張小娥　張小會(huì)

臨床資料

2006年8月～2007年3月收治腦卒中患者58例，均經(jīng)頭顱CT檢查確診，腦出血28例，腦梗死30例；女26例。男32例；年齡38～76歲；均系首次發(fā)病，發(fā)病即日或3天內(nèi)入院；肢體肌力Ⅱ級(jí)以下者32例，Ⅲ級(jí)以下者26例。

治療：出血性腦卒中給予降顱壓，控制血壓，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)及預(yù)防并發(fā)癥等治療。缺血性腦卒中給予早溶栓，改善微循環(huán)及腦保護(hù)營養(yǎng)治療。

入院6周后肌力提高2級(jí)以上者38例，肌力提高1級(jí)以上者12例，肌力無明顯改善者8例，平均住院42±9天。

早期康復(fù)方法

腦卒中急性期應(yīng)以臨床搶救為主?？祻?fù)應(yīng)早期介入，但應(yīng)以不影響臨床搶救為前提。

體位①健側(cè)臥位：肩胛處于伸位，患側(cè)上肢應(yīng)支撐，肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向健側(cè)，健側(cè)下肢稍后伸。屈膝，患側(cè)下肢放在健側(cè)下肢前，膝關(guān)節(jié)呈>90。彎曲，并在膝內(nèi)側(cè)至足部置較厚軟枕(厚度13 cm左右)，保持屈髖、屈膝、踝中立位。②患側(cè)臥位；頭應(yīng)有良好的支持，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭穩(wěn)固支撐?；紓?cè)上肢應(yīng)前伸，健側(cè)上肢可放在身上或后面的枕頭上，下肢呈邁步位，健腿髖、膝屈曲并由枕頭在下面支持。③仰臥位：肩關(guān)節(jié)前伸，手臂伸直、外旋、稍抬高，患臂放在體旁枕上，掌心向上，手指稍分開，骨盆前挺，大腿稍向內(nèi)夾緊并稍內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，膝下放枕頭支撐。

按摩按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止或減輕浮腫，緩解疼痛，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。按摩要輕柔、緩慢、有節(jié)律地進(jìn)行，作用中等深度，不使用強(qiáng)刺激手法，對(duì)肌張力高的肌群，采用安撫性按摩使其放松，而對(duì)肌張力低者，則給予按摩和揉捏。

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腦卒中患者在病情基本穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)肢體功能鍛煉，一般來說，發(fā)病3天即可進(jìn)行被動(dòng)功能訓(xùn)練。患者肢體的被動(dòng)功能鍛煉，應(yīng)在關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍1／2以內(nèi)進(jìn)行，以后逐漸增加較為安全。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手法要輕柔、穩(wěn)健、有節(jié)律。②要在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，若出現(xiàn)疼痛不可勉強(qiáng)。③要固定好活動(dòng)關(guān)節(jié)的近端關(guān)節(jié)，以防止發(fā)生替代運(yùn)動(dòng)。④對(duì)容易引起變形的關(guān)節(jié)(如指、肘、膝、踝等關(guān)節(jié))或已有變形的關(guān)節(jié)，作為重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)。⑤每個(gè)動(dòng)作每次要重復(fù)5～20次，每天早晨在其治療前0.5小時(shí)進(jìn)行，下午在午睡后l小時(shí)進(jìn)行，晚上最好不進(jìn)行，以免引起患者興奮而失眠。⑥每天早晨進(jìn)行功能訓(xùn)練前應(yīng)測(cè)試患者的血壓，對(duì)血壓超過正常值30mmHg者應(yīng)停止鍛煉。

翻身切練①向健側(cè)翻身：仰臥位雙手交叉，患者拇指位于健手之上，屈膝，再將交叉的雙手舉起，偏向患側(cè)，再向健側(cè)擺動(dòng)，借助慣性翻向健側(cè)。向健側(cè)翻身時(shí)需要治療師幫助患者轉(zhuǎn)動(dòng)骨盆或肩胛。②向患側(cè)翻身：仰臥位，舉起交叉的雙手，先向健側(cè)偏，再向患側(cè)擺動(dòng)，借助慣性，翻向患側(cè)。

橋式運(yùn)動(dòng)囑病人平臥，雙手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙足關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬高床面，并保持不要搖晃，雙膝關(guān)節(jié)盡量并攏。做此動(dòng)作時(shí)，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人不要過分用力憋氣，保持平靜呼吸。時(shí)間可從5秒開始，漸至1～2分鐘，2～3次／日，5下／次。這對(duì)腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有助于防止甩髖、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生。

坐位及坐位平衡訓(xùn)練坐起時(shí)，雙上肢前伸，當(dāng)坐起80度持續(xù)達(dá)到30分鐘時(shí)，再進(jìn)行坐位耐力訓(xùn)練。患者在無靠背而能自行支撐時(shí)，可在坐穩(wěn)后由兩側(cè)交替推動(dòng)患者，訓(xùn)練保持平衡而不倒下，此時(shí)具有軀體平衡能力。協(xié)助患者坐于床邊或椅上，雙腳平放地面，頭頸保持直立，膝蓋稍分開。首先做頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)及聳肩運(yùn)動(dòng)。囑患者雙上肢屈曲，交叉抱肩做軀旋轉(zhuǎn)，雙手交叉握舉過頭，肘關(guān)節(jié)伸直。前臂左、右移動(dòng)，然后患手放在患腿上，掌心向上，以健手慢慢拉直并分開患手上的手指，再合起來反復(fù)數(shù)次。

步行和日常生活能力的訓(xùn)練隨著患者站立時(shí)間的延長(zhǎng)，即可開始邁步訓(xùn)練。先練習(xí)原地踏步，盡量抬高前肢，護(hù)士站于患側(cè)，患者健手扶手杖，囑患者先出手杖，邁患肢，向患側(cè)移動(dòng)身體重心，護(hù)士輔助患膝關(guān)節(jié)支撐，再邁健肢完成1個(gè)步行周期。反復(fù)練習(xí)直到獨(dú)立行走。同時(shí)，在訓(xùn)練中穿插一些日常生活能力的訓(xùn)練，如穿脫衣服、進(jìn)餐、洗臉、刷牙、梳頭等。3～4次／日，30分鐘／次。

討論

對(duì)于卒中急性期患者，過去只注重病情的觀察和治療，而忽視肢體功能的恢復(fù)，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為早期良肢位會(huì)加重病情，致使許多患者雖然挽救了生命，但致殘率卻很高，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。程序化的早期康復(fù)護(hù)理，使患者在發(fā)病的急性期和恢復(fù)早期得到正規(guī)康復(fù)。充分挖掘恢復(fù)潛能，出院后功能得到鞏固和進(jìn)一步改善，因而在腦卒中癱瘓患者中及早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理是至關(guān)重要的。