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察 300 mgI/ml對(duì)比劑用量75~120 ml，400 mgI/ml對(duì)比劑用量25~80 ml。所有患者注射對(duì)比劑時(shí)局部輕微發(fā)熱感，余無(wú)其他不適。注射對(duì)比劑前后血壓無(wú)明顯改變，體溫、脈搏無(wú)明顯改變。血漿BUN、Cr無(wú)升高。

2.2 肉眼觀察 兩種碘濃度對(duì)比劑強(qiáng)化后，腎實(shí)質(zhì)解剖層次顯示清晰度相近，腎盂顯影清晰度相近。30 s時(shí)，400 mgI/ml對(duì)比劑腎靜脈呈均勻強(qiáng)化30例，300 mgI/ml對(duì)比劑均勻強(qiáng)化21例，不均勻強(qiáng)化9例；80 s時(shí)腎靜脈均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度降低；三維重建圖像上400 mgI/ml對(duì)比劑顯示腹主動(dòng)脈臟支血管4級(jí)以上部份分支31例，300 mgI/ml對(duì)比劑顯示腹主動(dòng)脈臟支血管4級(jí)以上部份分支23例。1例大小為7.8 cm×8.2 cm的腎癌CT可顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，并提示未侵犯腎盂、腎盞，手術(shù)病理證實(shí)CT所見。

2.3 量化觀察 400 mgI/ml與300 mgI/ml對(duì)比劑在不同采集期相腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎靜脈強(qiáng)化程度不同。400 mgI/ml對(duì)比劑主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈峰值強(qiáng)化在18 s 27例，30 s 21例；300 mgI/ml對(duì)比劑主動(dòng)脈峰值強(qiáng)化在18 s 20例，30 s 24例，雙腎動(dòng)脈峰值強(qiáng)化18 s 16例，30 s 25例；兩種對(duì)比劑腎皮質(zhì)峰值強(qiáng)化均在30 s，腎髓質(zhì)在80 s，腎盂在3~5 min。300 mgI/ml對(duì)比劑在18 s、30 s僅2例可測(cè)量到雙腎盂CT值，80 s僅12例可測(cè)量到雙測(cè)腎盂CT值，400 mgI/ml對(duì)比劑在18 s、30 s僅12例可測(cè)量到雙腎盂CT值，80 s 22例可測(cè)量到雙測(cè)腎盂CT值。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（t檢驗(yàn)）：使用400 mgI/ml對(duì)比劑在18 s與30 s采集，所檢測(cè)的血管與腎結(jié)構(gòu)強(qiáng)化均值有意義高于300 mgI/ml對(duì)比劑（P<0.01）；80 s采集，腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎髓質(zhì)強(qiáng)化均值有意義高于300 mgI/ml 對(duì)比劑（P<0.01）；3~5 min采集，腎靜脈與腎盂強(qiáng)化均值有意義高于300 mgI/ml對(duì)比劑（P<0.01）。見表1。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)比劑總量選擇的原則［1］：當(dāng)選擇適宜的對(duì)比劑注射流率使血_管內(nèi)密度達(dá)到峰值后，需要有足夠的對(duì)比劑的量保持壓力，使峰值持續(xù)下去，因此，注射對(duì)比劑的總量是維持推進(jìn)壓力的重要因素，并決定血管內(nèi)密度峰值的長(zhǎng)度；MSCT掃描速度很快，可等于或快于對(duì)比劑密度峰值在血液內(nèi)的推進(jìn)和循環(huán)速度,所以只需保證掃描點(diǎn)，追隨對(duì)比劑峰值區(qū)域,而無(wú)須注射大量的對(duì)比劑以保持長(zhǎng)范圍的峰值長(zhǎng)度,因此,理論上可以減少對(duì)比劑的用量。

從腎臟的多期增強(qiáng)掃描對(duì)腎臟解剖結(jié)構(gòu)的顯示及病變的診斷逐步得到認(rèn)可，單螺旋CT時(shí)代，主要主張腎臟皮質(zhì)期與實(shí)質(zhì)期掃描，上述雙期掃描有利于腎癌的診斷，可顯示腫瘤的病理特點(diǎn)。MSCT的應(yīng)用，使CTA可用于治療前了解腫瘤血供、靜脈是否受侵、腎臟本身血供情況，同時(shí)又可進(jìn)行MSCT泌尿道造影成像，診斷泌尿道的病變、了解腎臟腫瘤侵犯腎盂、腎盞的情況［2-3］。因此，尋找MSCT增強(qiáng)掃描合理的采集期相，以便能理想顯示腎臟解剖、生理與病理改變?nèi)杂刑剿骺臻g。

增強(qiáng)掃描時(shí)，靜脈注射對(duì)比劑受許多因素的影響，如對(duì)比劑種類、用量、注射速度、碘濃度、組織本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、患者的年齡、性別、身高、體重及心、腎功能狀態(tài)等［4］。血管的強(qiáng)化程度主要受血管容積、血液流速、注入對(duì)比劑的流速和時(shí)間的影響,組織器官的強(qiáng)化主要是血管內(nèi)外腔隙強(qiáng)化的結(jié)果［4］。血管內(nèi)與細(xì)胞外-血管外間隙間高的濃度梯度可使大量的對(duì)比劑流入細(xì)胞外-血管外間隙，從而使組織器官明顯強(qiáng)化。細(xì)胞外-血管外間隙的對(duì)比劑強(qiáng)化依賴于血管內(nèi)與細(xì)胞外-血管外間隙間的濃度梯度、細(xì)胞外-血管外間隙的容積、器官微血管和細(xì)胞間的滲透性及表面積等［3］。高的濃度梯度可通過增加對(duì)比劑的注射速度，也可增加對(duì)比劑的碘濃度來實(shí)現(xiàn)［4］。對(duì)比劑的流動(dòng)特點(diǎn)受對(duì)比劑的粘滯度影響，粘滯度隨碘濃度而增加，隨溫度增加而降低。Fenchel等［4］的研究表明37℃時(shí),400 mgI/ml對(duì)比劑粘滯度明顯高于300 mgI/ml對(duì)比劑，但對(duì)比劑到達(dá)主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈區(qū)域的時(shí)間無(wú)顯著差別，因此認(rèn)為上述兩種對(duì)比劑的粘滯度對(duì)大動(dòng)脈的強(qiáng)化程度影響甚微。

由于人生理?xiàng)l件的限制，難于依靠提高注射速度來提高兩間隙間的濃度梯度。因此本研究著重對(duì)比300 mgI/ml的對(duì)比劑與400 mgI/ml的對(duì)比劑在腎臟MSCT多期增強(qiáng)掃描對(duì)血管、腎臟各解剖結(jié)構(gòu)的增強(qiáng)作用。

從對(duì)本組60例患者的觀察可見：兩種碘濃度對(duì)比劑強(qiáng)化后，腎實(shí)質(zhì)解剖層次顯示清晰度相近，腎盂顯影清晰度相近。30 s時(shí)，高碘濃度比劑使100%患者腎靜脈呈均勻強(qiáng)化，有利于腎靜脈顯影，標(biāo)準(zhǔn)碘濃度對(duì)比劑在30 s掃描，僅有50%患者（30/60）腎靜脈均勻強(qiáng)化，90 s時(shí)所有患者腎靜脈均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度明顯降低。三維重建圖像上高碘濃度對(duì)比劑可顯示所有患者腹主動(dòng)脈臟支血管4級(jí)以上部份分支，標(biāo)準(zhǔn)碘濃度對(duì)比劑僅77%（23/30）可顯示動(dòng)脈血管4級(jí)以上部份分支。

高碘濃度對(duì)比劑在增強(qiáng)早期主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎靜脈強(qiáng)化程度高于標(biāo)準(zhǔn)碘濃度型對(duì)比劑。高碘濃度對(duì)比劑主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈峰值強(qiáng)化90%（27/30）在18 s，70%（21/30）在30 s，而標(biāo)準(zhǔn)碘濃度對(duì)比劑60%患者（18/30）主動(dòng)脈峰值強(qiáng)化在18 s,80%（24/30）的在30 s,雙腎動(dòng)脈峰值強(qiáng)化53%患者（16/30）在18 s，82%（25/30）在30 s；提示高碘濃度對(duì)比劑動(dòng)脈峰值強(qiáng)化時(shí)間有提前。兩種對(duì)比劑腎靜脈、腎皮質(zhì)峰值強(qiáng)化均在30 s，腎髓質(zhì)在90 s，腎盂在3~5 min?？梢娛褂酶叩鉂舛葘?duì)比劑，腎MSCT增強(qiáng)掃描在對(duì)比劑開始注射后30 s采集，即有利于腎動(dòng)脈、腎靜脈顯影，也有利于腎皮質(zhì)強(qiáng)化，可良好顯示腎臟解剖層次，延時(shí)3~5 min，可使腎盂、腎盞明顯強(qiáng)化，有利于顯示腫瘤對(duì)腎盂、腎盞的侵犯情況和觀察腎盂內(nèi)占位病變。

靜脈注射高碘濃度的對(duì)比劑對(duì)組織器官?gòu)?qiáng)化作用普遍優(yōu)于低碘濃度對(duì)比劑，但對(duì)比劑毒副作用的發(fā)生是否也有增加是很多研究者感興趣的問題。對(duì)比劑增強(qiáng)產(chǎn)生的毒副作用主要有急性的局部發(fā)熱、疼痛與全身過敏反應(yīng)以及腎損害。Masui等［8］前瞻性研究了300 mgI/ml（387例）與370 mgI/ml（342例）對(duì)比劑作CT增強(qiáng)掃描的患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況，結(jié)果表明高碘濃度對(duì)比劑產(chǎn)生局部不適反應(yīng)的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)意義的高于低碘濃度對(duì)比劑，但全身不良反應(yīng)發(fā)生率不高于低碘濃度對(duì)比劑。對(duì)比劑腎病的主要因素機(jī)制包括對(duì)比劑滲透壓和藥物的化學(xué)毒性。發(fā)生對(duì)比劑腎病的主要危險(xiǎn)因素是潛在的腎功能損害，即慢性腎病患者。

本組病例使用300 mgI/ml對(duì)比劑（1.5 ml/kg）與400 mgI/ml對(duì)比劑（1 ml/kg），兩組患者注射對(duì)比劑時(shí)局部均有輕微發(fā)熱感，余無(wú)其他不適。注射對(duì)比劑前后血壓無(wú)明顯改變，體溫、脈搏無(wú)明顯改變，血漿BUN、Cr無(wú)升高。

本研究存在一些不足。各研究組病例僅30例，樣本數(shù)仍然小，對(duì)不同碘濃度對(duì)比劑的副作用觀察仍需進(jìn)一步積累患者。腎臟腫瘤僅3例，因此，不能評(píng)價(jià)各期檢對(duì)腎臟腫瘤等重要腎臟疾病強(qiáng)化效果及價(jià)值。所有的研究對(duì)象均為腎功能無(wú)損害者，未能評(píng)價(jià)高碘濃度對(duì)比劑對(duì)高危人群（有潛在腎損害患者）的不良作用。

但本組病例研究可提示，高碘濃度對(duì)比劑對(duì)腎血管的顯示優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)碘濃度對(duì)比劑，腎臟MSCT高碘濃度對(duì)比劑增強(qiáng)掃描采集時(shí)間在對(duì)比劑開始注射后30 s，即有利于腎動(dòng)脈、靜脈顯影，也有利于腎皮質(zhì)強(qiáng)化，可良好現(xiàn)實(shí)腎臟解剖層次，延時(shí)3~5 min，可使腎盂良好增強(qiáng)，有利于顯示腫瘤對(duì)腎盂的侵犯情況和觀察腎盂內(nèi)占位病變。

綜上所述，應(yīng)用MSCT進(jìn)行腎檢查時(shí)，使用高濃度、低劑量對(duì)比劑，不僅可以得到令人滿意的圖像，足以滿足臨床診斷的要求，而且大大減少了碘的攝入。

參 考 文 獻(xiàn)

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