黃海舟

【摘要】 目的 探討近距離霰彈槍傷致股骨開放性骨折的治療方法。方法 24例患者傷口初期行徹底清創(chuàng)、切開引流后根據(jù)傷口情況行初期、延期或II期閉合傷口，骨折初期采用單邊外固定器固定骨折，II期改為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折，修復(fù)血管神經(jīng)損傷。結(jié)果 本組24例用此方法均達(dá)骨性愈合，患肢功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 對近距離霰彈槍擊傷致股骨開放性骨折，正確處理傷口后骨折行初期單邊外固定，II期改為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，有效減少感染機(jī)會，利于骨折愈合及后期功能鍛煉，最大可能恢復(fù)患肢功能。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷，槍擊；外科手術(shù)；骨折固定術(shù)

Treatment of open femoral fractures due to shotgun wounds in a short distance

HUANG Hai-zhou.Orthopedic,The Peoples Hospital of Maoming City,Guangdong 52500,China

【Abstract】 Objective To discuss the treatment of open femoral fractures due to shotgun wounds in a short distance. Methods 24 shotgun wounds of the femurs were treated by incision and drainage initially, and then were closed in primary, delayed and later phase. The fractures were fixed by unilateral external fixator in primary phase, and then were fixed by internal fixator with interlocking nailings in later phase. Nerves and the vessels were repaired. Results 24 patients participated in this study and all attained osseous healing; the function of the affected extremity was satisfactory. Conclusion Interlocking nailing combined with primary unilateral external fixator may be one of the best options for the management of femoral fractures due to shotgun wounds.

【Key words】 Wounds, gunshot ； Surgeryoperation ； Fracture fixation

霰彈槍擊傷為低速高能量火器傷，距離越近損傷越重。近距離霰彈槍擊傷常造成嚴(yán)重股骨開放性、粉碎性骨折，伴廣泛軟組織及神經(jīng)血管損傷，嚴(yán)重破壞肢體功能，致殘率高，治療棘手。茂名市人民醫(yī)院于1998-2008年收治近距離霰彈槍擊傷致股骨開放性骨折24例，初期清創(chuàng)后行單邊外固定支架固定骨折，II期改為植骨、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組傷員24例，均為男性患者，年齡18 ~ 49歲，平均（24.8±12.8）歲。受傷部位主要為大腿，所有患者均伴有股骨開放性骨折，合并粉碎性骨折18例，合并重要血管、神經(jīng)損傷12例，腹部外傷2例，創(chuàng)傷失血性休克14例，貫通傷14處，盲管傷48處，受傷到手術(shù)間隔時間3 ~ 48 h（平均12 h），其中6例就診時傷口已感染，7例傷口污染嚴(yán)重。部位在股骨上1/39例，中及中上1/38例，下及中下1/37例。按照我國章亞東等^[1]改良分型標(biāo)準(zhǔn)，II型4例；III型20例。

1.2 治療方法 ①首先局部傷口止血、處理出血性休克，早期聯(lián)合應(yīng)用有效廣譜抗生素。②根據(jù)傷口的病情初期采用徹底清創(chuàng)、切開引流及反復(fù)換藥處理。清創(chuàng)時盡可能清除污染物、壞死組織、彈托有機(jī)物等，每隔48 h重復(fù)清除壞死組織，確保死腔引流通暢，直至創(chuàng)面閉合。創(chuàng)面閉合方法可根據(jù)情況采用直接縫合（13例）、游離植皮（8例）和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（3例）。重要血管神經(jīng)及骨折外露者，行初期閉合創(chuàng)面，另辟通道引流、減壓；傷口污染及感染嚴(yán)重者II期閉合創(chuàng)面（傷后15 d）；其他傷口行延遲閉合創(chuàng)面（傷后5 d）。③初期徹底清創(chuàng)及切開引流后行單邊外固定支架固定骨折，II期改為植骨、內(nèi)固定固定骨折。內(nèi)固定方法采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法，其中3例股骨中段和股骨髁上骨折行髁間窩逆行不擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；另21 例行順行不擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘固定，根據(jù)骨折部位和穩(wěn)定性決定遠(yuǎn)端和近端的鎖釘即決定動力或靜力固定，碎骨塊可用0.8 mm鋼絲捆扎。用松質(zhì)骨條于骨折周圍植骨；對骨缺損嚴(yán)重的病例，采用帶血管蒂髂骨瓣、骨膜轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損或采用松質(zhì)骨植骨血管束植入的方法進(jìn)行治療。④吻合移植血管10例，吻合移植神經(jīng)4例。

2 結(jié)果

24例全部獲得隨訪，隨訪時間6個月~2年（平均9.8個月）。傷口愈合時間16~72 d，平均為23.6 d。骨折愈合時間14 ~ 41周，平均為21周，其中6例靜力型交鎖髓內(nèi)釘固定取得骨連接后行動力型交鎖髓內(nèi)釘固定，1例動力型交鎖髓內(nèi)釘固定患者出現(xiàn)骨不連接，經(jīng)骨移植后骨折愈合。3例出現(xiàn)了傷口深部感染，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)、引流、換藥及聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素后治愈。3例出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷，2條坐骨神經(jīng)，1條腓神經(jīng)，均為原發(fā)傷所致，經(jīng)后期吻合移植神經(jīng)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 創(chuàng)面處理 由霰彈槍擊傷所致股骨開放性骨折是一種獨(dú)特的骨折，常伴軟組織廣泛損傷，血供損害嚴(yán)重，且盲管傷多，傷道內(nèi)異物存留，易出現(xiàn)傷口不愈合、感染、骨折不愈合及筋膜間室綜合征等。及時和正確的創(chuàng)面處理非常關(guān)鍵。初期清創(chuàng)中對于壞死組織、彈托及其他異物應(yīng)力爭清除，有作者認(rèn)為彈丸存留的多寡與感染發(fā)生率并無直接關(guān)系^[2]，勉強(qiáng)取出可能造成醫(yī)源性損傷。霰彈槍傷為火器傷，通常污染較重，因此清創(chuàng)后引流應(yīng)當(dāng)作常規(guī)處理，且每隔48 h應(yīng)重復(fù)檢查傷道，確保引流的通暢?！爸貜?fù)傷道處理”應(yīng)作為霰彈槍傷的治療常規(guī)^[1]。傷口閉合時機(jī)上，本組患者處理遵循了章亞東^[4]等人的觀點(diǎn)，對于重要血管、神經(jīng)及骨折明顯外露時，如污染及感染不重，應(yīng)在徹底清創(chuàng)及引流的基礎(chǔ)上盡早閉合創(chuàng)面，創(chuàng)面暴露過久易損傷重要組織。如污染及感染嚴(yán)重，過早閉合創(chuàng)面可出現(xiàn)感染惡化、組織壞死加重等不良后果。本組患者5例重要組織廣泛外露，且感染不明顯，行初期閉合創(chuàng)面，傷口愈合良好；而4例傷口污染及感染嚴(yán)重，于局部徹底清創(chuàng)、引流及全身抗感染后行II期閉合創(chuàng)面，其余患者均行延遲閉合創(chuàng)面，均取得滿意效果。

3.2 重要血管及神經(jīng)的處理 血管傷的處理是緊急搶救的關(guān)鍵措施之一，也是確保患肢后期組織修復(fù)及骨折愈合的重要前提。霰彈槍傷所致血管傷常累及范圍廣泛，多處損傷，且周圍軟組織損傷嚴(yán)重，血管床明顯破壞。血管損傷的早期診斷是血管損傷治療的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)通常難度極大，血管造影是最為確切的診斷方法。本組9例行血管造影檢查，確診為動脈損傷。據(jù)霰彈傷的特點(diǎn)，血管損傷明顯時，吻合或移植血管不應(yīng)直接縫合，而應(yīng)切除損傷段，約1~2 cm，然后行端端吻合，并用正常組織覆蓋。血管處理后高度注意血管栓塞的可能，必要時可再行血管造影。術(shù)中發(fā)現(xiàn)重要周圍神經(jīng)受損，予以初期神經(jīng)吻合或神經(jīng)移植，但不常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)探查手術(shù)?？捎^察2~3個月左右再根據(jù)病情進(jìn)行神經(jīng)松解、吻合或移植手術(shù)，因?yàn)槎鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為早期神經(jīng)修復(fù)效果不佳。

3.3 骨折處理 對于開放性骨折來說，骨折固定具有維持骨折復(fù)位、保障骨折愈合、促進(jìn)功能恢復(fù)的目的，同時亦具有消除骨折端對皮膚和軟組織的威脅，減少污染擴(kuò)散，便于重要軟組織如神經(jīng)、肌腱修復(fù)以及傷口閉合的特殊意義。因此，骨折固定應(yīng)以簡單、迅速、有效為原則，盡量減少或避免再損傷。本組患者中，骨折固定問題上，早期采用了單邊外固定支架固定骨折，二期改為交鎖髓內(nèi)釘固定，取得良好效果。

霰彈槍傷骨折的早期內(nèi)固定畢竟增加了創(chuàng)面內(nèi)異物，故許多學(xué)者提出在火器傷中應(yīng)采用外固定器技術(shù)。其固定針遠(yuǎn)離骨折斷端，不增加傷道內(nèi)異物，不損害骨折部殘存的血供系統(tǒng)。但霰彈槍傷骨折通常伴有明顯粉碎性骨折，單純外固定器治療骨折復(fù)位較困難。應(yīng)用外固定器治療股骨骨折尚可致較多并發(fā)癥如針道感染、骨畸形愈合、骨不連接、骨折延遲連接、關(guān)節(jié)僵硬^[5，6]。本組患者初期行單邊外固定支架固定骨折，簡單可行，固定時間短，針道感染機(jī)會低，II期改為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，減少了骨不連接可能，且患肢后期功能鍛煉不受影響，減少了關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。

鋼板內(nèi)固定常需要廣泛剝離軟組織，不利于骨折的愈合和感染的有效控制^[7]。交鎖髓內(nèi)釘與鋼板骨接合術(shù)相比，具有更好的生物學(xué)及生物力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)^[8]。交鎖髓內(nèi)釘是在普通髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上迅速發(fā)展的骨折內(nèi)固定，保持了普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，同時克服了普通髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)。其用于股骨和脛骨骨折的軸位內(nèi)固定，符合生物力學(xué)原理^{[9，10]}。同時其為髓內(nèi)固定，不占據(jù)軟組織的空間，不增加骨筋膜間隙的壓力，有利于血液回流和改善血液循環(huán)^[3]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定有擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓、動力型和靜力型之分。不擴(kuò)髓內(nèi)固定對骨內(nèi)膜的血供破壞較小，術(shù)后能迅速血管化，同時能避免手術(shù)時將細(xì)菌帶入髓腔深部而增加植入物相關(guān)感染的發(fā)生。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端和近端均用鎖釘固定，使之不能在髓腔內(nèi)滑動稱為靜力型固定，可有效控制骨折的短縮、成角和旋轉(zhuǎn)，保證術(shù)后早期的穩(wěn)定性，利于組織損傷修復(fù)和降低感染風(fēng)險；而動力型固定指在髓內(nèi)釘一端穿釘固定，其可在髓腔內(nèi)滑動，允許骨折端的加壓，有利于骨折的愈合。

霰彈槍傷致開放性骨折容易發(fā)生感染。盡管采用不擴(kuò)髓內(nèi)固定，本組3例仍出現(xiàn)深部感染，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)、引流、換藥及聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素后治愈。故對于霰彈槍傷致開放性骨折，一定得強(qiáng)調(diào)初期徹底清創(chuàng)及傷口引流，否則后期內(nèi)固定后仍可出現(xiàn)嚴(yán)重感染，導(dǎo)致治療失敗。總之，霰彈槍傷致開放性股骨骨折的治療，傷口的正確處理及重要血管的處理是后期骨折愈合的重要前提，初期單邊外固定器固定骨折，II期改為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)減少了感染的機(jī)會，為患者提供了早期活動的可能，組織損傷小，利于骨折早期愈合。

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