劉玉杰 王志剛 李眾利 魏民 蔡谞 朱娟麗

臨床研究

關節(jié)鏡微創(chuàng)治療踝關節(jié)撞擊綜合征的療效

劉玉杰 王志剛 李眾利 魏民 蔡谞 朱娟麗

目的探討關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療踝關節(jié)撞擊綜合征的療效。方法關節(jié)鏡手術治療踝關節(jié)撞擊綜合征46例，男32例，女14例，平均年齡24歲（18～32歲）。左踝20例，右踝26例。運動員及體育愛好者16例，軍人15例，學生11例，舞蹈演員4例。前踝撞擊綜合征37例，后踝撞擊綜合征9例。關節(jié)鏡下行前后踝或距骨骨贅磨削，刨削清理增生肥厚的纖維瘢痕和滑膜組織，清除退變剝脫的軟骨碎屑。結果術后得到隨訪41例，失訪5例。平均隨訪3.5年（2.5～7.6年）。46例患者中，37例踝關節(jié)疼痛腫脹消失、背伸跖屈活動度正常、功能恢復到傷前水平，4例踝關節(jié)背伸活動輕度受限，活動后腫脹疼痛。踝關節(jié)間隙無變窄。根據(jù)踝關節(jié)療效評定標準[1]進行療效評估，優(yōu)70.7%(29例)，良17.1%（7例），可12.2%（5例），優(yōu)良率87.8%。結論關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療踝關節(jié)撞擊綜合征，操作簡便，安全有效，創(chuàng)傷小，痛苦少，術后功能恢復快。

關節(jié)鏡檢查；踝損傷；軟組織損傷；綜合征

踝關節(jié)撞擊綜合征常見于運動損傷，嚴重者可影響踝關節(jié)背伸和跖屈功能。保守治療效果欠佳，開放手術破壞踝關節(jié)的正常解剖結構，創(chuàng)傷大且難以清楚地顯示踝關節(jié)內病灶。自1998年9月～2006年9月，采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術對保守治療無效的46例踝關節(jié)撞擊綜合征患者進行治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

踝關節(jié)撞擊綜合征46例，男32例，女14例。平均年齡24歲（18～32歲）。運動員及體育愛好者16例，軍人15例，學生11例，舞蹈演員4例。前踝撞擊綜合征37例，均有疼痛、腫脹和不同程度的踝關節(jié)下蹲活動受限，X線顯示脛前和距骨均有骨贅增生，MRI顯示距骨軟骨磨損23例。后踝撞擊綜合征9例，均為舞蹈和運動愛好者，X線顯示脛骨和距骨后唇骨贅增生（圖1）。

圖1 X線示前踝和后踝關節(jié)撞擊

圖2 關節(jié)鏡示踝關節(jié)出血后滑膜黃染

圖3 關節(jié)鏡示脛骨和距骨骨贅撞擊

圖4關節(jié)鏡下磨削增生骨贅

1.2手術方法

術前對踝關節(jié)骨性標志、血管神經走行以及關節(jié)鏡入口進行標記。采用硬膜外麻醉11例，局部浸潤麻醉35例，局部麻醉配方采用2%利多卡因10 ml+生理鹽水40 ml+1:1 000腎上腺素0.1 ml混合后分別注射于關節(jié)鏡入口處皮膚和關節(jié)腔內，10～15 min后即可進行關節(jié)鏡手術。采用生理鹽水3 000ml+1:1 000腎上腺素1 ml持續(xù)灌注，可免用氣囊止血帶，以保持術中視野清晰。手術采用直徑4.0 mm 30°廣角關節(jié)鏡、冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器和計算機視頻圖像捕捉采集記錄系統(tǒng)，電動切割、刨削和磨削系統(tǒng)以及等離子體汽化系統(tǒng)。

前踝撞擊綜合征患者采用仰臥位，前內和前外側入口；后踝撞擊綜合征采用俯臥位，于跟腱兩側內踝尖水平線作入口。切開皮膚3～4 mm，止血鉗撐開關節(jié)囊，踝關節(jié)墊高，將穿刺錐及套桶插入關節(jié)腔，按順序進行檢查，助手徒手對抗牽引。

關節(jié)鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)滑膜組織增生充血水腫，有的為絮狀絨毛樣，有的由于撞擊后關節(jié)內出血引起含鐵血黃素沉著而呈黃褐色（圖2）。術中發(fā)現(xiàn)脛骨前唇骨贅致距骨關節(jié)軟骨面損傷16例，后踝撞擊征者無明顯軟骨損傷，以脛距骨贅和滑膜增生為主。術中踝關節(jié)被動背伸和跖屈活動，動態(tài)觀察脛骨和距骨骨贅撞擊情況（圖3）。探查完畢后，采用刨削刀清理增生肥厚的滑膜組織，再用等離子刀進行滑膜清理和止血。關節(jié)鏡下用磨鉆磨削骨贅（圖4），手術時磨鉆對著骨贅，磨鉆鞘背對著軟組織，磨削時應將負壓吸引器放小或關閉，以防吸引力過大，影響視野或損傷足背血管神經組織[1]。一邊磨削一邊背伸跖屈活動踝關節(jié)，了解踝關節(jié)撞擊情況，磨削直到脛距關節(jié)無撞擊，踝關節(jié)背伸跖屈活動自如為止。骨贅磨削后待關節(jié)間隙明顯增大后，將關節(jié)鏡插入關節(jié)間隙觀察軟骨有無損傷。對脛、距關節(jié)軟骨面損傷軟骨下骨裸露者進行軟骨創(chuàng)面的清理，并清除軟骨碎屑，然后采用等離子刀清理軟骨損傷創(chuàng)面，根據(jù)軟骨損傷情況進行微骨折術治療。

2 結果

術后得到隨訪41人，平均隨訪3.5年（2.5～7.6年），其中37例踝關節(jié)疼痛腫脹完全消失，踝關節(jié)背伸跖屈活動度正常，踝關節(jié)功能恢復到傷前水平；4例踝關節(jié)背伸活動輕度受限，劇烈活動后腫脹疼痛。根據(jù)踝關節(jié)療效評定標準進行療效評估[2]，優(yōu)61.2%(29例)，良17.7%（7例），可12.2%（5例），優(yōu)良率78.9%。

3 討論

踝關節(jié)撞擊綜合征通常是指距骨和脛骨骨贅撞擊，也可為瘢痕組織增生造成的軟組織撞擊[3]，亦有人將其稱為踝關節(jié)前外側撞擊（anterolateral impingement of the ankle）[4]。主要表現(xiàn)為踝關節(jié)腫脹、疼痛和活動受限。多見于足踝關節(jié)反復強力背伸，距骨頸與脛骨前唇反復撞擊和刺激，造成脛骨與距骨骨贅增生，特別是足球運動員、體育愛好者、超強度訓練的士兵、學生以及舞蹈演員。Van等[5]對34例踝關節(jié)骨折后的骨關節(jié)炎病人進行關節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)41%的患者有前踝骨贅形成。Bureau等[6]將踝關節(jié)撞擊綜合征分為四度，I度：滑膜撞擊炎性反應，X線顯示骨贅＜3 mm；II度：骨軟骨骨贅＞3 mm；III度：外生骨贅伴有或不伴有碎裂，在距骨背側可見常伴有碎裂的繼發(fā)性骨贅；IV度：距骨和脛骨關節(jié)骨性關節(jié)炎改變。早期X線檢查往往難以發(fā)現(xiàn)異常改變，MRI有助于早期改變的發(fā)現(xiàn)以及軟骨損傷后的診斷[6]。

踝關節(jié)撞擊綜合征早期以踝關節(jié)腫脹疼痛為主，隨著骨贅的增生，踝關節(jié)背屈活動受到影響，特別是下蹲障礙最為明顯。局部可觸及增生的骨贅，壓痛明顯。X線片顯示距骨和脛骨骨贅突起。拍攝踝關節(jié)背伸和跖屈側位片，可了解距骨和脛骨骨贅的撞擊情況。本病采用保守治療效果欠佳，對骨贅增生明顯影響關節(jié)活動者，以往多采用開放手術切除骨贅，但難以觀察關節(jié)軟骨的損傷情況，同時也破壞了局部的組織解剖結構，術后瘢痕組織粘連，不利于關節(jié)功能的恢復。由于關節(jié)鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展，使本病的治療有了突破性進展。有人認為關節(jié)鏡下手術是保守治療無效患者的最佳選擇[4]。Van等[5]對 62例踝關節(jié)撞擊征患者行踝關節(jié)鏡手術，經2年隨訪優(yōu)良率達73%，其中90%關節(jié)間隙無狹窄。

踝關節(jié)撞擊綜合征常繼發(fā)有滑膜組織增生肥厚并嵌入關節(jié)間隙，關節(jié)內出血、腫脹、疼痛和活動功能受限。軟骨損傷后軟骨下骨裸露，受到壓力刺激后可突然疼痛、打軟甚至跌倒。對于關節(jié)軟骨損傷范圍較大、凹凸不平者，磨削清理之后采用等離子刀休整軟骨邊緣，在裸露的關節(jié)創(chuàng)面上進行微骨折治療，待局部有新鮮血液滲出后形成血凝塊附著在創(chuàng)面上，最終形成纖維軟骨覆蓋軟骨損傷創(chuàng)面。

本組手術采用局部浸潤麻醉，療效確切，止痛效果良好，對患者呼吸循環(huán)影響小，尤其適合于年老體弱、全身情況欠佳、不能耐受全麻或脊髓麻醉的患者。灌洗液內含有少量腎上腺素，可保持視野清晰，避免止血帶擠壓血管肌肉后反應，防止深靜脈血栓的形成。

總之，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療踝關節(jié)撞擊綜合征，不僅磨削增生的骨贅或瘢痕組織，解除影響關節(jié)活動的骨性阻擋和軟骨剝脫后關節(jié)軟骨面不平，去除關節(jié)內絞鎖因素和功能紊亂，阻斷病變的惡性循環(huán)，同時清除關節(jié)軟骨磨損后的碎屑、微結晶、軟骨降解微粒、炎性物質等致痛因子，改善關節(jié)內環(huán)境紊亂。多數(shù)患者術后癥狀緩解，功能改善，有效地提高了生活質量，延緩了病程的發(fā)展。

1劉玉杰,王志剛,李眾利.局麻關節(jié)鏡對前踝撞擊征和踝骨關節(jié)病的診療價值[J].解放軍醫(yī)學雜志,2003,28(4):361-362.

2 王立德,張羽飛,王福生,等.關節(jié)鏡下治療踝關節(jié)軟組織撞擊綜合征[J].中華骨科雜志,2000,20(4):230-233.

3 Urguden M,Soyuncu Y,Ozdemir H,et al.Arthroscopic treatment of anterolateral soft tissue impingement of the ankle: evaluation of factors affecting outcome[J].Arthroscopy,2005, 21(3):317-322.

4 Ferkel RD,Karzel RP,Pizzo WD,et al.Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle[J].Am J Sports Med,1991,19(5):440-446.

5 Van Dijk CN,Tol JL,Verheyen CC.A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement[J].Am J Sports Med, 1997,25(6):737-745.

6 Bureau NJ,Cardinal E,Hobden R,et al.Posterior ankle impingementsyndrome:MR imaging findingsin seven patients[J].Radiology,2000,215(2):497-503.

（本文編輯 白朝暉）

The effect of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome

LIU Yu-jie,WANG Zhi-gang,LIZhong-li,WEI Min,CAI Xu,ZHU Juan-li.Department of Orthopaedics,General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853,China

Arthroscopy;Ankle injuries;Soft tissue injuries;Syndrome

R684.7

A

1674-666X(2009)01-0037-03

100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科

E-mail：liuyj301yy@yahoo.com.cn

【Absract】Objective To study the effect of arthroscopic therapy for the ankle joint impingement syndrome (AJIS).Method Forty-six patients with AJIS underwent arthroscopic surgery,among them 32 males and 14 females,mean aged 24 years(range,18 to 32 years old).In this group,there were 16 athletes,15 soldiers,11 students and 4 dancers.Twenty patients had left ankle involvement and 26 patients had right ankle involved. Front AJIS was found in 37 cases and the hock AJIS 9 cases.Arthroscopic intervention included removing osteophytes,dibriding fabric scars and synovial membrane tissues and removing osteochondral fragments. Results Forty-one cases were followed-up for average 3.5 years(2.5-7.6 years).Without joint space narrowing, the group showed significantly better scores of pain,swelling,function of the motion and ability to work after arthroscopic therapy.The excellent rate was 70.7%(29 cases),good 17.1%(7 cases),and fair 12.2%(5 cases). The good and excellent rate was 87.8%.Conclusion Compared with open techniques,arthroscopic treatment with ankle joint impingement syndrome is an effective,simple,safe and minimally invasive method.