郭永志

[摘要] 目的 探討小兒顱腦外傷的臨床特點(diǎn)與急救措施。方法 總結(jié)分析近5年經(jīng)我中心救治的56例顱腦外傷患兒的臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床特點(diǎn)與急救措施。結(jié)果 全組有20例痊愈出院,31例好轉(zhuǎn)出院,植物性生存1例,死亡4例,死亡率7.1%。結(jié)論 小兒因其生理特點(diǎn),顱腦外傷后意識障礙、生命體征變化、癇性發(fā)作等全身癥狀嚴(yán)重,病情變化快,對失血敏感,經(jīng)合理積極的急救治療預(yù)后相對成人良好。

[關(guān)鍵詞] 小兒顱腦外傷;臨床特點(diǎn);急救措施

[中圖分類號] R726[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-046-02

小兒活動多,自身保護(hù)能力差,顱腦外傷發(fā)生機(jī)會較多。小兒顱腦損傷除有成人腦損傷表現(xiàn)外,尚有其獨(dú)特性。我中心自2001年9月-2006年8月共救治小兒顱腦外傷的患兒56例,現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)及急救措施歸納如下:

1臨床資料

1.1一般資料

男36例,女20例;年齡3歲以下21例,4-6歲11例,7-12歲24例。①致傷原因:車禍傷20例,跌傷17例,墜落傷12例,砸傷5例,打擊傷2例。②損傷類型:閉合性顱腦損傷34例,開放性損傷22例,并發(fā)顱內(nèi)血腫的23例;開放性顱骨骨折22例,閉合性顱骨骨折8例;合并腦挫裂傷7例;合并基底節(jié)區(qū)腦梗死2例。③臨床表現(xiàn):全組病例外傷后均有不同程度意識障礙,入院時仍意識障礙34例,其中嗜睡15例,昏睡5例,淺昏迷10例,深昏迷4例;有頭痛或惡心、嘔吐癥狀47例;有貧血貌的34例;癇性發(fā)作10例,其中大發(fā)作6例,小發(fā)作4例;偏癱11例,去大腦強(qiáng)直2例,去皮層強(qiáng)直1例,錐體束征陽性17例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)3-5分5例,6-8分20例,9-12分17例,13-15分14例。④臨床檢查:血常規(guī)示血紅蛋白在110g/L以下者38例,最低者達(dá)70g/L。CT及X線平片顯示有腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血7例,硬腦膜外血腫14例,硬腦膜下血腫7例,腦內(nèi)血腫2例,蛛網(wǎng)膜下腔積液4例,外傷性腦梗死2例;顱骨骨折30例,其中線型骨折13例,凹陷性骨折8例,骨縫分離性骨折4例,顱底骨折5例。

1.2結(jié)果

經(jīng)合理急救及綜合治療,療效較滿意,有20例痊愈出院,31例好轉(zhuǎn)出院,植物性生存1例,死亡4例,死亡率7.1%。出院半年到一年內(nèi)得到隨訪的49例按格拉斯哥結(jié)果分級(GOS),Ⅰ級:死亡1例;Ⅱ級:植物性生存1例;Ⅲ級:重殘1例;Ⅳ級:中殘6例;Ⅴ級:良好40例。后遺外傷性癲癇3例,外傷性腦積水1例。

2討論

2.1年齡特點(diǎn)

本組小兒顱腦外傷3歲前及7-12歲為兩個發(fā)病高峰,而4-6歲組較少。其原因除小兒的解剖特點(diǎn)外,還考慮小兒在嬰幼兒期活動能力漸增強(qiáng),好動,保護(hù)不善極易受意外損傷。在4-6歲學(xué)齡前期,多進(jìn)入幼兒園,活動范圍有限,保護(hù)措施較多,故發(fā)病率下降。而7歲入學(xué)后,活動能力和范圍增大,自我保護(hù)較差,因而發(fā)病率又上升。近年來私家車增多也是小兒車禍傷較多的主要原因之一。

2.2小兒顱腦外傷特點(diǎn)

①原發(fā)腦損傷較重。②全身癥狀明顯。③神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)較遲,定位體征不多。④顱腦外傷后常出現(xiàn)貧血。⑤多伴顱骨骨折。⑥預(yù)后比成年患者相對好,痊愈率高。

2.3小兒顱腦外傷的院前急救措施

在創(chuàng)傷救治“黃金1小時”這個階段,現(xiàn)場急救,途中轉(zhuǎn)運(yùn),急診救治直接決定預(yù)后?，F(xiàn)場急救時用GCS評分法簡單判斷傷情程度,同時扼要檢查其他重點(diǎn)部位是否有損傷。保持呼吸道暢通,避免窒息,保證供氧是院前急救的首要環(huán)節(jié),簡化院前急救,符合“城市創(chuàng)傷者不進(jìn)行ALS”的原則 。止血時對于嵌入顱內(nèi)的顱骨碎骨片或異物院前不可輕易取出。對循環(huán)衰竭的要穩(wěn)定血壓,早期擴(kuò)容、消除或減輕低血壓損害具有顯著改善預(yù)后的潛力,注意單純大量補(bǔ)液有加重腦水腫及增加未經(jīng)手術(shù)控制的出血的危險,高滲液能提高大腦組織灌注壓,改善微循環(huán),可減少液體用量及降低顱內(nèi)壓提高顱腦損傷的存活率 。對于單純性重型顱腦外傷患兒早期積極的脫水利尿藥物應(yīng)用可減輕立即出現(xiàn)的腦水腫,降低顱內(nèi)壓,減少或推遲院前腦疝的發(fā)生率。但對合并明顯失血及休克者不應(yīng)使用甘露醇等脫水利尿藥物。注意高顱壓引起的cushing反應(yīng)致血壓升高而掩蓋休克代償期的血壓輕度下降。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中特別應(yīng)注意病人的神志、瞳孔和血壓變化及通氣情況,不要過度換氣,以免降低PCO2,加重腦的缺氧 。即使GCS計分15分的病人亦不能麻痹。

2.4小兒顱腦外傷的急診診治

急診盡快對病情做出基本估計,CT掃描能及時了解顱腦損傷的程度和異常改變,是明確診斷的主要依據(jù),也是選擇治療方式和判斷預(yù)后的重要手段。大部分患兒可采用非手術(shù)治療,予吸氧或輔助通氣保證血氧穩(wěn)定正常,給予脫水、激素、抗休克、預(yù)防感染及對癥支持治療,維持水、電解質(zhì)平衡,必要時輸少量鮮血。合并外傷性腦梗死者可予擴(kuò)容、解除血管痙攣藥物、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)藥物,慎用改善微循環(huán)藥物和抗凝藥。經(jīng)非手術(shù)治療效果不良,有明顯顱內(nèi)高壓征及腦疝傾向或已有腦疝的患兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,清除血腫或作減壓手術(shù)。一旦出現(xiàn)病情進(jìn)行性惡化,應(yīng)直接開顱探查,切不可強(qiáng)調(diào)輔助檢查而延誤手術(shù)時機(jī)。

參考文獻(xiàn):

[1] 馮麗潔,沈洪.第55例-創(chuàng)傷院前急救中的高級生命支持[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(4):254-256.

[2] 文亮,田君.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(2):1358-1367.

[3] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦損傷救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:1-4.

(收稿日期2009-05-25)