游景揚王鋼楊建濤任高宏陳濱秦煜黎潤光

臨床研究

肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端復(fù)雜性骨折的回顧性分析

游景揚王鋼楊建濤任高宏陳濱秦煜黎潤光

目的探討肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）治療肱骨近端復(fù)雜性骨折的臨床療效。方法對2005年1月至2008年10月在我院行LPHP治療并獲得隨訪的31例復(fù)雜性患者進行回顧性分析，從患者年齡、受傷機制、骨折類型、手術(shù)時機、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)方法、內(nèi)固定取出時間對肩關(guān)節(jié)功能影響進行評估。結(jié)果31例患者獲得10～56個月的隨訪，平均26.5個月。按Neer分型標(biāo)準(zhǔn)：三部分骨折13例，四部分骨折18例。肩關(guān)節(jié)功能按照constant評分，平均81.3分，其中優(yōu)13例，良12例，可3例，差3例，優(yōu)良率80.6%。按照Logistic回歸分析，不同骨折類型、手術(shù)時機、復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)方法對肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不同影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而患者不同年齡、受傷機制和內(nèi)固定取出時間對肩關(guān)節(jié)功能影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論LPHP治療肱骨近端復(fù)雜骨折具有良好的療效。在保護骨折端血運的前提下盡可能地解剖復(fù)位、妥善固定，合理處理大、小結(jié)節(jié)是獲得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵。術(shù)后早期、積極、正確的康復(fù)鍛煉是獲得良好手術(shù)療效的重要條件。

肩骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板

肱骨近端骨折約占全身骨折的4%～5%[1]。對于移位＞1cm或成角＞45°的肱骨近端骨折，通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。如何穩(wěn)定固定骨折端，特別是嚴(yán)重粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者，成為手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）的推出為肱骨近端復(fù)雜性骨折手術(shù)提供了更為堅強的內(nèi)固定，極大地改善了鋼板對骨折端的把持力[2]。然而，一些影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后的因素依然存在。為探討科學(xué)規(guī)范的肱骨近端骨折治療措施及合理的術(shù)后康復(fù)策略，我們對2005年1月至2008年10月在我院行LPHP治療并獲得隨訪的31例Neer三、四部分骨折患者進行了回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

68例肱骨近端骨折患者中，獲得8個月以上隨訪的Neer三、四部分骨折患者31例，男17例，女14例，年齡21～85歲，平均48.6歲。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷7例，摔傷11例；合并全身多處骨折14例，合并肩關(guān)節(jié)脫位或臂叢神經(jīng)損傷4例；5例患者術(shù)前有肩周炎表現(xiàn)，2例患者因動脈瘤樣骨囊腫致病理性骨折。按Neer分型標(biāo)準(zhǔn)，三部分骨折13例，四部分骨折18例。

患者入院后行肩肘懸吊帶固定，抬高患肢輔以藥物消腫。合并神經(jīng)損傷或肩關(guān)節(jié)脫位患者急診行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其余患者均在生命體征平穩(wěn)、腫脹消退、傷后3～12 d內(nèi)（平均5.6 d）施行手術(shù)。采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，行肱骨近端骨折切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定，19例患者予以自體髂骨或同種異體骨植骨。所有手術(shù)均由高級職稱醫(yī)師完成。骨折復(fù)位質(zhì)量評價（表1）：頸干角在125°～140°之間的24例（占77.4%），頸干角大于140°或小于125°的7例（占22.6%）。平均手術(shù)時間為1.8 h，出血平均量為258 ml。

1.2隨訪方法

隨訪方式：（1）患者來院復(fù)查；（2）郵寄隨訪表，患者填寫后寄回；（3）電話隨訪。內(nèi)容包括：患者的評價——疼痛評估（VAS：0～10分，0表示無痛，10表示劇痛）、對治療的滿意度；醫(yī)生的評價——Constant評分[3]（總分100分，其中疼痛15分、日?；顒?0分、活動范圍40分、力量25分）、影像學(xué)評價、病例回顧（愈合是否延遲，是否取出內(nèi)固定物，是否計劃取出，是否有意外發(fā)生）、并發(fā)癥及意外的處理情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。不同患者年齡、受傷機制、骨折類型、手術(shù)時機、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)方法、內(nèi)固定取出時間對肩關(guān)節(jié)功能的影響采用Logistic回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得10～56個月（平均26.5個月）的隨訪，疼痛評估VAS平均1.7分，患者對治療的滿意度平均8.96分。X線示所有患者在2.5～8個月內(nèi)達到骨性愈合，平均5.4個月。1例老年患者因肱骨頭壞死而行肱骨頭置換；2例患者因臂叢神經(jīng)損傷致肩關(guān)節(jié)功能完全喪失；1例患者因內(nèi)翻畸形出現(xiàn)肱骨頭退釘現(xiàn)象；2例患者出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征致肩關(guān)節(jié)前屈、外展嚴(yán)重受限。23例患者（占74.2%）在術(shù)后10個月內(nèi)恢復(fù)日?；顒雍鸵话愎ぷ?。20例患者（占64.5%）在術(shù)后1.5年內(nèi)取出內(nèi)固定物。

肩關(guān)節(jié)功能按照Constant評分：平均81.3分，其中優(yōu)13例，良12例，可3例，差3例，優(yōu)良率80.6%。按照Logistic回歸分析（表2），不同骨折類型、手術(shù)時機、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)方法對肩關(guān)節(jié)功能影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者不同年齡、受傷機制、內(nèi)固定取出時間則對肩關(guān)節(jié)功能影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 Constant評分與影響肩關(guān)節(jié)功能主要因素間的關(guān)系

表2 影響肩關(guān)節(jié)功能Constant評分的Logistic回歸分析表

3 討論

研究表明，肱骨近端骨折已經(jīng)成為四肢最常見的骨折類型之一，其發(fā)病率為全身骨折的4%～5%[1]，隨著交通的發(fā)展及社會老齡化，其發(fā)生率呈增高趨勢，女性約為男性的2倍，且大多數(shù)為低能量損傷，與老年性骨質(zhì)疏松有關(guān)。然而高能量損傷也并不在少數(shù)，本組肱骨近端三部分或四部分骨折患者中，男性占54.8%，且大多數(shù)為高能量損傷，占64.5%，這些高能量損傷為骨折治療提出了更高的要求。近年來，人們對復(fù)雜性肱骨近端骨折的研究越來越多，治療手段也多種多樣，但臨床療效不甚理想。

3.1肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)勢和操作要點

肱骨近端三部分或四部分骨折中，骨折塊粉碎，肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨小結(jié)節(jié)移位，常常出現(xiàn)固定困難或固定后復(fù)位丟失、骨折延遲愈合、肱骨頭缺血壞死、肩峰撞擊綜合征和術(shù)后不能進行早期功能鍛煉等弊端。Lill等[4]報道了體外幾種內(nèi)固定物治療肱骨近端骨折的力學(xué)研究，比較了肱骨近端T形鋼板、交叉螺釘、有螺旋刀片的肱骨近端髓內(nèi)釘及LPHP等幾種內(nèi)固定方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除肱骨近端鎖定接骨板外，其他幾種固定方法雖然在靜力試驗中表現(xiàn)出較高的固定強度，但在持續(xù)的負(fù)荷試驗中，固定強度卻迅速丟失，只有LPHP的固定強度丟失最少，且在骨質(zhì)疏松標(biāo)本中的固定效果優(yōu)于其他固定方法，尤其在Neer三、四部分骨折及骨質(zhì)疏松性骨折的治療方面有明顯的優(yōu)勢[5]。Siffri等[6]對LPHP治療肱骨近端骨折的生物力學(xué)研究認(rèn)為，近端螺釘孔的鎖定成角設(shè)計，令接骨板與螺釘孔成一定角度，同時螺釘孔依次相互交錯，使接骨板與螺釘之間存在著成角穩(wěn)定性。Frigg[7]闡明了LPHP與骨的點接觸原理，認(rèn)為該設(shè)計可形成一種內(nèi)在的固定支架，接骨板與骨無需完全緊密結(jié)合，使骨折端骨膜和血運不受影響。它不但承載能力大，而且軸向穩(wěn)定性好，應(yīng)力遮擋小，斷端固定牢固，傳導(dǎo)力合理，有利于骨痂生長，而且穩(wěn)定堅強的內(nèi)固定不會在界面上產(chǎn)生骨吸收。其新穎的縫合孔設(shè)計，可對撕裂的肩袖或關(guān)節(jié)囊和移位的大、小結(jié)節(jié)進行縫合固定，增強了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組病例中，除1例由于技術(shù)原因造成退釘外，其余患者均未出現(xiàn)鋼板斷裂和退釘現(xiàn)象。筆者的手術(shù)操作體會是：（1）術(shù)中不要過分追求解剖復(fù)位而切開關(guān)節(jié)囊去拼合骨折塊，不要廣泛剝離肌肉附著點，可通過牽引使肱骨近端恢復(fù)力線，利用接骨板的力量維持復(fù)位，然后利用普通皮質(zhì)骨螺釘?shù)睦ψ饔脧?fù)位骨折塊。（2）骨折復(fù)位后行LPHP固定時，LPHP上端應(yīng)置于大結(jié)節(jié)尖端下0.5～1 cm，前方距結(jié)節(jié)間溝后緣約0.5～0.8 cm。（3）術(shù)中應(yīng)注意鎖定釘?shù)姆植?，以免造成骨折端力臂分布不均造成?nèi)翻畸形。行鎖定螺釘固定時，必須正確使用導(dǎo)向器，我們有1例患者術(shù)中沒有正確使用導(dǎo)向器，導(dǎo)致自鎖失敗。（4）鎖定螺釘?shù)募舛藨?yīng)打在肱骨頭軟骨面下0.5～1 cm處，文獻報道該處的骨密度最大[8]，可使螺釘獲得最大的抗拔出力。

3.2復(fù)位質(zhì)量與肩關(guān)節(jié)功能

肱骨近端骨折的手術(shù)目的是追求良好的解剖復(fù)位，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。骨折復(fù)位質(zhì)量的好壞與肩關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位對肩關(guān)節(jié)功能相當(dāng)重要[9]，同樣要重視肩袖損傷的修復(fù)。鋼板的正確放置也與復(fù)位質(zhì)量息息相關(guān)。Angibaud等[10]認(rèn)為應(yīng)將肱二頭肌腱溝作為肱骨近端骨折內(nèi)固定的解剖標(biāo)志，鋼板應(yīng)放置于肱二頭肌腱溝后5 mm左右，近端不超過大結(jié)節(jié)下5 mm，否則容易引起肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。

國人肱骨頭和肱骨干之間的頸干角約為130°～135°，后傾角約為15°～30°[11]。本組病例中，頸干角在125°～140°之間的24例患者，Constant評分優(yōu)良率91.6%；而頸干角＜125°或＞140°的7例患者中，僅有3例患者Constant評分優(yōu)良。Logistic回歸分析得出復(fù)位質(zhì)量P=0.00，可見頸干角的恢復(fù)對肩關(guān)節(jié)功能的重要性。Thalhammer等[12]的觀點也說明了這一點，認(rèn)為頸干角內(nèi)、外翻10°以內(nèi)的成角是可以接受的。本組病例中有4例嚴(yán)重粉碎性骨折患者的頸干角比對側(cè)小8°左右，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐非常重要[13]，本組有1例患者在鎖定切割力的作用下出現(xiàn)肱骨頭退釘現(xiàn)象（圖1），分析原因發(fā)現(xiàn)其頸干角為120°，出現(xiàn)了內(nèi)翻畸形，但退釘?shù)闹饕蚴莾?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺失，破壞了骨折端力臂的平衡，因此術(shù)中一定要將粉碎的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨復(fù)位，骨缺損者應(yīng)予以植骨。

本組病例中，肩關(guān)節(jié)功能Constant評分優(yōu)良率為80.6%，大部分患者表現(xiàn)為屈曲、外展受限。筆者分析最主要的原因是對肩袖損傷，大、小結(jié)節(jié)移位處理不合理以及肌肉附著點的廣泛剝離。肩袖是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如不妥善處理，就會引起關(guān)節(jié)囊的卡壓，造成肩關(guān)節(jié)外展受限。三角肌是肩關(guān)節(jié)外展的起動肌，而真正能使肩關(guān)節(jié)上舉、外旋作用的是岡上肌和岡下肌，沒有妥善處理大結(jié)節(jié)是肩關(guān)節(jié)外展不超過90°的主要原因。

3.3術(shù)后康復(fù)策略

肩關(guān)節(jié)術(shù)后很容易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬，其功能恢復(fù)是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，手術(shù)后的康復(fù)治療是骨折后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不可忽視的重要環(huán)節(jié)。本組病例中肩關(guān)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為外展受限，筆者認(rèn)為一方面與醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練不合理有關(guān)，另一方面與患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性差也有關(guān)系。Thalhammer等[12]指出LPHP固定肱骨近端骨折的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在術(shù)后第2天開始，首先被動活動肩關(guān)節(jié)，而積極主動的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在2～4周以后，這主要依賴骨質(zhì)的質(zhì)量和固定強度。筆者認(rèn)為合理的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)分為三個階段：（1）術(shù)后肩關(guān)節(jié)肩肘懸吊帶輔助外固定，24 h后肩關(guān)節(jié)被動做鐘擺樣運動，并逐漸加大活動度；（2）術(shù)后4～6周，行肩關(guān)節(jié)X線檢查，了解大、小結(jié)節(jié)骨折的愈合情況，根據(jù)情況進行積極主動地練習(xí)，包括肩關(guān)節(jié)外展、上舉、后伸及前屈鍛煉。（3）術(shù)后3個月，繼續(xù)加強訓(xùn)練和抗阻力練習(xí)，增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，包括患肢爬墻、用木棒在地上畫圈，摸健側(cè)耳朵，兩臂做劃船或游泳樣動作。其總的原則是早期開始，循序漸進，由被動活動到主動活動，活動范圍由小到大。

圖1 A Neer三部分骨折 B頸干角120°C 在切割力作用下肱骨頭退釘

1 Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006, 442:100-108.

2 Gautier E,Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP[J].Injury,2003,34(S2):B63-76.

3 Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987, 214:160-164.

4 Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(2-3):74-81.

5 Sommer C,Gautier E,Muller M,et al.First clinical results of the locking compression plate(LCP)[J].Injury,2003,34(S2): B43-B54.

6 Siffri PC,Peindl RD,Coley ER,et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):547-554.

7 Frigg R.Locking compression plate(LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator(PC-Fix)[J].Injury,2001,32(Sl):63-66.

8 Tingart MJ,Lehtinen J,Zurakowski D,et al.Proximal humeral fractures:regional differences in bone mineral density of the humeral head affect the fixation strength of cancellous screws. J Shoulder Elbow Surg,2006,15(5):620-624.

9 Demirhan M,Kilicoglu O,Altinel L,et al.Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures[J]. J Orthop Trauma,2003,17(3):181-189.

10 Angibaud L,Zuckerman J,Flurin P,et al.Reconstructing proximal humeral fractures using the bicipital groove as a landmark[J].Clin Orthop Relat Res,2007,458:168-174.

11馮傳漢,郭世紱,主編.肩關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:25.

12 Thalhammer G,Platzer P,Oberleitner G,et al.Angular stable fixation of proximal humeral fractures[J].J Trauma,2009,66 (1):204-210.

13 Gardner MJ,Weil Y,Barker JU,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures [J].J Orthop Trauma,2007,21(3):185-191.

（本文編輯 陳娜）

Treatment of complex proximal humeral fractures with locking proximal humeral plate

YOU Jing-yang,WANG Gang,YANG Jian-tao,REN Gao-hong,CHEN Bin,QIN Yu,LI Run-guang.Department of Orthopaedic Trauma,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China.

Objective To evaluate the effect of locking proximal humeral plate(LPHP)for complex proximal humeral fractures.Methods Thirty-one patients with the complex proximal humeral fractures were treated with locking proximal humeral plate and were followed up from January 2005 to October 2008.The clinical data was collected in terms of ages,lesion mechanism,type of fracture,surgery occasion,the quality of reduction, rehabilitation approach,the time to remove internal fixation and shoulder joint function.Results All of the 31 cases were followed up for 10 to 56 months,with an average of 26.5 months.According to Neer classification, 13 patients were three-part fracture,18 cases were four-part fracture.According to Constant scoring for shoulder joint function,the average scoring 81.3.The result was excellent in 13 cases,good in 12,fair in 3,and bad in 3, with the excellent-to-good rate of 80.6%.By Logistic regression analysis,the following variables in Constant scores were of statistic significance(P＜0.05),including fracture type,surgery occasion,the quality of reduction, rehabilitation approach.But the following variables in Constant scores were no statistical significance(P＞0.05), including patients ages,lesion mechanism,and the time to remove internal fixation.Conclusions The therapy for complex fracture of proximal humarus with LPHP could be approved to achieve a good clinical result.Under the premise of fracture blood supply protection,the key to good result includes making anatomic reduction as much as possible,undertaking excellent internal fixation and dealing with greater tubercle and lesser tubercle reasonably.It is important to initiate early,active and correct rehabilitation exercises postoperatively to improve the clinical efficacy.

Shoulder fracture;Fracture fixation,internal;Bone plates

R683.41

A

1674-666X(2009)01-0049-04

“十一五”國家科技支撐計劃（2007BA104B00）

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

王鋼，E-mail：wgfr@21cn.com