黃穎川 何昌孝

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(TUVP)治療高危前列腺增生癥(BPH)的臨床效果和安全性。方法 回顧性分析我院 2006年6月-2009 年3月采用 T UVP治療114例高危BPH患者臨床資料。結(jié)果 手術時間30-130min,平均54min,4例出現(xiàn)尿道前列腺電切綜合征的早期癥狀,均予以及時糾正,全部患者均安全渡過圍手術期。隨訪3-10個月,113例排尿功能恢復良好,與術前比較國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均下降21.4分;生活質(zhì)量評分(QOL)平均下降4.3分,剩余尿量平均下降72.5ml。1例發(fā)生壓力性尿失禁,經(jīng)保守治療后治愈。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術具有安全性高、出血少,手術時間短,并發(fā)癥少,療效確切的優(yōu)點,對于高危BPH患者行 TUVP術是一種有效而安全的治療方法。

[關鍵詞] 前列腺增生;高危病人;經(jīng)尿道前列腺汽化電切術

[中圖分類號] R697+.32[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-017-03

2006年6月-2009年3月,我院應用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術 (Transurethral vaporization electro-prostatectomy-hyperplasia,TUVP)治療前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia,BPH)若干例,其中高危、高齡BPH114例,術前認真評估患者實際病情和手術危險性,并注重圍手術期治療,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組 114 例,年齡 63-83 歲,平均 75 歲,其根據(jù)國際前列腺癥狀評分表(IPSS)評分在 30-35 分,反復出現(xiàn)尿潴留34 例,合并腎功能損害10例,膀胱結(jié)石12例,血尿34例,殘余尿≥50 ml75 例,同時患有高血壓病 53 例,糖尿病48 例,冠心病 20 例,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病 35 例,既往有腦血管意外5例。合并上述兩種疾病的21例,3種疾病的6例。均行國際前列腺癥狀評分(IPSS)測定,剩余尿量(RUV)、生活質(zhì)量評分(QOL)測定,根據(jù)B超測定值計算前列腺質(zhì)量[1]=R1(cm)×R2(cm)×R3(cm)×0.52×1.05,為26-186g。<30g為Ⅰ度2例;30-50g為Ⅱ度26例;>50g為Ⅲ度16例。術前IPSS平均32.6分;QOL平均5.8分,RUV平均為88.6ml。

1.2術前準備

除了手術前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血四項、PSA、心電圖、胸片等檢查外,根據(jù)病人病情選做心臟彩超、心臟負荷試驗、心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測、肺功能測定、血氣分析,術前患者常規(guī)口服非那雄胺,注射維生素 K1。

1.3手術方法

本組患者均采用低位硬膜外麻醉,取截石位,不行膀胱造瘺術,如尿道口狹窄先行擴張或切開;電切鏡置入成功后,先觀察膀胱,輸尿管開口,膀胱頸后尿道,了解前列腺大小,確定精阜標志,5%甘露醇注射液作為連續(xù)洗液,用環(huán)狀汽化電極,電切功率 240-280 W,電凝功率 60-80W,從膀胱頸 6點處電割中葉,再分別向兩側(cè)汽化切割直至顯露前列腺外包膜,切割不超過前列腺尖部,以免損傷尿道外擴約肌,如膀胱頸后唇高,在 5點、7點切開纖維環(huán),使后唇位置正常,徹底止血,術畢用 Ellik沖凈膀胱內(nèi)積血和前列腺碎塊。術中吊桶高度不超過60cm,沖洗出口接負壓吸引,減少膀胱張力。手術時間超過40 min時,常規(guī)靜脈推注速尿 10-20mg以防水中毒,術后置三腔氣囊導尿管,接生理鹽水持續(xù)點滴沖洗膀胱,1-2d后患者尿色變清停止沖洗,下床活動,術后5-7 d拔除尿管,排尿通暢。

1.4統(tǒng)計方法采用t檢驗,應用SPSS10.0軟件統(tǒng)計處理。

2結(jié)果

手術時間30-130min,平均54min,4例出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)的早期癥狀,均予以及時糾正,全部患者均安全度過圍手術期,無死亡病例。隨訪3-10個月,3例因術前留置導尿管4d-3個月,出現(xiàn)尿路感染;3例術后 24 h出血;1例發(fā)生壓力性尿失禁,經(jīng)保守治療后治愈。本組114例排尿功能恢復良好,由術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)由術前平均32.6分下降至術后11.2分,QOL由術前平均5.8分下降至術后1.5分,術前平均剩余尿量88.6ml下降至16.1ml。統(tǒng)計學處理,IPSS、QOL、RUV術前術后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3討論

良性前列腺增生是老年男性常見疾病,前列腺隨著年齡的增長其體積逐漸增大,而移行區(qū)擴大的程度較前列腺總體積更明顯[1],5α還原酶抑制劑以及α受體阻滯劑的出現(xiàn),能夠改善患者的LU TS癥狀,延緩了尿潴留等泌尿系終末危險事件的發(fā)生,使患者采取手術時間推后,對于老年人來說,隨著年齡的增長,身體各器官處于衰退狀態(tài),而飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境因素影響,使得心腦血管病的發(fā)病率也日益增多。對于前列腺增生伴隨心腦血管疾病患者來說,麻醉和手術的耐受性差,一旦發(fā)生較大血流動力學變化,機體便不能有效的代償,增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。所以只有對危險性充分估計,及時在圍手術期采取措施,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術的安全性及成功率[2]。

對于前列腺增生的治療目前有開放性手術、經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(TUVP)、經(jīng)尿道前列腺行等離子體電切術(TUPKVP)以及經(jīng)尿道前列腺激光治療等。TUVP是在經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)基礎上發(fā)展而來的新技術,經(jīng)過數(shù)十年國內(nèi)外大量臨床驗證,TURP已被國際衛(wèi)生組織定為治療BPH的金標準。然而,與 T URP相關的兩種并發(fā)癥即出血和TURS,嚴重影響了其在臨床的廣泛應用。隨著科學技術的發(fā)展,TUVP成為治療 BPH的新方法,它能迅速切除增生的前列腺組織,有效解除膀胱頸口梗阻,治療效果與開放前列腺切除術和 TURP相近[3]。同時,它具有出血少,手術時間短,極少發(fā)生 TURS,對心血管功能影響小,手術適應證相對較寬等特點[4]。TUVP通過提高高頻電流發(fā)生器的功率和改變切割電極的形態(tài),取得了比 TURP更高的切除效率,具有切割、汽化雙重作用,能快速汽化切割組織,可在創(chuàng)面下形成具有屏障作用的脫水組織帶,凝固層厚度 2-3 mm,止血效果好,減少了TURS的發(fā)生[5]。TUVP繼發(fā)性出血一般發(fā)生在術后 2-4周。出血原因與 BPH患者常常并存心、肺、 腦、腎等重要臟器疾病:如高血壓、糖尿病、肝功能疾病、血小板減少等有關。另外術中止血不夠徹底,腺體未切至包膜,腺體殘留,容易造成尿流不暢,膀胱頸痙攣,從而引起前列腺窩出血[6]。電凝結(jié)痂易脫落出血,本組 3例術后 24 h出血主要是因前列腺窩創(chuàng)面結(jié)痂脫落出血。

高危BPH患者,常并存心、肺、腦、腎等重要臟器疾病,保守治療效果差,如圍術期得不到很好處理,可危及手術安全,對高危 BPH患者,并存疾病的處理應綜合考慮。在生命安全第一的原則下全面分析,分清主次,明確治療的先后順序,因高?；颊叨加胁煌潭鹊膭用}硬化和重要器官功能不全,易發(fā)生TURS和術中、術后出血,所以術前應系統(tǒng)檢查并治療,身體能耐受手術時,才可行TUVP。手術前,除了常規(guī)檢查外,根據(jù)病人病情選做心臟彩超、心臟負荷試驗、 心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、24小時肺功能測定、血氣分析,對病人進行全面系統(tǒng)的評估,改善患者一般情況,對心肺部疾病及心肺儲備功能要正確的估計和處理。有慢性咳嗽、肺部感染者,術前應給予抗生素治療,對于PO2<8 kPa,PCO2>6.7 kPa 的患者應給予低流量吸氧,如能改善者可以行手術[7];對高血壓患者將其血壓控制在 120-140/80-90 mmHg,糖尿病患者通過胰島素將其空腹血糖控制在6.7mmol/L,餐后 2 小時血糖控制在 9mmol/L 以內(nèi),冠心病患者,心功能 3 級以上者,術前可以口服硝酸酯類藥物,改善冠狀動脈循環(huán),使心肌的血氧增加,減少回心血量,降低前負荷與室壁張力,減少心肌耗氧量;對于近期有心腦血管意外的,可以待病情穩(wěn)定6個月以上,再行手術。術前口服非那雄胺、 注射維生素 K1 ,可減少術中出血[8]。為預防術中、術后出血及T URS發(fā)生,術前 3周常規(guī)口服保列治,選擇有效抗生素,防止前列腺窩感染。手術中,沖洗液壓力不宜超過 60cm(沖洗液平面到患者腋中線高度),動作要快,如腺體≤60g,應盡可能切除干凈,對于前列腺>60g,患者年齡>80歲,估計手術時間過長者,不應過份追求切除徹底,只需切除中葉,切除兩側(cè)壓迫尿道的前列腺組織,使前列腺部尿道形成一個較寬大橢圓形通道即可,這樣即可縮短手術時間,減少手術風險,也可收到良好的手術效果。止血要充分,減少血液動力學的改變,術中嚴密監(jiān)測血壓、 血糖的波動情況,監(jiān)測動態(tài)心電圖情況,一旦出現(xiàn)生命體征的不穩(wěn)定,立即終止手術,處理相應的并發(fā)癥,術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,可緩解疼痛,防治膀胱痙攣,避免患者躁動,引起或加重出血。

總而言之,在對待高危前列腺增生癥患者時,要盡可能完善術前檢查,進行全面系統(tǒng)的評估,糾正功能,提高患者耐受手術的能力,行 TUVP術是一種有效而安全的治療方法。

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(收稿日期2009-11-18)