馮潤(rùn)川 李 莎 宋曉玲

[摘要] 目的 總結(jié)38例新型隱球菌性腦膜炎的臨床特征及療效。方法 回顧性分析38例新型隱球菌性腦膜炎臨床資料。結(jié)果 新型隱球菌性腦膜炎診斷根據(jù)病史、臨床特征和特異性輔助檢查指標(biāo);臨床常誤診;以中、重型為主(76.3%),合并癥多,預(yù)后不良,病死率高。少數(shù)輕型(23.7%),易耐受規(guī)則、足量、足療程抗真菌治療,預(yù)后良好。治療以抗真菌、降顱壓為主,應(yīng)注重綜合治療。 結(jié)論 新型隱球菌性腦膜炎應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史,頭暈、頭痛、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀和腦脊液檢查等客觀指標(biāo),并注意排除其他顱內(nèi)感染或病變作出診斷;治療宜個(gè)體化抗真菌,強(qiáng)化降顱壓,營(yíng)養(yǎng)支持,保護(hù)心、肝、腎等重要器官和預(yù)防并發(fā)癥治療。

[關(guān)鍵詞] 新型隱球菌;新型隱球菌性腦膜炎;臨床特征

[中圖分類號(hào)] R551[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-07-04

Observation clinical feature and curative effect of 38 patients with Cryptococcal meningitis

FENG Run-chuan,LI Sha,SONG Xiao-ling

(The first of Medical Department,Fourth People's Hospital of Nanning,Nanning 530023,China)

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and efficacy of 38 patients with Cryptococcal meningitis.Methods To retrospective analysis clinical data in 38 patients with Cryptococcal meningitis.Results It is based on history, clinical features and examination of specific indicators to diagnose Cryptococcal meningitis;Clinical often misdiagnosed;The majority of patients of Cryptococcal meningitis are medium and heavy-oriented cases (29/38, accounting for 76.3%),the rapid course of disease,complications ,and poor prognosis,high mortality. a small number of them are light cases (9/38,accounting for 23.7%),easy-tolerance rules, in sufficient quantities, adequate treatment of anti-fungal treatment, prognosis is good.we should be focus on comprehensive treatment that include Anti-fungal treatment, to reduce intracranial pressure-oriented,Symptomatic and supportive care body et cetera. Conclusion Crytoccal meningitis should be combined with epidemiological history,dizziness,headache,vomiting,fever and other clinical symptoms and objective indicators such as cerebrospinal fluid examination,and pay attention to the exclusion of other intracranial infection or disease on pars encephalica;treatment should be individualized anti-fungal,strengthen the lower intracranial pressure,nutrition support,the protection of the heart,liver,kidney and other vital organs and treatment to prevent complications.

[Key words]cryptococcus neoformans;cryptococcal meningitis;clinical feature

新型隱球菌性腦膜炎(cryptococcus neoformans meningitis,CNM)是由隱球菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染,是危及人類健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于其癥狀的不典型性及治療的不規(guī)范,誤診率及病死率仍較高。近年來(lái)隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用,以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平的提高,該病罹患率亦呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。現(xiàn)就我院2000年12月-2008年8月收治的經(jīng)病原學(xué)確診的38例新型隱球菌性腦膜炎患者的臨床資料作一總結(jié),探討新型隱球菌腦膜炎臨床特征及療效。

1資料與方法

1.1一般資料

2000年12月-2008年8月我院綜合感染病內(nèi)科收治的38例新型隱球菌性腦膜炎患者,按2004年實(shí)用傳染病學(xué)第三版新型隱球菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診。男26例,女12例;年齡10-65歲,平均32.20歲。10-20歲6例,20-30歲12例,30-40歲10例,40-50歲5例,50-65歲3例;病程最短2周,最長(zhǎng)8個(gè)月;病情分輕癥(9例,23.7%)、中癥(20例,52.6%)、重癥(9例,23.7%)3型;均排除結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲、腦蛛網(wǎng)膜炎、腦血管疾病、格林巴利綜合征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)腫瘤等其他病變。

1.2方法

入院后行血、尿、大便常規(guī)檢查及肝、腎功能、血生化、心肌酶譜、胸片、心電圖、腦脊液常規(guī)、生化及壓力等常規(guī)檢查,根據(jù)病情及患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇行頭顱CT、MRI檢查。根據(jù)病情及患者經(jīng)濟(jì)、藥物耐受性、依從性等選擇相應(yīng)抗真菌治療方案。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無(wú)統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本文按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[2],分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效4級(jí)評(píng)定。痊愈:臨床癥狀消失,每周一次連續(xù)3次腦脊液墨汁涂片及培養(yǎng)陰性;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn),癥狀、體征、腦脊液常規(guī)生化及腦脊液墨汁涂片四項(xiàng)中至少有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常,但腦脊液培養(yǎng)陰性。進(jìn)步:臨床癥狀有所改善, 腦脊液菌體計(jì)數(shù)減少,培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰。無(wú)效:病情無(wú)明顯進(jìn)步或加重。菌體無(wú)明顯變化或患者死亡。以痊愈+顯效計(jì)算有效率。所有病例均按《廣西省病例書寫規(guī)范》中所要求采集病史并記錄病情變化。

2 結(jié)果

2.1病例特征

2.1.1 年齡分布特點(diǎn):年齡10-65歲,平均32.20歲。10-20歲6例,20-30歲12例,30-40歲10例,40-50歲5例,50-65歲3例;

2.1.2 職業(yè)分布特點(diǎn):職業(yè)構(gòu)成中農(nóng)民24例,占63.16%,其中外來(lái)或外出農(nóng)民工14例,在農(nóng)村從事種養(yǎng)植業(yè)10例,干部1例,學(xué)生3例,離退休人員1例,個(gè)體戶3例,待業(yè)3例,司機(jī)1例,其他職業(yè)共2例。

2.1.3 流行病學(xué)特點(diǎn):本組病例中均有明確禽糞接觸史者10例(26.3%),均無(wú)養(yǎng)鴿及與鴿糞接觸史。

2.1.4基礎(chǔ)性疾病或合并發(fā)癥:38例中有16例存在基礎(chǔ)疾病或使用激素史。Ⅲ型肺結(jié)核2例,慢乙肝輕度2例,肺炎3例,丙型肝炎1例,糖尿病2例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例,G-6-PD缺乏1例,服用激素1例,靜脈吸毒1例,艾滋病3例,高血壓病2例。

2.1.5確診前的誤診情況:入院前外院曾誤診28例(73.68%),其中病毒性腦膜炎6例,結(jié)核性腦膜炎12例,腦血管性疾病2例,高血壓腦病1例,普通肺炎3例,神經(jīng)性頭痛、中毒性腦炎、血管性頭痛、視神經(jīng)乳頭炎各1例。1例有長(zhǎng)期或間斷應(yīng)用激素病史。18例外院確診后轉(zhuǎn)入,10例轉(zhuǎn)入本院后經(jīng)多次腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng),確診為新型隱球菌腦膜炎。本院有6例門診診斷肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎收入結(jié)核科,經(jīng)確診后由結(jié)核科轉(zhuǎn)入我科。4例以頭暈、頭痛合并或不合并惡心、嘔吐內(nèi)科門診收入院后,經(jīng)檢查后確診。本組誤診率89.5﹪﹙34/38﹚。患者發(fā)病至確診時(shí)間最短2 周,最長(zhǎng)8個(gè)月,中位時(shí)間42天。

2.1.6臨床表現(xiàn)特點(diǎn):38例均有頭痛并且大多為進(jìn)行性加重,22例伴惡心、嘔吐(57.9%);發(fā)熱28例(73.7%),體溫多波動(dòng)在37.5-38.5℃,為不規(guī)則熱,有5例超過39℃,頭痛發(fā)熱兩種表現(xiàn)可互為先后出現(xiàn)。腦膜刺激征24例;視乳頭水腫14例;意識(shí)障礙11例;視力下降6例;復(fù)視4例,聽力下降2例,肢體無(wú)力5例。部分病例病程早期除有頭痛發(fā)熱外還有咽痛、咳嗽等上感表現(xiàn)。4例早期胸片有肺炎表現(xiàn)。伴有肺、心、腎等器官損害的表現(xiàn)5例,肝功能損害8例。急性型5例,亞急性型25例,慢性型8例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查:①腦脊液常規(guī): 腦脊液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦脊液外觀無(wú)色透明30例 (78.9%),微混8例(21.1%);白細(xì)胞<10×106/L 5例(13.2%),(10-100)×106/L 16例(42.1%),(100-500)×106/L 10例(26.3%),>500×106/L 7例(18.4%),其中以淋巴細(xì)胞為主28例(73.7%),中性粒細(xì)胞為主10例(26.3%);②腦脊液生化檢查: 葡萄糖含量0-1mmol/L 22例(57.9%),1-1.5mmol/L 10例(26.3%),>1.5mmol/L 6例(15.8%);蛋白含量<0.4g/L 8例(21.1%),0.4-0.8g/L 12例(31.6%),0.81-1.2g/L 10例(26.3%),1.21-2.0 g/L 6例(15.8%),>2.0g/L 2例(5.3%);氯化物降低26例(68.4%);③腦脊液壓力:腦脊液壓<200mmH2O(1.96kPa) 2例(10.5%),200-300mmH2O(1.96-2.94kPa)12例(21.1%),300-400mmH2O(2.94-3.92kPa) 12例(10.5%);﹥400mmH2O﹙3.92kPa﹚者10例;最高大于600 mmH2O ﹙5.88kPa﹚4例,平均358 mmH2O﹙3.51kPa﹚;④血常規(guī):外周血白細(xì)胞總數(shù)升高22例(57.9%),其中(10-15)×109/L 14例,(15-20)×109/L 6例,大于20×109/L 2例,中性粒細(xì)胞比值升高28例(73.7%)。

2.2.2真菌學(xué)檢查:本組病例涂片墨汁染色陽(yáng)性34例(89.5%);26例做腦脊液隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性16例(61.5%),其中有4例靠培養(yǎng)陽(yáng)性后得以確診。

2.2.3頭顱CT、MRI檢查:26例行頭顱CT或MRI檢查,顯示腦室擴(kuò)大、腦積水3例;腦溝變淺、腦室縮小2例;腦膜增厚8例;腦實(shí)質(zhì)肉芽腫1例;腦內(nèi)軟化灶4例;8例正常。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

2.3.1 抗真菌治療:個(gè)體化選擇抗真菌治療方案:﹙A方案﹚兩性霉素B(AMB)﹢5-氟胞嘧啶(5-Fc)﹢氟康唑三藥聯(lián)用靜脈滴注治療;﹙B方案﹚兩性霉素B(AMB)﹢5-Fc聯(lián)合靜脈滴注治療;﹙C方案﹚兩性霉素B(AMB)﹢氟康唑聯(lián)合靜脈滴注治療;﹙D方案﹚氟康唑﹢5 -Fc聯(lián)合靜脈滴注治療。應(yīng)用兩性霉素B組,根據(jù)患者耐受情況,定期行鞘內(nèi)注藥,一般以0.1-1 mg與地塞米松1-2mg及適量腦脊液混勻后緩慢注入,每周1-3次,總劑量達(dá)15-20mg。療程根據(jù)腦脊液轉(zhuǎn)陰時(shí)間及全身情況確定,兩性霉素B靜脈滴注從小劑量開始,首次1-5mg,以后每天增加5mg(兒童1-2mg),直至每天0.5-0.75 mg/kg體重,避光緩慢靜脈滴注6h以上。療程根據(jù)腦脊液轉(zhuǎn)陰時(shí)間及全身情況確定,一般應(yīng)用2-3個(gè)月,總劑量2000-4000mg。腦脊液轉(zhuǎn)陰后尚需以氟康唑或伊曲康唑等維持治療3-4個(gè)月。

2.3.2 降顱壓:主要采用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注,每6-8 h一次,加呋塞米(速尿)20-40mg靜脈注射,每6-8 h一次,兩者交替應(yīng)用;輔予甘油果糖注射液250ml靜滴,1次/天;必要時(shí)用20%的人血白蛋白溶液50ml靜脈注射,加強(qiáng)降顱壓效果。如上治療效果仍不理想,持續(xù)顱內(nèi)高壓﹙≥300mmH2O﹚可采用腰椎穿刺法緩慢放出腦脊液以達(dá)到減壓的目的。對(duì)頑固性顱內(nèi)壓增高而內(nèi)科藥物治療無(wú)效者,可采用腦室引流方法減壓等外科手術(shù)治療。

2.3.3 對(duì)癥及全身支持治療:保護(hù)心、肝、腎等重要器官、全身營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、全面護(hù)理、防治肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等。對(duì)不能進(jìn)食者采用鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持療法。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病及各種并發(fā)癥予相應(yīng)的防治。

2.3.4 治療轉(zhuǎn)歸:4例﹙1例艾滋病﹚因病情嚴(yán)重迅速出現(xiàn)腦疝7d內(nèi)死亡,未作抗真菌治療。余34例患者接受抗真菌治療,其中31例完成抗真菌治療,另3例患者﹙2例艾滋病﹚在治療過程中病情惡化死亡,總死亡率18.4﹪﹙7/38﹚。四種抗真菌方案及療效如表1,本組治療有效率61.8﹪﹙21/34﹚。29例應(yīng)用兩性霉素B治療,總劑量2000-4000 mg,平均3260 mg;有16例全程耐受鞘內(nèi)注藥,總劑量達(dá)15-20mg,平均18 mg,預(yù)后良好。9例輕癥患者,對(duì)兩性霉素B治療耐受較好,A方案5例,B方案2例,C方案2例,均達(dá)臨床痊愈出院,平均住院時(shí)間(96.0±15.6)天;29例中、重癥患者,病情較重,有基礎(chǔ)疾病或合并癥,對(duì)抗真菌藥物耐受差;4例入院1周內(nèi)死亡,25例抗真菌治療,A方案2例,B方案8例,C方案10例,D方案5例,5例進(jìn)步,8例無(wú)效﹙3例死亡﹚,有效率48.0﹪﹙12/25﹚。13例治療無(wú)效患者中,顱內(nèi)壓反復(fù)或持續(xù)升高,行頭顱CT或MRI檢查,顯示腦室擴(kuò)大、腦積水3例;腦溝變淺、腦室縮小2例;腦膜增厚8例;腦實(shí)質(zhì)肉芽腫1例;腦內(nèi)軟化灶4例;2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行側(cè)腦室內(nèi)引流術(shù),余其他患者按以上內(nèi)科對(duì)癥處理,效果一般。

2.4 藥物的不良反應(yīng)

本組資料顯示:①兩性霉素B有如下不良反應(yīng):寒戰(zhàn)16例﹙55.2%﹚,發(fā)熱29例(100%),胃腸道癥狀20例(69%),表現(xiàn)為惡心、嘔吐,其次為低鉀血癥22例(75.9%);腎功能損害10例 (34.5%),表現(xiàn)為血肌酐142.2-300.0μmol∕L和尿素氮8.9-11.2mmol/L的輕度升高,一般與用藥的累積劑量有關(guān),且以尿素氮升高為多,當(dāng)減少用藥劑量或暫時(shí)停藥后,腎功能可恢復(fù)正常;肝功能損害12例(41.4%),主要以ALT、AST輕-中度升高,經(jīng)護(hù)肝治療可恢復(fù)正常。心肌損害6例(20.7%),表現(xiàn)為心肌酶學(xué)升高,心電圖ST-T改變,但均臨床無(wú)特殊癥狀,給予營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療;造血系統(tǒng)損害,血紅蛋白下降輕-中度貧血8例(27.6%),白細(xì)胞下降4例(13.8%),給予輸血或升白細(xì)胞治療好轉(zhuǎn),未停藥;低血鉀18例(62.1%);心律失常6例(20.7%);鞘內(nèi)注射兩性霉素B出現(xiàn)頭痛加劇2例,腿痛6例,大小便困難2例,抽搐2例。對(duì)癥處理及間隔鞘內(nèi)注射時(shí)間可改善。②5-氟胞嘧啶(5-Fc):與5-Fc不良反應(yīng)可能有關(guān)的有惡心、嘔吐9例、皮疹3例、寒戰(zhàn)1例、肝、腎、造血系統(tǒng)損害2例。③氟康唑和伊曲康唑:本組不良反應(yīng)較輕,12例患者有輕微的惡心、皮疹、肝酶升高、血鉀降低,對(duì)癥處理后均能耐受治療。

3討論

新型隱球菌性腦膜炎屬深部真菌感染,多呈亞急性或慢性起病,少數(shù)急性起病。各年齡段均可發(fā)病,20-40歲青壯年最常見,男性多于女性,通常在免疫力低下時(shí)發(fā)病。本組資料顯示主要是農(nóng)村農(nóng)民或外出農(nóng)民工,僅有10例從事種養(yǎng)殖,有禽糞接觸史,但均無(wú)養(yǎng)鴿及鴿糞接觸史;提示廣西可能還存在其他致病危險(xiǎn)因素,可能有其他的傳染源起更重要的作用,有待于進(jìn)一步研究。隱球菌在潮濕的土壤、腐爛的水果及桉樹等多種植物中均可存活,廣西屬熱帶、亞熱帶氣候,適合隱球菌生長(zhǎng),患者職業(yè)構(gòu)成中以農(nóng)民為多,可能與病原體接觸機(jī)會(huì)較多有關(guān)。57.9﹪﹙22/38﹚并無(wú)基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷存在,與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3];臨床主要表現(xiàn)為首發(fā)癥狀常為間歇性頭痛、惡心及嘔吐,伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀。隨病情發(fā)展,頭痛漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性、精神異常、躁動(dòng)不安,嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙;約半數(shù)以上伴腦神經(jīng)受損,以視神經(jīng)最常見,其次為第Ⅷ、 Ⅲ、Ⅶ、 VI 腦神經(jīng);部分可出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語(yǔ)等局灶性腦組織損害癥狀;腦膜刺激征為早期最常見的陽(yáng)性體征,晚期可出現(xiàn)眼底水腫、錐體束征等。與病毒性或結(jié)核性腦膜炎相比無(wú)特異性臨床表現(xiàn),多被誤診為結(jié)核性腦膜腦炎和病毒性腦膜炎。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕到中度增高,顱內(nèi)壓普遍增高,腦脊液有核細(xì)胞數(shù)增高,以淋巴細(xì)胞為主,氯化物輕度降低,糖含量明顯降低而蛋白顯著增高;部分患者早期頭顱CT或MRI檢查可無(wú)異常,隨病情進(jìn)展CT或MRI檢查可提示隱球菌存在依據(jù),尤其腦白質(zhì)可見低密度病灶,與血管分布不符,單個(gè)病變(隱球菌性肉芽腫)與顱內(nèi)占位性病變注意鑒別,這與文獻(xiàn)報(bào)道的[4]CT改變與病程有一定關(guān)系,2個(gè)月以內(nèi),頭顱CT多正常或僅表現(xiàn)腦腫脹,2個(gè)月以上CT異常增多,常見交通性腦積水及腦實(shí)質(zhì)、腦白質(zhì)多發(fā)低密度灶,假性囊腫等改變,表現(xiàn)腦積水,出現(xiàn)時(shí)間約4.5-5個(gè)月。頭顱MRI可提示眶周或副鼻竇的感染源和腦積水,可作為部分顱內(nèi)疾病的排除診斷;最終確診主要依靠病原學(xué)檢查。由于其檢出率受病灶部位、病程發(fā)展階段等影響,故對(duì)可疑或久治不愈反復(fù)發(fā)作的腦膜炎,應(yīng)反復(fù)作腦脊液墨汁染色、培養(yǎng)或動(dòng)物接種以尋找病原。通常墨汁染色陽(yáng)性率較低,故有條件或試驗(yàn)人員欠缺經(jīng)驗(yàn)者,盡早應(yīng)用腦脊液乳膠凝集(LA)或抗原酶聯(lián)免疫測(cè)定法檢測(cè)隱球菌抗原,以提高早期診斷率。

本病一經(jīng)確診,需立即抗真菌治療,用藥途徑及療程應(yīng)個(gè)體化,一般總療程約2.5-11個(gè)月,主張聯(lián)合用藥[5] 。兩性霉素B是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物,作為首選抗隱球菌藥物。在治療開始階段,因常規(guī)用兩性霉素B首劑為1-5 mg/d,以后每天增加5 mg/ d (兒童1-2 mg),在第1-2周,如此小的劑量,因血腦屏障,進(jìn)人腦脊液藥量更少,不利于早期控制病情。故本組治療方案均采用聯(lián)合抗真菌藥物。在患者耐受兩性霉素B情況下,盡可能多途徑給藥、足夠的療程及治療量,總劑量為2-4g,鞘內(nèi)給藥總量15-20mg,有利于徹底清除隱球菌,防止復(fù)發(fā),提高治愈率。本組病人中29例接受兩性霉素B(AMB)﹢5-氟胞嘧啶(5-Fc)或氟康唑或三藥聯(lián)用靜脈滴注治療,有效率65.5﹪﹙19/29﹚。其中輕癥患者9例,對(duì)兩性霉素B耐受良好,均達(dá)臨床治愈。5例氟康唑﹢5-Fc聯(lián)合靜脈滴注治療,治療顯效2例,有效率40.0﹪。另外還要積極控制顱壓,高顱內(nèi)壓是新型隱球菌性腦膜致殘及致死的主要原因[6]。對(duì)顱內(nèi)壓較高或持續(xù)升高>300mmH2O者,如果經(jīng)過如上內(nèi)科降顱壓治療效果欠佳,頭顱CT掃描無(wú)禁忌癥,可采用腰椎穿刺法緩慢放出腦脊液以達(dá)到減壓的目的,但應(yīng)注意誘發(fā)腦疝[7]。對(duì)頑固性顱內(nèi)壓增高可采用腦室引流方法減壓等外科手術(shù)治療。同時(shí)加強(qiáng)全身支持治療:保護(hù)心、肝、腎等重要器官、全身營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、全面護(hù)理、防治肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等。對(duì)不能進(jìn)食者采用鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持療法。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病及各種并發(fā)癥予相應(yīng)的防治。

本組資料顯示兩性霉素B常見的不良反應(yīng)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝、腎、心肌、造血系統(tǒng)損害、低血鉀、房性陣發(fā)性心動(dòng)過速,亦有發(fā)生心室纖顫死亡的報(bào)道。鞘內(nèi)注射兩性霉素B可能出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎、頭痛加劇、腿痛、大小便困難、蛛網(wǎng)膜粘連、休克等較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。值得注意的是隨著兩性霉素B用量的遞增,其不良反應(yīng)也逐漸增加,主要是肝腎功能及心臟損害,因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肝、腎功能[8]。5-氟胞嘧啶(5-Fc):不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、皮疹、寒戰(zhàn)、肝、腎、造血系統(tǒng)損害,尤其肝損害者慎用。氟康唑和伊曲康唑:不良反應(yīng)較輕,少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、皮疹、肝酶升高、血鉀降低,也有發(fā)生Stevens-Johson綜合征的報(bào)道,但一般不影響治療。

兩性霉素B脂質(zhì)體近年來(lái)開始應(yīng)用于臨床,他將兩性霉素B (AMB)摻入脂質(zhì)體中,使其凝聚狀態(tài)發(fā)生變化,從而使成為單體的兩性霉素B(AMB)在體內(nèi)緩慢釋放,增加感染灶內(nèi)的兩性霉素B濃度,提高療效并降低對(duì)機(jī)體的毒性,可較大劑量使用,且和傳統(tǒng)的兩性霉素B效果相當(dāng)。但因其價(jià)格昂貴,而限制了其臨床應(yīng)用。最近,國(guó)外已經(jīng)用新的三唑類抗真菌藥物泊沙康唑治療新型隱球菌性腦膜炎。Pitisuttithum等[9] 報(bào)告泊沙康唑作為不能耐受標(biāo)準(zhǔn)治療﹙兩性霉素B(AMB)加或不加5-氟胞嘧啶(5-Fc)及氟康唑﹚,或?qū)?biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的侵襲性真菌感染的補(bǔ)救治療,其成功率50.0﹪。泊沙康唑治療新型隱球菌性腦膜炎療效可比得上兩性霉素B脂質(zhì)體及伏立康唑,為隱球菌性腦膜炎治療提供了新的選擇。

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(收稿日期2009-04-23)