楊述華 許偉華 葉樹楠 馮勇 吳星火 劉先哲 王晶

臨床研究

腰椎退行性疾病Dynesys動(dòng)態(tài)固定早期臨床觀察

楊述華 許偉華 葉樹楠 馮勇 吳星火 劉先哲 王晶

目的探討后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（dynamic neutralization system,Dynesys）在腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用指征、短期療效和安全性。方法2007年1月至2008年12月，對(duì)35例退行性腰椎疾患患者在后路減壓的同時(shí)行Dynesys內(nèi)固定術(shù)。男13例，女22例；年齡37～60歲，平均48歲。其中腰椎間盤突出癥并退行性椎管狹窄27例，椎間盤退行性改變6例，腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀再發(fā)2例。應(yīng)用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)估；以O(shè)swestry功能丟失指數(shù)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。結(jié)果隨訪時(shí)間6～24個(gè)月（平均14個(gè)月），VAS（0～10）評(píng)分：術(shù)前6.7～9.6，平均8.6，術(shù)后0～5.1，平均2.9；Oswestry術(shù)前32～83分（平均66分），術(shù)后0～62分（平均34分）。無釘繩系統(tǒng)和聚脂套管松動(dòng)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)25例，良7例，可3例，癥狀改善優(yōu)良率達(dá)91%。結(jié)論Dynesys可保留固定節(jié)段的活動(dòng)度，近期臨床癥狀恢復(fù)良好，是治療腰椎退行性疾病的一種可供選擇的非融合性固定方法。

腰椎；脊柱疾??；Dynesys

退行性腰椎不穩(wěn)是骨科常見病，疼痛節(jié)段脊柱融合術(shù)是目前臨床治療最主要的方法之一，但融合后存在腰部活動(dòng)受限，生物力學(xué)改變，臨近節(jié)段應(yīng)力集中加速退變。動(dòng)態(tài)中和固定系統(tǒng)（dynamic neutralization system，簡(jiǎn)稱Dynesys）[1,2]是一種治療腰椎退行性疾病的新型非融合性動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，它能保留脊柱的部分活動(dòng)，改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷部分傳遞方式，可在不進(jìn)行椎體融合的前提下阻止產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)平面的脊柱運(yùn)動(dòng)而部分保留正常腰椎活動(dòng)[3,4]。近年來，Dynesys在歐洲的應(yīng)用越來越廣泛，但國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床應(yīng)用報(bào)道較少，本組自2007年1月至2008年12月應(yīng)用Dynesys治療35例患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共35例患者，男13例，女22例；年齡37～65歲，平均48歲。腰椎間盤突出癥并退行性椎管狹窄27例，椎間盤退行性改變6例，腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀再發(fā)2例。患者均有明顯的腰背痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木或間歇性跛行。病程6個(gè)月～15年，平均36.7個(gè)月，均經(jīng)非手術(shù)治療無效。手術(shù)固定節(jié)段：L2～L3 1例，L3～L4 2例，L4～L515例，L5～S112例，L3～L5二節(jié)段5例。

Dynesys的主要組成部件為：鈦合金椎弓根螺釘，合成聚脂套管和PET繩索（圖1A，1B）。該系統(tǒng)通過椎弓根螺釘固定，然后使用合成聚脂套管和PET繩索將螺釘連接起來，螺釘間鏈接結(jié)構(gòu)不包含任何金屬組件，能維持脊柱的序列及其穩(wěn)定性，限制了相應(yīng)節(jié)段的異?；顒?dòng)，維持了椎體的正常位置，可降低椎間盤所承受的壓力。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者俯臥位，腹部懸空，雙下肢屈膝位，以擴(kuò)大椎板間隙。術(shù)前C臂X線機(jī)透視確定病變間隙。腰部后正中切口入路，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌，行椎板的骨膜下剝離，向兩側(cè)顯露至橫突尖部，切實(shí)止血。以椎間小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突的基底和橫突中點(diǎn)連線的交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)用funel技術(shù)[5]放置椎弓根螺釘，并以C臂X線機(jī)透視確認(rèn)，避免誤傷神經(jīng)組織。部分咬除上、下椎板，擴(kuò)大側(cè)隱窩及骨性根管，用剝離子分離椎板下方黃韌帶，切開并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。用神經(jīng)根拉鉤保護(hù)好硬脊膜與神經(jīng)根，髓核鉗摘除突出的椎間盤。完成減壓后仔細(xì)檢查神經(jīng)根的移動(dòng)度，并探觸椎間孔的容積，直到確認(rèn)減壓充分。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，按所測(cè)長(zhǎng)度截取需要的椎間管狀袖套長(zhǎng)度。為了使Dynesys充分發(fā)揮作用，植入時(shí)必須謹(jǐn)慎操作，椎體間套管過長(zhǎng)可能導(dǎo)致局部的脊柱后凸影響預(yù)后[2]。最后，將PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后以小螺釘鎖牢（圖1C）。沖洗傷口，放置引流，閉合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛劑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素、激素及脫水劑。術(shù)后3天進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，5天后可適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，攝腰椎正、側(cè)位X線片。

2 結(jié)果

本組病例全部獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均14個(gè)月，癥狀均得到明顯改善。隨訪期間無螺釘繩松動(dòng)。VAS（0～10）評(píng)分：術(shù)前6.7～9.6分，平均8.6分，術(shù)后0～5.1分，平均2.9分；Oswestry術(shù)前32～83分（平均66分），術(shù)后0～62分（平均34分）。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[6]：優(yōu)25例，所有術(shù)前癥狀均緩解或消失；良7例，最主要的術(shù)前癥狀和體征得以明顯緩解和改善；可3例，部分術(shù)前癥狀有明確緩解和改善，癥狀改善優(yōu)良率達(dá)91%。典型病例見圖2，3。

3 討論

3.1 Dynesys的生物力學(xué)

Dynesys屬于后路非融合固定技術(shù)，1991年由法國(guó)學(xué)者Dubois研制成功，于1994年應(yīng)用于臨

圖1 A脊柱模型上的Dynesys B Dynesys：椎弓根釘由合成聚脂套管和PET繩索鏈接 C Dynesys PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后以小螺釘鎖牢

床。該系統(tǒng)是目前臨床使用較多的后路非融合系統(tǒng)之一，全球已實(shí)施了28 000余例手術(shù)。Dynesys的主要組成部件包括鈦合金椎弓根螺釘、合成聚脂套管和PET繩索。該系統(tǒng)通過椎弓根螺釘將合成聚脂套管和PET繩索將螺釘連接起來。Schmoelz等[7，8]通過一系列體外實(shí)驗(yàn)對(duì)Dynesys進(jìn)行了全面的研究。他觀察了不同固定方式后椎間盤內(nèi)壓力的差異，結(jié)果表明，與未固定組比較，Dynesys固定組和常規(guī)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定組能有效降低椎間盤內(nèi)壓力。其次，他還比較了Dynesys動(dòng)態(tài)固定和傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定后腰椎的穩(wěn)定度和相鄰節(jié)段的穩(wěn)定性差異，其結(jié)果證實(shí)Dynesys在腰椎退變的病例中可以有效維持椎體穩(wěn)定性。Dynesys螺釘間的鏈接結(jié)構(gòu)不包含任何金屬組件，能維持脊柱的序列及其穩(wěn)定性，限制了相應(yīng)節(jié)段的異常活動(dòng)，能有效降低椎間盤和小關(guān)節(jié)所承受的壓力。

圖2 A男性，37歲，MRI顯示L5～S1椎間盤突出并腰椎退變 B后路減壓并同時(shí)行Dynesys內(nèi)固定術(shù)后21個(gè)月X線片未見繼續(xù)退變，同時(shí)鄰近間盤未顯示退變跡象 圖3 A男性，42歲，MRI顯示L4～L5椎間盤突出并腰椎退變 B后路減壓并同時(shí)行Dynesys內(nèi)固定術(shù)后15個(gè)月X線片未見繼續(xù)退變

3.2 Dynesys的適應(yīng)證

Dynesys可單獨(dú)用在腰椎退變性疾病、復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥以及輕度腰椎不穩(wěn)，尤其是腰痛較腿痛明顯而保守治療無效的患者[9]。較好適應(yīng)證是：輕度退變性滑脫或退變性椎間盤疾病伴脊柱不穩(wěn)，椎間盤突出癥伴脊柱屈曲不穩(wěn)和需行廣泛椎板切除減壓的退變性椎管狹窄[10]。Dynesys發(fā)明者推薦以下適應(yīng)證：成熟骨骼腰椎1～5個(gè)連續(xù)的節(jié)段（L5～S1），無須植骨融合，包括早期的椎間盤疾病和脊椎關(guān)節(jié)病伴有：（1）椎管狹窄伴中度脊柱不穩(wěn)定，（2）腰椎滑脫（向前）I度，（3）融合后鄰近椎間盤變性，（4）復(fù)發(fā)的椎間盤突出或椎間盤變性突出，（5）椎間盤退變引起的下腰痛。其禁忌證包括：（1）Ⅱ度及Ⅱ度以上峽部不連性或退變性滑脫；（2）退變性側(cè)彎大于10°；（3）頸、胸椎；（4）單側(cè)固定；（5）以往融合節(jié)段；（6）局部骨腫瘤；（7）明顯骨質(zhì)疏松；（8）椎體骨折、脫位和感染；（9）各種原因致椎弓根螺釘置入困難等。筆者認(rèn)為應(yīng)高度重視腰椎滑脫這一禁忌證。

3.3 Dynesys的臨床療效

在美國(guó)，關(guān)于Dynesys的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，其主要研究報(bào)道來自歐洲。Stoll等［2］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于Dynesys治療腰椎不穩(wěn)安全性和有效性的多中心回顧性研究，術(shù)后采用Oswestry評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腰部疼痛及功能，結(jié)果表明，評(píng)分由術(shù)前的22.9%提高為術(shù)后的55.4%。Schnake等［11］針對(duì)腰椎管狹窄及其他腰椎退行性改變減壓術(shù)并Dynesys內(nèi)固定后椎體穩(wěn)定性進(jìn)行了相應(yīng)研究，結(jié)果證實(shí)Dynesys能預(yù)防腰椎不穩(wěn)并延緩?fù)俗兊募觿　?/p>

雖然Dynesys已在臨床使用超過5年，但是目前關(guān)于其長(zhǎng)期臨床療效觀察的報(bào)道卻不多。Grob等［12］對(duì)31例使用Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)2年后的臨床療效進(jìn)行了隨訪。結(jié)果顯示近期患者腰背部及大腿疼痛癥狀有所改善，生活質(zhì)量有所提高，Dynesys在緩解癥狀方面能起到一定作用。我們近期隨訪的結(jié)果也顯示緩解癥狀方面優(yōu)良率達(dá)91%。

雖然目前關(guān)于Dynesys的一系列臨床研究均肯定其對(duì)于腰椎不穩(wěn)和下腰痛的治療效果，但眾所周知，該手術(shù)方式破壞了脊柱的穩(wěn)定性，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，其治療效果是否仍然確實(shí)，仍有待觀察。而Dynesys中椎弓根釘隨患者日?；顒?dòng)發(fā)生松動(dòng)的報(bào)道［13］，同樣也提示我們應(yīng)就這一方面進(jìn)行相關(guān)研究。

總之，Dynesys能改善臨床癥狀，保留固定節(jié)段的活動(dòng)度，預(yù)防腰椎不穩(wěn)，因此，對(duì)于以上適應(yīng)證的腰椎退行性疾病，它可取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法，安全有效地應(yīng)用于臨床。但其長(zhǎng)期療效及其力學(xué)改變尚需長(zhǎng)期隨訪。

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（本文編輯 陳娜）

Application of Dynamic Stabilization System in treatment of degenerative lumbar disease

YANG Shu-hua,XU Wei-hua,YE Shu-nan,FENG Yong,WU Xing-huo,LIU Xian-zhe,WANG Jing.Department of Orthopaedics, Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China

Objective The aim of the present study was to assess the indication,safety and efficacy of the dynamic stabilization system(Dynesys)in the treatment of degenerative lumbar diseases.Methods From January 2007 to December 2008,35 consecutive patients with lumbar degenerative disease were included in this study. There were 13 males and 22 females,with average age of 48 years(range 37-60 years).The diagnoses included degenerative spinal stenosis 27 cases,degenerative lumbar discs 6 cases and recurrent intervertebral lumbar disc herniation 2 cases.Results The mean follow-up period was 14 months(range 5-24 months).The VAS decreased from preoperative score of 8.6(6.7 to 9.6)to postoperative one of 2.9(0 to 5.1),and the patients'Oswestry disability index was improved from preoperative score of 66(32 to 83)to postoperative one of 34(0 to 62). There were no patients with implant failure.According to clinical outcome judgement criterion of surgical treatment for low back pain formulated by the spine group of Chinese Orthopaedic Association,excellent in 25cases,good 7 cases,fair 2 cases,poor 1 case,the excellent and good rate was 91%.Conclusion The results of this study show that the Dynesys system could preserve the motion of stabilized segments and provide clinical improvement in patients with degenerative spinal stenosis with instability.

Lumbar vertebrae;Spinal diseases;Dynesys

R681.5

A

1674-666X(2009)01-0033-04

430022武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

E-mail：shuhuayabc@vip.sina.com