張虹霞　李曉輝　張淑明等

摘要：目的：回顧性分析纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗對重癥肺部感染患者的臨床療效。方法：對193例重癥肺部感染患者應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查氣道、負壓吸除氣道分泌物、取痰細菌培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗等治療。結(jié)果：纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管畸形狹窄1例，肺膿瘍18例，痰培養(yǎng)陽性193例。188例經(jīng)纖維支氣管鏡治療后明顯好轉(zhuǎn)，藥物治療及住院時間明顯縮短。結(jié)論：纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗在肺部感染中不僅能獲得準(zhǔn)確的病原，為臨床選擇敏感抗生素提供依據(jù)，同時灌洗液的稀釋作用有利于稠厚膿性分泌物的排出，在引流通暢的情況下能更好地發(fā)揮抗生素的效果，是一種相對安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；重癥肺部感染；支氣管肺泡灌洗

中圖分類號：R563.1文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0095-02

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共193例，均為我院2004年1月-2008年12月應(yīng)用支氣管肺泡灌洗治療的重癥肺部感染患者。男126例，女67例，年齡16-88歲，平均44.3歲。肺部感染分類：單純肺部感染115例，感染并肺不張23例，支氣管擴張并感染9例，肺膿腫18例，慢性阻塞性肺疾病并感染25例，肺癌并感染6例。

1.2方法

在全身應(yīng)用抗生素及支持治療的基礎(chǔ)上，行纖支鏡檢查及治療。術(shù)前閱胸片或CT片，向患者及家屬講明此項治療的目的、意義及危險性；術(shù)前禁食4-6h，阿托品0.5mg肌注，2％利多卡因5mL霧化器吸入10min，麻醉氣道并局部噴迪卡因麻醉，采用日產(chǎn)奧林巴斯CE240型纖維支氣管鏡進行檢查。所有患者均行多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)護心率、血壓、血氧飽和度，并配備高頻通氣呼吸機、供氧設(shè)備、吸引器及搶救藥品與器材等。經(jīng)口腔進鏡，按常規(guī)觀察氣管、各葉、段支氣管，重點參照胸部x線、胸部CT所示肺感染、肺不張的相應(yīng)部位進行仔細檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)新生物取活檢并刷檢，氣道出血患者查找出血部位，局部注入止血劑，用集痰器收集有價值的痰液標(biāo)本作細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗及涂片檢查，在直視下吸引清除分泌物，當(dāng)局部膿性分泌物黏稠不易吸出時，用37℃生理鹽水為灌洗液，每次取5～10mL灌洗液反復(fù)沖洗、吸引，徹底清除膿性分泌物，重點吸凈并灌洗胸片或胸部CT片有片狀陰影或肺不張的肺段，灌洗液總量約100mL。在病情允許情況下徹底清除支氣管內(nèi)痰液，以防止支氣管肺泡灌洗時感染沿支氣管播散，對年齡大、心率快、血氧飽和度下降者給予吸氧。

2結(jié)果

臨床觀察193例患者在應(yīng)用支氣管肺泡灌洗后，胸悶、氣短、咳嗽咳痰減輕188例，效果不明顯4例，無效1例。189例白細胞分類升高患者均恢復(fù)正常，全部病例均培養(yǎng)出致病菌，治療后細菌清除率100％，經(jīng)x線證實6例肺癌患者肺復(fù)張差。支氣管肺泡灌洗對肺部感染的治療有效率達87％以上。本組病例中有1例病人在治療過程中有紫紺、胸悶，但給氧后能耐受好轉(zhuǎn)。

3討論

急性重癥肺部感染、肺不張、氣道分泌物多時，由于血一支氣管屏障、肺泡、毛細血管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)及炎癥引起的支氣管黏膜充血、水腫和痰液引流不暢等因素，常造成抗生素療效不佳，限制了藥物的作用。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)技術(shù)自20世紀70年代中期由國外學(xué)者首次報道以來，已隨著實驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展在臨床上得到了廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展，技術(shù)日臻成熟，幾乎涉及所有肺部疾病。支氣管肺泡灌洗是經(jīng)纖維支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生理鹽水，隨即抽吸獲取肺泡表面附液，檢查其細胞成分和可溶性成分的一種方法。該法安全性高，迄今尚未見直接由纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗引起的死亡病例報告。近年來經(jīng)纖維支氣管鏡進行保護性支氣管灌洗與支氣管保護性刷檢已成為嚴重肺部感染病原學(xué)診斷的有效方法。BAL創(chuàng)傷小，污染少，診斷陽性率高。依據(jù)病原菌檢查，針對性用藥，避免抗生素濫用，減少了耐藥菌的產(chǎn)生，節(jié)省了醫(yī)藥資源，提高了療效，并且有助于預(yù)后。根據(jù)纖維支氣管鏡檢查所作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達80％～100％，敏感性達70％～90％，明顯高于其它途徑取痰的準(zhǔn)確性。纖維支氣管鏡可達病變肺段支氣管，能在直視下操作，目的性強，吸引徹底，應(yīng)用纖支鏡能吸出大量膿痰或黏痰，同時經(jīng)肺泡灌洗，起到局部清洗作用。結(jié)合全身用藥，治療上取得滿意效果，分析原因考慮為以下因素：①氣管鏡插入病灶部位后，易于充分吸出炎性分泌物，支氣管灌洗可以將氣管、肺泡內(nèi)的炎性滲出物通過稀釋迅速吸出，起到局部病灶清洗作用；②灌洗時生理鹽水及灌洗藥物對病灶局部刺激，以及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血循環(huán)，改變了給氧及營養(yǎng)環(huán)境，更有利于病灶的吸收好轉(zhuǎn)；③纖維支氣管鏡采集標(biāo)本可在直視下進行，污染少，可為選擇用藥提供科學(xué)根據(jù)，可避免抗生素濫用。另外支氣管鏡檢查及治療須注意：治療前嚴格評估患者心肺功能，操作中常規(guī)吸氧及心電、血氧監(jiān)測，治療操作由經(jīng)驗豐富、操作技術(shù)熟練的醫(yī)師進行?？傊?，對于肺部感染患者支氣管肺泡灌洗術(shù)清除分泌物及沖洗，可在直視下進行，目的性強，吸引徹底，療效較好，簡便、安全，有較高的臨床應(yīng)用價值。

責(zé)任編輯曾楚華