周劍國 劉寧飛 蔣朝華 李圣利 曹衛(wèi)剛 張滌生

手法淋巴引流治療亞臨床感染性淋巴水腫的臨床應用

周劍國 劉寧飛 蔣朝華 李圣利 曹衛(wèi)剛 張滌生

目的觀察手法淋巴引流治療亞臨床感染性淋巴水腫的療效。方法2006年7月至2008年4月，14例肢體淋巴水腫伴局部亞臨床感染患者接受手法淋巴引流治療，治療結(jié)果以患肢感染情況、肢體含水量變化來評價。結(jié)果所有患者亞臨床感染得到控制，水腫明顯消退（P＜0.05）。結(jié)論手法淋巴引流能有效治療亞臨床感染性淋巴水腫。

手法淋巴引流治療亞臨床感染淋巴水腫

我科每年診治近千例淋巴水腫患者，其中有部分患者受頻發(fā)丹毒所累，其中又有少數(shù)患者每次丹毒由同一部位皮膚始發(fā)，即使是間歇時期，該部位皮膚表現(xiàn)為發(fā)紅、皮溫稍高、稍高出周圍皮膚，但無疼痛及壓痛，這是處于亞臨床感染時期。對于這些患者，治療較為棘手，通常是被動消極應對，即臨床發(fā)作時予以抗炎對癥治療。自2006年，我們開始用手法淋巴引流（Manual lymph drainage，MLD）治療亞臨床感染性淋巴水腫，至今共治療14例，局部炎癥得到有效控制，水腫消退明顯，隨訪4個月至2年，療效滿意。

1 臨床資料

亞臨床感染的診斷標準是局部皮膚發(fā)紅、皮溫稍高、無疼痛及壓痛，患者無明顯癥狀，區(qū)域引流淋巴結(jié)無壓痛，血常規(guī)檢查無明顯異常。

本組14例，男3例，女性11例，均為單側(cè)肢體。其中上肢2例，下肢12例。年齡27～72歲，平均46.5歲。淋巴水腫病因有原發(fā)性、外傷或手術(shù)性、感染性，病程3個月至6年。所有患者均有皮膚亞臨床感染病灶，前臂和上臂各1例，12例發(fā)生在小腿中部或下部，7例病程大于3年者局部亞臨床病灶質(zhì)地硬如增生性瘢痕。

2 MLD治療

確診為亞臨床感染性淋巴水腫后給予MLD治療，先驅(qū)空阻塞部位以上正常區(qū)域引流淋巴結(jié)群，沿集合淋巴管向心方向徐徐輕輕地按揉，增強運輸功能，再根據(jù)淋巴收集運行方向引流亞臨床感染部位，每次時間20～30 min不等，每日1次，一般經(jīng)3～10次治療后局部皮膚紅色消退，皮溫降為正常，即認為局部亞臨床炎癥得到控制。炎癥控制后再根據(jù)水腫情況予MLD結(jié)合繃帶患肢加壓治療。

3 結(jié)果

MLD治療前，患肢有局部皮膚亞臨床感染存在。治療后，局部病灶皮膚紅色消退，皮溫逐漸恢復正常，質(zhì)地變軟，局部不高出周圍皮膚或隆出現(xiàn)象明顯減輕，治療后患肢腫脹消退明顯（圖1）。治療前后分別用成分分析儀測量患肢水分變化，患側(cè)與健側(cè)差值為水腫液體量，治療前后數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗，P＜0.05，表明治療后水腫消退明顯（圖2）。隨訪時間為4個月至2年，患肢無炎癥發(fā)作，水腫控制滿意。本組中有2例病程較短的感染性淋巴水腫患者，經(jīng)MLD治療20次后儀器測量兩側(cè)肢體液體分布均衡，除去繃帶材料，3個月后復查無明顯反彈。

圖1 MLD治療前后對比（左：治療前；右：治療后）

圖2 治療前后水腫液體量變化明顯（P＜0.05)

4 討論

臨床上部分肢體淋巴水腫患者一旦皮膚淋巴管炎癥急性發(fā)作后，局部炎癥易遷延不愈，轉(zhuǎn)呈亞臨床狀態(tài)持續(xù)存在，表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、皮溫稍高、局部高出周圍皮膚，但是無疼痛及壓痛，患者無特殊炎癥表現(xiàn)，血象正常。若患者免疫力降低（如輕度感冒時）將導致局部或整個患肢丹毒再次發(fā)作，抗炎治療后好轉(zhuǎn)，然后又呈亞臨床狀態(tài)。一旦皮膚淋巴管炎癥發(fā)作，集合淋巴管易閉塞，其肌纖維遭破壞而自主收縮能力減弱，造成淋巴回流減少。局部感染、細菌及自身抗原的刺激，引起全身或局部的淋巴細胞、巨噬細胞活化、增生及局部浸潤，產(chǎn)生一系列的細胞因子。細胞因子的產(chǎn)生進一步加重、促進炎癥細胞及淋巴細胞從血液向局部侵潤，兩者互為因果，最終過量的細胞因子引發(fā)成纖維細胞和角質(zhì)細胞增生，導致大量膠原沉積、局部瘢痕增生。局部組織纖維化及炎癥反復發(fā)作進一步加劇了淋巴系統(tǒng)負擔，損害了殘存的淋巴管功能，加重淋巴水腫。

臨床上對于此類患者的治療十分棘手，通常是感染發(fā)生時給予抗感染等對癥治療。患者頻繁丹毒發(fā)作，各種治療收效不明顯。這提示我們必須從提高患者自身的免疫功能入手，而淋巴系統(tǒng)有免疫和“清道夫”功能，細菌等懸浮在組織間液的顆粒大分子物質(zhì)，通過瓦片狀覆蓋的內(nèi)皮細胞間隙進入淋巴系統(tǒng)，流經(jīng)淋巴結(jié)時被除去或分解、破壞。理論上恢復或提高淋巴管的運輸功能可提高局部免疫力和消除感染，而手法淋巴引流則是一個理想的選擇。我們從2006年開始嘗試以MLD治療此類疾病，MLD和一般的按摩是不同的，對力度、方向和手法均有要求。動物實驗顯示，犬后肢組織間液壓升高到0 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）時，淋巴流量明顯增加；而升高到1～2 mmHg時，淋巴回流量不會進一步增大[1]。因此，MLD時只需徐徐輕壓，組織間液壓略微升高即可牽拉毛細淋巴管壁，使組織液進入淋巴管腔，沿集合淋巴管向心方向間歇性的體外擠壓，可提高淋巴管的收縮性，恢復其運輸能力，從而清除局部感染、減輕水腫。

Olszewski[2]在上世紀90年代提出，使用長效青霉素可有效控制丹毒復發(fā)。目前耐青霉素菌株增加，且青霉素必須皮試，這使得長效青霉素的應用受到一定的限制。相比較，MLD較為簡單，效果明顯，值得推廣。

MLD被國際淋巴學會認定為保守治療淋巴水腫的最有效的方法之一，我們用其治療皮膚亞臨床感染，近期療效滿意，遠期療效仍待進一步觀察。

[1]張滌生,主編.實用淋巴醫(yī)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007,44-55.

[2]Olszewski WL.Prevention of lymphangitis in lymphedema:a proposed study[J].Lymphology,1994,27:201-205.

Clinical Application of Manual Lymph Drainage on Patients of Lymphedema with Subclinical Infection

ZHOU Jianguo,LIU Ningfei,LI Shengli,CAO Weigang,ZHANG Disheng.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:CAO Weigang.

ObjectiveTo investigate the effect of manual lymph drainage(MLD)therapy on lymphedema with subclinical infection.MethodsFrom July 2006 to April 2008,14 patients of limb lymphedema with subclinical infection were treated by MLD.Changes of local skin infection and edema of affected limb were used to evaluate the efficacy.ResultsSkin subclinical infection was controlled in all the patients and limb lymphedema decreased significantly(P＜0.05).Conclusion MLD may be a good way to treat lymphedema with subclinical infection.

Manual lymph drainage;Treat;Subclinical infection;lymphedema

R654.7

A

1673－0364（2009）－02－0097－02

2008年11月24日；

2009年2月28日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.011

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科（周劍國現(xiàn)已調(diào)往上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科）。

曹衛(wèi)剛。