許環(huán)航

[摘要] 目的 通過研究舒芬太尼與瑞芬太尼在全麻中的作用,比較兩者的效果優(yōu)劣,為臨床合理用藥提供有力支持。方法 50例擬實行全麻的手術(shù)患者,隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)25例和瑞芬太尼組(R組)25例。分別接受舒芬太尼0.35ug/kg和瑞芬太尼1ug/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖、維庫溴銨、異丙酚誘導(dǎo)。記錄麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、達(dá)拔管指征時(T2)、拔管時(T3)、拔管后5分鐘(T4)、拔管后10分鐘(T5)六個時點的血壓、心率;圍拔管期副反應(yīng)發(fā)生率;于拔管后30分鐘以Ralnsay清醒評分法評定鎮(zhèn)靜程度;術(shù)后24小時隨訪是否有鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶。結(jié)果 與麻醉前相比,R組和S組患者于達(dá)拔管指征時(T2)和拔管時(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)均有所升高(P<0.05,P<0.01),且R組上升的幅度較大;與R組相比,S組患者于拔管后5分鐘(T4)、拔管后10分鐘(T5)的心率(HR)均明顯降低(P<0.05,0.01)。與R組相比,S組患者躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。兩組患者在嗜睡、呼吸抑制等副反應(yīng)上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與R組相比,S組Ramsay評分為l級的病例數(shù)明顯減少(P<0.05),評分為3級的病例數(shù)雖有所增加,但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 舒芬太尼與瑞芬太尼相比,能夠為圍拔管期提供更為平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境,減少蘇醒期疼痛、躁動的發(fā)生,但仍要警惕呼吸抑制的發(fā)生;舒芬太尼與瑞芬太尼相比,不延長術(shù)后蘇醒拔管時間,無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼;瑞芬太尼;全麻

[中圖分類號] R181.8+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-162-02

舒芬太尼和瑞芬太尼均為新型阿片類藥物,近年來都得到廣泛應(yīng)用。尤其是瑞芬太尼,它是臨床上第一個超短效阿片類藥,為臨床麻醉帶來廣闊的應(yīng)用前景,瑞芬太尼麻醉也出現(xiàn)一些問題,主要是停藥后快速出現(xiàn)的疼痛。舒芬太尼是目前作用于人體最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。本研究旨在比較舒芬太尼與瑞芬太尼用于全麻過程中,觀察術(shù)中血流動力學(xué)改變、麻醉蘇醒等情況,為臨床合理用藥提供佐證。

1臨床資料

1.1一般資料

共選50例,隨機(jī)分為兩組,舒芬太尼組(S組)25例,瑞芬太尼組(R組)25例,年齡18～60歲,ASAⅠ～Ⅱ級。無精神、神經(jīng)疾病,無嚴(yán)重肝、腎功能障礙,無心腦血管疾病,且未長期服用阿片類藥物或苯二氮卓類藥物史。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注鹽酸戊乙奎醚1mg,入室后建立靜脈通道,并限量補(bǔ)液13ml/kg/h(晶膠各半),兩組分別以瑞芬太尼1ug/kg和舒芬太尼0.35ug/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,維庫溴銨0.lmg/kg,丙泊酚1.5mg/kg誘導(dǎo)。麻醉維持兩組均采用TCI泵效應(yīng)室模式:S組于誘導(dǎo)后以舒芬太尼0.4-0.6ng/ml復(fù)合丙泊酚2-3ug/ml維持麻醉;R組以瑞芬太尼2-6ng/ml復(fù)合丙泊酚2-3ug/ml維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30分鐘,S組停用舒芬太尼,術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。根據(jù)CSI進(jìn)行調(diào)整泵入的速度,維持CSI在40~60之間。兩組均按需要間斷靜注維庫溴銨。

1.3 監(jiān)測項目

記錄麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、達(dá)拔管指征時(T2)、拔管時(T3)、拔管后5分鐘(T4)、拔管后10分鐘(T5)六個時點的血壓,心率;圍拔管期副反應(yīng)發(fā)生率;于拔管后30分鐘以Ramsay清醒評分法評定鎮(zhèn)靜程度;術(shù)后24小時隨訪是否有鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

各項指標(biāo)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,所有資料采用SPSS 14.0軟件處理,計量資料用方差分析和配對t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,疼痛評分采用Ridit分析,當(dāng)P<0.05時,表示統(tǒng)計學(xué)有差異顯著。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍拔管期血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與麻醉前相比,R組和S組患者于達(dá)拔管指征時(T2)和拔管時(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)均有所升高(P<0.05,P<0.01),且R組上升的幅度較大;與R組相比,S組患者于拔管后5分鐘(T4)、拔管后10分鐘(T5)的心率(HR)均明顯降低(P<0.05,0.01),提示與瑞芬太尼相比,舒芬太尼能為圍拔管期提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境。具體見表1,表中T0表示麻醉前,T1表示手術(shù)完畢,T2表示達(dá)拔管指征時,T3表示拔管時,T4表示拔管后5分鐘,T5表示拔管后10分鐘。與麻醉前相比,*P<0.05,**P<0.01;與R組相比,#P<0.05,##P<0.01。

2.3兩組患者拔管后30分鐘Ramsay清醒評分比較

Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)見表3。與R組相比,S組Ramsay評分為l級的病例數(shù)明顯減少(P<0.05),評分為3級的病例數(shù)雖有所增加,但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示S組患者在術(shù)后鎮(zhèn)靜程度上明顯優(yōu)于R組。具體見表4,與R組相比,*P<0.05。

2.4藥物不良反應(yīng)及術(shù)后隨訪

兩組均未出現(xiàn)血壓過低、肌僵、惡心嘔吐、瘙癢、焦慮、頭痛等其他不良反應(yīng)。術(shù)后24小時隨訪,兩組患者均無術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶。

3討論

舒芬太尼和瑞芬太尼均為阿片類激動劑,均具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,但又各有特點。該兩種藥物的代謝途徑過程完全不同,舒芬太尼主要通過肝、腎代謝,而瑞芬太尼是通過血漿和組織中的非特異酯酶代謝降解,故同時應(yīng)用該兩種藥物代謝、消除均互不影響;舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大,對循環(huán)影響小,作用時間相對較長,對呼吸抑制明顯[1]。瑞芬太尼由于其清除快、持續(xù)輸注半衰期不變和長時間輸注無蓄積、不影響術(shù)后蘇醒的特點[2]。

研究顯示,與麻醉前相比,R組和S組患者于達(dá)拔管指征時(T2)和拔管時(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)均有所升高(P<0.05,P<0.01),且R組上升的幅度較大;與S組相比,R組患者于拔管后5分鐘(T4)、拔管后10分鐘(T5)、的心率(HR)均明顯增高(P<0.05,0.01),這些可能與患者術(shù)后傷口疼痛有關(guān),提示應(yīng)用舒芬太尼可降低術(shù)后傷口疼痛程度,從而緩和血流動力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動。可見與瑞芬太尼相比,舒芬太尼能為圍拔管期提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境。

隨著醫(yī)療的發(fā)展,對術(shù)后早期蘇醒的要求不斷提高。文獻(xiàn)曾報道應(yīng)用舒芬太尼術(shù)后蘇醒快,呼吸恢復(fù)好,而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果仍保留[3]。舒芬太尼對μ1受體(鎮(zhèn)痛)較μ2受體(呼吸抑制)有更高的選擇性[4]。鎮(zhèn)痛時間要長于呼吸抑制時間[5]。本實驗的結(jié)果符合上述報道結(jié)果。

本研究中R組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯然也高于S組,這是由于舒芬太尼激動μ嗎啡受體,從而降低寒戰(zhàn)的閾值(即觸發(fā)寒戰(zhàn)的深部溫度)[6],進(jìn)而降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。有學(xué)者提出術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生與疼痛有關(guān),舒芬太尼強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用與其降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率有密切關(guān)系。

舒芬太尼因其血漿半衰期長,故在手術(shù)結(jié)束后更長一段時間內(nèi)的血漿濃度仍在鎮(zhèn)痛濃度范圍,這有利于減少因疼痛引起的躁動和寒戰(zhàn)。本研究證實了在減少圍拔管期副反應(yīng)方面,舒芬太尼優(yōu)于瑞芬太尼。在本研究中,S組和R組分別有兩例發(fā)生了呼吸抑制,因此,應(yīng)當(dāng)警惕術(shù)后延遲性呼吸抑制的發(fā)生。

綜上所述,與瑞芬太尼相比,舒芬太尼能夠為圍拔管期提供更為平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境,減少蘇醒期疼痛、躁動的發(fā)生,且不延長術(shù)后蘇醒拔管時間,無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生,但仍要警惕呼吸抑制的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉錕鵬,廖旭.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].藥物臨床研究與應(yīng)用,2005,7:454-457.

[2] Reves J G.Educatoinal considerations for the clinical introduction and use of remifentanil.Anesth Analg,1999,89:4-6.

[3] 王少婕,張炳熙.舒芬太尼與瑞芬太尼用于兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,2(10,2).

[4] Bailey PL Sufentanilshorter lasting respiratory depression and longer last in analgesia than equipotent dose soffentanyl In human volunteers[J].Anesthesiology,1986,65A493.

[5]王俊科.臨床麻醉學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2006:41-44

[6]季文靜,王春曉,林派沖等.蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡對剖宮產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003(1):20-21.

(收稿日期2009-11-11)