王祖祥

[摘要] 老年股骨粗隆間骨折的治療目前較為常用的方法有骨牽引、髓外固定、髓內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換等。由于其解剖位置特殊,又常伴有骨質(zhì)疏松、內(nèi)科疾病等因素,目前沒有一種方法能夠理想地解決所有分型的治療,因而只能夠根據(jù)病人的具體情況,因人而異,制定合理有效的個體化治療方案,降低并發(fā)癥的發(fā)生,使病人早日康復。

[關(guān)鍵詞] 老年;股骨粗隆間骨折;治療

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-061-02

隨著社會老齡化日趨明顯和交通事故的高發(fā),老年股骨粗隆間骨折患者逐漸增多。如何正確處理這類病人,使其盡早恢復,提高晚年生活質(zhì)量,除了病人和護理方面的因素外,很大程度上取決于醫(yī)生的治療策略。為此筆者復習了相關(guān)資料并結(jié)合自已的臨床經(jīng)驗,將此類骨折的治療作如下總結(jié)。

1治療原則

① 保證病人的生命為前提;② 預防和治療合并癥及并發(fā)癥;③ 合理有效地治療骨折;④ 尊重病人及家屬意愿。

2治療策略

2.1非手術(shù)治療

主要適應證為[1]:病人的一般情況差,合并多種疾病,重要臟器功能不全且短期內(nèi)難以糾正,不能耐受手術(shù)及麻醉;傷前活動能力很差或已失去負重行走功能,或存在嚴重的意識障礙;預期生存期不超過6個月。這類治療包括骨牽引和放棄治療,而主要根據(jù)病人及家屬的意愿來決定。雖然目前大多數(shù)學者主張在病人條件允許的情況下,積極手術(shù)治療,但在以上條件下,病方愿意,采用骨牽引治療不失為一種明智之舉。只要注意牽引要點和牽引中及牽引后的護理,仍然可以取得良好的效果。

2.2手術(shù)治療

優(yōu)點是骨折復位固定可靠,患者可早期離床活動,減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。目前大多數(shù)學者主張在病人條件允許的情況下積極手術(shù)治療,根據(jù)不同的骨折類型,因地制宜地選擇不同的固定方式,主要根據(jù)Evans分型來選擇,但筆者認為王心寬[2]等提出的分型更具有指導價值,其分型特點為:Ⅰ型:順粗隆間區(qū)骨折,為兩部分骨折,有或無移位。經(jīng)手術(shù)內(nèi)定后骨折穩(wěn)定,療效和預后好;Ⅱ型:粗隆間區(qū)的粉碎性骨折,粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整;Ⅲ型:粉碎性骨折伴粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)骨折;Ⅳ型:反粗隆骨折;Ⅴ型:粗隆下骨折,可伴有粗隆間骨折。此分型實用性強,簡單明了,不僅具有Evans分型的優(yōu)點,而且強調(diào)了粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性,對目前常用固定的方式的選擇更具有指導價值。

2.2.1 髓外固定:①外固定架優(yōu)點:治療可在局麻下進行,創(chuàng)傷小、出血量小、手術(shù)風險小。缺點:固定強度有限,易發(fā)生釘?shù)栏腥?、固定釘松動和移位、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮和關(guān)節(jié)僵硬,且?guī)Ъ芷陂g活動不夠方便。適應證:EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有嚴重骨質(zhì)疏松患者。他克服了非手術(shù)長期臥床的缺點,卻沒有其他內(nèi)固定治療堅固,是介于兩者之間的一種姑息療法,不能作為一種常用的治療方法。筆者認為EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有嚴重骨質(zhì)疏松的高?；颊邽槠渥罴训倪m應證。②動力髖螺釘(DHS) 優(yōu)點:具有動靜力加壓作用,能通過負重產(chǎn)生滑動,將骨折端剪力轉(zhuǎn)化為壓應力,有利于骨折愈合。其器械簡單、操作簡便,容易在基層醫(yī)院開展。缺點:骨折近端力臂長,且僅有一顆螺釘,抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)力下降,對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折,動力螺釘往往會出現(xiàn)過度滑動,螺釘易穿出股骨頭頸,造成髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)疼痛,若粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)有骨折者,釘-板交界上方會暴露出來,易造成骨折近端向外滑移和骨折塊難以復位。由于DHS的角度是固定的,這就要求動力螺釘置入的角度要準確。如進釘角度過大,側(cè)板近端與股骨不能良好貼附,強行靠近會使骨折遠端內(nèi)移;角度過小則側(cè)板尾部翹起,強行用螺釘固定會使骨折內(nèi)側(cè)張開移位。 適應證:EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有嚴重骨質(zhì)疏松患者。③股骨近端解剖鋼板優(yōu)點:其近端的3枚松質(zhì)骨螺釘置入角度不受嚴格限制,可避開骨折線部位并形成多點拉力固定,控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)能力較DHS強,其近端的瓢形結(jié)構(gòu)也起到一定的包容作用;縫合孔設計,在術(shù)中可利用縫合孔進行克氏針臨時固定及鋼板固定后進行粉碎骨塊的縫合固定;鎖定成角穩(wěn)定性,鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘釘尾的外螺紋鎖定形成整體,具有較好的錨合力和抗拉力;作為一種內(nèi)固定支架,最大程度的保留了股骨頭的血供;可選擇性的固定設計,根據(jù)術(shù)中要求,選擇標準螺釘動力復位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定固定。缺點:由于是髓外固定,故仍存在骨折近端力距長,抗剪力較髓內(nèi)固定弱的缺點。適應證:其適應于股骨粗隆間各種類型的骨折[3]。筆者認為嚴重的粉碎性骨折或骨折伴嚴重骨質(zhì)疏松者此內(nèi)固定不是最佳選擇。另外,李云峰等介紹的解剖型股骨粗隆鎖定鉤板內(nèi)固定系統(tǒng)(LHP)比螺釘型解剖鋼板更具優(yōu)勢 [4]。但缺乏大宗報告,故其僅能作為參考。

2.2.2 髓內(nèi)固定:①Gamma釘優(yōu)點:屬髓內(nèi)固定物,較DHS內(nèi)固定更符合生物力學,固定力臂短,有自動滑移裝置,操作相對簡單。缺點:術(shù)中易發(fā)生大轉(zhuǎn)子及股骨干劈裂骨折,拉力螺釘退出或切出股骨頭,拉力螺釘控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)力較差,由于應力在髓內(nèi)釘尾部集中,易發(fā)生此處的股骨干骨折。適應證:適應于任何類型的股骨粗隆間骨折[5]。但筆者認為,對于有嚴重骨質(zhì)疏松的嚴重粗隆間粉碎性骨折,選擇此內(nèi)固定易出現(xiàn)大粗隆部骨折塊移位、骨折近端向外滑移和以上缺點,故要慎重。②股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)是針對Gamma釘?shù)哪承┎蛔阕髁讼鄳母倪M而推出的產(chǎn)品。其優(yōu)點為:主釘?shù)闹睆叫?不必擴髓,縮短了操作時間;近端植入兩枚拉力螺釘,增強了其防旋作用;交鎖釘孔以遠的髓內(nèi)釘部分較長,使應力集中有效減少。而更適用于老年、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折患者。但對于重度骨質(zhì)疏松并骨折粉碎移位嚴重患者,選擇此內(nèi)固定仍易出現(xiàn)骨折塊復位困難、拉力螺釘切出股骨頭、髖內(nèi)翻、下肢短縮等缺點,故此類骨折患者仍需慎用。

2.3人工關(guān)節(jié)置換

是一種最直接有效、快速的治療手段。但是,由于骨折破壞了大小轉(zhuǎn)子及股骨距,給人工柄的正確置入帶來困難,勢必使并發(fā)癥相應增多,且目前大多數(shù)粗隆間骨折患者內(nèi)固定后效果良好。故人工關(guān)節(jié)置換只能作為內(nèi)固定方法以外的一種補充手段,而非主要方式。其比較明確的適應證為[6]:骨折呈嚴重粉碎性閉合復位困難,需要切開復位,而且骨質(zhì)嚴重疏松、內(nèi)固定難于保證質(zhì)量者;患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往已存在有癥狀的病變;內(nèi)固定失敗需要翻修的。

老年性粗隆間骨折各種治療方法都有其各自的優(yōu)缺點,故在臨床工作中應根據(jù)骨折類型、患者的年齡、身體和骨質(zhì)狀況、病員及家屬的意愿等綜合考慮,制定合理有效的個體化治療方案,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,使病員能早日站立行走。否則會事與愿違,即使做了手術(shù)也不會達到最初的治療目的。

參考文獻:

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第四版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1183-1184.

[2] 王心寬,馮國英,等.股骨粗隆間骨折分型與內(nèi)固定方法的選擇.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(10):814-815.

[3] 譚家昌,徐鴻育,等.螺孔型股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):774.

[4] 李云峰,劉百偉,等.LHP治療EvansⅢ、Ⅳ型老年性粗隆間骨折的初步研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(05):412.

[5] 曹俊培,王哲軍,等.股骨粗隆周圍骨折的內(nèi)固定治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(6)495.

[6] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第四版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1192-1193.

(收稿日期2009-05-31)