王元明

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷中毒；膽堿酯酶活力；評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：R139+.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0114-01

膽堿酯酶是一類(lèi)糖蛋白，以多種同功酶形式存在于體內(nèi)。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定而無(wú)活性的磷?；憠A酯酶，從而失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚而引起的一系列臨床綜合癥。故膽堿酯酶活力測(cè)定對(duì)于診斷、臨床搶救和治療有著重要意義。

1 診斷價(jià)值

血清膽堿酯酶活力檢測(cè)是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性指標(biāo)。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后與膽堿酯酶結(jié)合形成較為穩(wěn)定的磷化膽堿酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)功能過(guò)度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和體征［1］。因此，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，結(jié)合臨床呼出氣有蒜臭味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，一般可做出診斷，如有全血膽堿酯酶活力降低，更可確診。但在早期輕度中毒患者其活力可不降低。

2 搶救價(jià)值

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救過(guò)程中，快速阿托品化是決定搶救成敗非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，有的醫(yī)院甚至采用寧多勿少的原則，極易出現(xiàn)阿托品中毒。輕度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，阿托品化較易識(shí)別，而對(duì)于極重型中毒，由于各種原因造成腦細(xì)胞中毒和代謝障礙，皮層下中樞失去了對(duì)血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)，影響了阿托品化的正確判斷［2］。長(zhǎng)期以來(lái)，在急性有機(jī)磷中毒的搶救中，一直采用阿托品化指標(biāo)作為抗膽堿藥使用依據(jù)，由此引起的阿托品使用過(guò)量，中毒而致死者并不少見(jiàn)。由于阿托品化指標(biāo)受多種因素的影響，如急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）合并腦水腫時(shí)，瞳孔散大，煩躁不安；合并心衰時(shí)，心率快，雙肺啰音；合并感染時(shí)，體溫升高等。阿托品化指標(biāo)已不能作為指導(dǎo)抗膽堿藥使用的依據(jù)。膽堿酯酶活力（ChE）是診斷AOPP的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度、療效判斷及預(yù)后估計(jì)均極為重要，AOPP時(shí)活力變化與中毒癥狀平行，當(dāng)ChE活力>50%時(shí)一般不再出現(xiàn)反跳癥狀［3］。故動(dòng)態(tài)膽堿酯酶活力監(jiān)測(cè)，可以為合理使用抗膽堿藥提供了客觀依據(jù)，便于及時(shí)調(diào)整抗膽堿藥用量，避免抗膽堿藥過(guò)量或不足，節(jié)省用藥量，減少用藥次數(shù)。在對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者搶救過(guò)程中如足量應(yīng)用阿托品癥狀改善不快，血清膽堿酯酶活力恢復(fù)緩慢要及時(shí)查找原因，必要時(shí)采用輸血或換血療法。

3 后續(xù)治療價(jià)值

隨著解毒藥物的應(yīng)用，多數(shù)患者的臨床癥狀會(huì)明顯緩解，通常于6h內(nèi)達(dá)阿托品化，甚至出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)。個(gè)別患者治療后24、48h血清膽堿酯酶活力并無(wú)明顯回復(fù)。原因可能為：阿托品等解毒藥物能迅速緩解膽堿能神經(jīng)危象癥狀，但不能使膽堿酯酶迅速?gòu)?fù)活，尤其已老化的膽堿酯酶無(wú)法復(fù)活，血清膽堿酯酶活力的回升需新生膽堿酯酶的補(bǔ)充［4］。故達(dá)阿托品化后，解毒藥物的調(diào)整不能以血清膽堿酯酶活力作為依據(jù)，否則勢(shì)必導(dǎo)致治療過(guò)激。磷?；憠A酯酶一般約經(jīng)48h即“老化”，不易復(fù)能。我們根據(jù)全血ChE活力及臨床表現(xiàn)確定患者中毒的程度及給予相應(yīng)的膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品治療，復(fù)能劑一般于中毒24～48h停用，個(gè)別患者于72h停用。達(dá)到阿托品化后，根據(jù)病情給與較小劑量及延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，保持輕度的阿托品化24h，然后再逐漸減少阿托品用量，極端重度中毒患者應(yīng)維持24~48h。有的患者經(jīng)治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但達(dá)阿托品化后11~12h突然再度出現(xiàn)臨床中毒，此時(shí)復(fù)查血清膽堿酯酶已明顯降低，甚至低于治療前水平。經(jīng)加大解毒藥物用量、繼續(xù)洗胃導(dǎo)瀉、血液灌注等治療，患者病情逐漸緩解。癥狀的反復(fù)可能與有機(jī)磷農(nóng)藥的肝腸循環(huán)，皮膚毛發(fā)殘留藥液，毒物被再次吸收入血有關(guān)［5］。因此，我們認(rèn)為血清膽堿酯酶活力動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，判斷預(yù)后有一定幫助。在恢復(fù)階段，根據(jù)中毒癥狀的改善和ChE的活力測(cè)定逐步減量到停藥，一般約需2~7d。當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的中毒癥狀基本消失，全血ChE活力穩(wěn)定在正常的60%以上時(shí)，即可停藥觀察。個(gè)別病例由于就診晚，復(fù)能劑療效差的重度中毒患者，只要徹底清除毒物，合理使用阿托品并逐漸減量，病情穩(wěn)定5~7d后，即使ChE活力仍很低（10%以下），也可考慮停用阿托品。臨床上中、重度中毒者中毒酶恢復(fù)正常，約需4周。

總之，膽堿酯酶活力在中毒的不同時(shí)期對(duì)治療的指導(dǎo)作用不同，動(dòng)態(tài)測(cè)定血清膽堿酯酶活力十分重要，不僅可間接評(píng)估中毒患者機(jī)體內(nèi)是否繼續(xù)存在有機(jī)磷或其活化的代謝產(chǎn)物，而且可協(xié)助鑒別有機(jī)磷中毒或氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑中毒。血清膽堿酯酶活力測(cè)定不宜單獨(dú)作為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床分度及治療中減藥、停藥的依據(jù)，但其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷急性中毒的預(yù)后有一定幫助。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 王翠田，王衛(wèi)東.動(dòng)態(tài)膽堿酯酶活力測(cè)定對(duì)搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的意義［J］.職業(yè)與健康，2003，19（3）：26-27.

［2］ 孫元忠，杜秀芳，史淑云，等.急性有機(jī)磷中毒全血膽堿酯酶活力恢復(fù)速度相關(guān)因素分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）：160-161.

［3］ 楊國(guó)軍.中度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒全血膽堿酯酶活力36天基本恢復(fù)正常1例［J］.臨床薈萃，2006，21（4）：278-279.

［4］ 楊國(guó)軍.重度有機(jī)磷中毒充分治療顯效后膽堿酯酶活力仍明顯延遲恢復(fù)1例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（9）：1527.

［5］ 杜曉冬，陳瑤，鄒利群.血膽堿酯酶對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者病情評(píng)估的意義［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（7）：1391-1392.

（責(zé)任編輯：姜付平）