劉春燕　張　洪　彭忠瓊

[摘要]目的 探討米非司酮配伍米索前列醇用于終止10-16周瘢痕子宮妊娠的臨床效果。方法 選擇10-16周瘢痕子宮妊娠孕婦51例,使用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn),觀察引產(chǎn)效果及安全性。結(jié)果 49例成功流產(chǎn)。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇用于終止10-16周瘢痕子宮妊娠,安全有效、簡便易行、成功率高、時間短、無子宮破裂及軟產(chǎn)道損傷發(fā)生。但不全流產(chǎn)發(fā)生率較高,建議常規(guī)復(fù)查B超、及時清宮。

[關(guān)鍵詞]米非司酮;米索前列醇;瘢痕子宮;中期妊娠;引產(chǎn)

[中圖分類號]R984 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-119-02

近年來,剖宮產(chǎn)率逐年上升,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮意外妊娠引產(chǎn)風(fēng)險較大,尤其是中期妊娠引產(chǎn),故選擇安全有效的引產(chǎn)方法是臨床醫(yī)生必須面對的問題[1]。以往對瘢痕子宮10-16周妊娠的一般使用鉗刮術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷大,感染、軟產(chǎn)道損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高。我院2005年1月-2008年12月采用口服米非司酮配伍陰道后穹窿放置米索前列醇用于51例孕10-16周瘢痕子宮妊娠引產(chǎn),取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月-2008年12月收治自愿要求終止妊娠且瘢痕子宮妊娠者的孕婦51例入院治療,年齡18-39歲,妊娠10-16周,距前次剖宮產(chǎn)5年以內(nèi)。無心肝腎等內(nèi)科合并癥及內(nèi)分泌疾患,無米非司酮及前列腺素類藥物禁忌者。引產(chǎn)前血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常,B超示原子宮切口愈合良好。

1.2 用藥方法

米非司酮由湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),規(guī)格:25mg/片;米索前列醇由北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:0.2mg/片。所有受試者于第1、2天早晨8:30空腹口服米非司酮150mg,第3天8:30早晨常規(guī)消毒外陰、陰道后,于陰道后穹窿放置400μg,用藥后平臥30min。根據(jù)宮縮情況每間隔4h重復(fù)給予米索前列醇200μg直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮為止。米索前列醇用藥總量不超過1800μg。由護(hù)理人員監(jiān)護(hù)及記錄。如服藥半小時內(nèi)嘔吐,應(yīng)重新加服同等劑量藥物。胎兒排除3日后常規(guī)B超檢查。

1.3 觀察項目

用藥后詳細(xì)記錄不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮疹等,記錄有無軟產(chǎn)道損傷及子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生、引產(chǎn)成功否、胎兒胎盤排出時間、產(chǎn)后陰道出血量及陰道流血持續(xù)時間、清宮否。

1.4 效果評定標(biāo)準(zhǔn)

胎兒和胎盤排出者為引產(chǎn)成功,最后一次用米索前列醇后24h內(nèi)胎兒未排出者為引產(chǎn)失敗。胎兒或胎盤未娩出但陰道流血超過200ml應(yīng)改行鉗夾術(shù),視為引產(chǎn)失敗。胎兒完整排出者為完全流產(chǎn),B超檢查有胎盤或胎膜殘留者為不完全流產(chǎn),需行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 成功率及平均排出時間

51例中流產(chǎn)成功49例,成功率為96%。其中完全流產(chǎn)29例 (57%),不全流產(chǎn)20例(39%)。引產(chǎn)失敗2例系胎兒未娩出但陰道流血超過200ml,另1例系胎盤未娩出但陰道流血超過200ml故改行鉗夾術(shù)。從有效宮縮或陰道出血開始到流產(chǎn)結(jié)束3.1-18.3(7.9±6.8)h,24小時陰道出血80-258(114±58.7)ml,完全流產(chǎn)后出血時間(7.2±3.0)d,清宮或鉗刮術(shù)后出血時間(6.7±2.2)d,二者比較無顯著性差異。

2.2 不良反應(yīng)

服用米非司酮出現(xiàn)惡心、嘔吐2例,輕微腹脹痛及少量陰道出血3例,均能耐受,無需處理。陰道后穹窿上米索前列醇未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 并發(fā)癥

無一例軟產(chǎn)道損傷、無子宮破裂發(fā)生。

3 討論 瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險大,尤其是10-16孕周妊娠引產(chǎn),應(yīng)用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射很難準(zhǔn)確注藥,而且利凡諾引產(chǎn)引起的宮縮不是自發(fā)性宮縮,10-16 周妊娠的宮頸管不成熟,宮頸管擴(kuò)張時間延長,強(qiáng)烈宮縮可使宮縮乏力,胎盤胎膜殘留,子宮出血增多或造成宮頸撕裂。故以往一般采用擴(kuò)宮鉗刮術(shù),但此期胎兒骨骼逐漸形成,術(shù)中可能出現(xiàn)宮頸裂傷、出血多、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥、技術(shù)要求高,一直是臨床上比較棘手的問題。

研究發(fā)現(xiàn)米非司酮是一種人工合成的作用于受體水平的孕酮拮抗劑[2],口服吸收迅速,生物利用率40%,半衰期19h[3],血藥濃度穩(wěn)定。其靶器官是子宮內(nèi)膜(或蛻膜)及毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞,它可取代體內(nèi)孕酮,抑制孕酮活性,蛻膜變性引起內(nèi)源性前列腺素釋放,誘發(fā)宮縮[4]。另外,米非司酮能對抗孕酮對宮頸膠原分解的抑制作用,引起宮頸的膠原纖維降解而發(fā)生溶解,使宮頸軟化擴(kuò)張[5],同時使內(nèi)源性前列腺素合成增加,導(dǎo)致蛻膜絨毛膜分離,胎盤與胎膜易于完全剝離,降低清宮率[6]。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物,使宮頸纖維膠原降解,改善宮頸條件,同時可引起子宮平滑肌收縮,故有誘發(fā)宮縮和軟化宮頸的雙重作用,使產(chǎn)程中宮縮與宮頸擴(kuò)張同時進(jìn)行,促使妊娠物排出。兩藥合用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)具有協(xié)同作用,縮短了應(yīng)用米索前列醇后宮縮出現(xiàn)時間,提高了瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性和有效性。

10-16周瘢痕子宮妊娠行米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn),避免了因鉗刮術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)等引產(chǎn)方法所造成的并發(fā)癥。即使用藥失敗,因用藥后胎盤胎膜易與瘢痕宮壁剝離,宮頸軟化擴(kuò)張,再行鉗夾或清宮術(shù)也不再需擴(kuò)張宮口,減輕患者痛苦,避免了因鉗夾而導(dǎo)致子宮破裂、穿孔、宮頸損傷,也避免反復(fù)吸引、反復(fù)進(jìn)入宮腔操作導(dǎo)致感染的可能,是一種更安全有效、 損傷小的引產(chǎn)方法。

研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)后清宮比例較高。流產(chǎn)后3天B超檢查一般都有少量的胎膜殘留,且與孕周大小成正相關(guān)。筆者臨床發(fā)現(xiàn)一般通過藥物完全清除的可能性不大,導(dǎo)致陰道流血時間延長,增加感染的幾率?？赡苁亲訉m下段瘢痕阻礙妊娠物排出,影響子宮收縮所致。也有研究報道瘢痕子宮再妊娠,胎盤易附著于原瘢痕部位,導(dǎo)致胎盤胎膜粘連,引產(chǎn)時不易自然排出。故建議如B超提示有殘留,建議及早行清宮術(shù)。此時清宮,子宮大小適宜,宮口松弛,安全性高。 米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮10-16周妊娠,具有簡單易行、成功率高、安全有效、陰道出血少、患者痛苦小、機(jī)體損傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用[7]。但應(yīng)嚴(yán)格掌握米非司酮和米索前列醇的適應(yīng)證及禁忌證,引產(chǎn)過程中需嚴(yán)密觀察,防止并發(fā)癥的發(fā)生。因胎盤胎膜殘留發(fā)生率較高,建議常規(guī)B超,必要時及時清宮,以減少陰道出血及宮內(nèi)感染。

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(收稿日期2009-06-27)