郭家仁 李 革 王肇東

[摘要]目的 探討16例醫(yī)源性橈神經(jīng)的原因及治療,防治方法。方法 收治16例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷,手術(shù)治療13例, 非手術(shù)治療3例。手術(shù)行端端鞘膜法縫合9例,束膜法縫合2,神經(jīng)移植1例,腱移位1例。結(jié)果 優(yōu)者13例, 良者2例,可者1例。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)橈神經(jīng)和肱骨干及橈骨頭解剖關(guān)系密切程度認(rèn)識(shí),加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心,醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是完全可以避免的。合理判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì),嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是必不可少治療原則。

[關(guān)鍵詞] 橈神經(jīng);解剖;手術(shù);醫(yī)源性損傷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R425.8+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-073-02

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是上肢骨折及手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。2001年以來(lái)我們共收治醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷16例,占同期收治橈神經(jīng)損傷的21.1%,為探討治療和防治,現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 16例中,男性12例,女性4例。左側(cè)7例,右側(cè)9例。年齡13-56歲,平均36歲。

1.2 損傷原因 見(jiàn)表1

2治療方法

16例中,保守治療3例,功能位石膏固定,內(nèi)府 維生素B1,維生素B12,彌可保等藥物治療。手術(shù)行端端鞘膜法縫合9例。束膜法縫合2,神經(jīng)移植1例,腱移位1例。手術(shù)治療時(shí)間最長(zhǎng)6個(gè)月最短16天,平均38天。

3治療結(jié)果

隨訪12例,失訪3例,1例隨訪中。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)8年,最短5個(gè)月,按朱家愷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[1]:優(yōu)者13例,良者2例,可者1例。

4討論

4.1橈神經(jīng)解剖

橈神經(jīng)在腋窩位于腋動(dòng)脈后方,在肩胛下肌、大圓肌、背闊肌的前方,在上臂位于肱骨內(nèi)側(cè)、肱動(dòng)脈的后方、肱三頭肌的前面,橈神經(jīng)和肱深動(dòng)脈一同通過(guò)肱三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間,在肱三頭肌外側(cè)頭的覆蓋下到達(dá)肱骨后方的橈神經(jīng)螺旋溝。并伴著肱深動(dòng)脈一同向外下行走。在上臂下1/3橈神經(jīng)穿過(guò)外側(cè)肌間隔到肱骨外上髁前面,橈神經(jīng)在肱骨外上髁處位于肱橈肌與肱肌之間深部,并發(fā)出肌支支配肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌。向下走入前臂分深淺二支穿旋后肌深、淺兩層之間,越過(guò)橈骨頸下行。橈神經(jīng)溝是最重要的解剖結(jié)構(gòu)。大部分損傷均位于此。

4.2致傷原因分析:本組16例手術(shù)切割損傷10例,取上臂鋼板損傷較多。因?yàn)樾g(shù)后粘連解剖不清、剝離不當(dāng)致傷。手術(shù)刀或剪刀、骨折片切割損傷亦突出。而電鉆頭絞斷往往嚴(yán)重,本組3例絞斷傷1例行腓腸神經(jīng)移植電纜式吻合,1例行腱移位重建伸指伸腕功能。止血帶通常因時(shí)間掌握不好超時(shí)致傷但預(yù)后效果較好,本組2例均保守治療效果良好。

4.3治療方法

4.3.1治療方向:周?chē)窠?jīng)損傷按seddon分類(lèi)為:神經(jīng)失用、軸索中斷、神經(jīng)斷裂。對(duì)于止血帶及過(guò)度顯露神經(jīng)等均可造成損傷可以保守治愈。對(duì)于鈍器或牽拉等致傷損傷由于外膜連續(xù)性存在,軸索再生就有方向,大多數(shù)保守治療可愈,但神經(jīng)松解可加速恢復(fù),縮短愈合時(shí)間效果好。

4.3.2手術(shù)方法:顯微外科手術(shù)是目前公認(rèn)的治療方法[2]。術(shù)中準(zhǔn)確對(duì)接是保證獲得良好療效的前提,手術(shù)探查中,對(duì)神經(jīng)斷裂損傷,我們采用神經(jīng)外膜縫合術(shù);對(duì)神經(jīng)挫傷瘢痕粘連,采用神經(jīng)外膜松解術(shù)。術(shù)后制動(dòng)2-3周,被動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)僵硬。應(yīng)用抗生素5-7天,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物彌可保,或維生素B1、維生素B12常規(guī)用藥。同時(shí)行高壓氧艙治療2個(gè)療程。

4.3.3保守治療方法:功能位石膏固定3-4周,被動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物常規(guī)應(yīng)用。高壓氧艙治療2個(gè)療程。

4.4療效分析

感覺(jué)功能恢復(fù):橈神經(jīng)淺支支配區(qū)既前臂橈背側(cè)、虎口區(qū)由最初感覺(jué)異常、麻木或?qū)p觸覺(jué)刺激過(guò)敏,隨時(shí)間推移Tinel氏征前移、感覺(jué)過(guò)敏逐漸消失。1-2年內(nèi)病癥顯著改善。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù):2-3個(gè)月出現(xiàn)神腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù),此后1-2個(gè)月伸指總肌功能恢復(fù),拇長(zhǎng)伸肌恢復(fù)較晚。肌力有0-5級(jí)呈漸次增加。肌肉由萎縮狀態(tài)逐步改善。

4.5防范措施

加強(qiáng)術(shù)者對(duì)橈神經(jīng)的解剖認(rèn)識(shí)同時(shí)還要有辨認(rèn)橈神經(jīng)和伴行血管的能力[3],止血時(shí)不要盲目進(jìn)行。游離神經(jīng)不要超過(guò)10cm。加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心手術(shù)時(shí)切忌粗暴,急躁,要耐心認(rèn)真分離時(shí)要小心、謹(jǐn)慎、輕柔。牽拉神經(jīng)時(shí)不要用力太大。周?chē)窠?jīng)治療及預(yù)后與醫(yī)生水平密切相關(guān)[4],微創(chuàng)手術(shù)是防范手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療事故的有效舉措、也是提高療效的有力保障。我們提倡的微創(chuàng)理念、微創(chuàng)技術(shù),希望能夠在外科領(lǐng)域得到大量推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 朱家愷,勞鎮(zhèn)國(guó),于國(guó)中,等.115例上肢神經(jīng)修復(fù)方法的分析(附53例隨訪)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1986:66:453

[2] 李桂石,李黎明,林國(guó)棟,等.急診顯微修復(fù)周?chē)窠?jīng)離斷傷的近期療效[J].實(shí)用手外科雜志,2009.23(3)152-153

[3] 北京積水潭醫(yī)院主編.手外科學(xué)[M].第一版。北京:人民衛(wèi)生出版社,1978.272-275.

[4] 李桂石,李黎明,林國(guó)棟,等.急診顯微修復(fù)周?chē)窠?jīng)離斷傷的近期療效[J].實(shí)用手外科雜志,2009.23(3)152-153.

(收稿日期2009-11-19)