黃丹文　饒和平

摘 要:臨床實習階段的教學重點是培養(yǎng)和提高實習醫(yī)師的臨床思維能力。其中，強化基礎理論知識是培養(yǎng)臨床思維的基礎；詳細的病史采集和可靠的體檢是培養(yǎng)臨床思維的重要內容；嚴密的邏輯思考是培養(yǎng)臨床思維的關鍵。

關鍵詞:黃疸診治 實習醫(yī)師 臨床思維能力 培養(yǎng)

臨床實習是醫(yī)學生臨床工作的起點，是專業(yè)學習和臨床技能訓練的重要環(huán)節(jié)。此階段的教學重點是培養(yǎng)和提高實習醫(yī)師的臨床思維能力。現(xiàn)代高科技檢查的飛速發(fā)展，極大地促進了醫(yī)學的進步，但另一方面卻削弱了實習醫(yī)師臨床思維的能力，對疾病的診斷依賴于儀器的檢查，這對實習醫(yī)師的成長，尤其對他們臨床思維能力的培養(yǎng)是極為不利的。因此，重視實習醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，是各級帶教老師不容忽視的一個重要問題，本文就黃疸原因待查的診治為例，談談實習醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)的體會。

一、強化基礎理論知識是臨床思維的基礎

傳染病學與微生物學、免疫學、生理學、病理學及病理生理學等基礎醫(yī)學課程關系密切，熟練掌握相關基礎知識對于分析、解釋疾病的臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程有非常重要的作用。因此，在接觸到黃疸原因待查病人時，先組織實習醫(yī)師回顧復習黃疸相關的基礎醫(yī)學知識，有時還會涉及醫(yī)學以外的一般自然科學知識、生活知識等，這對于在診斷過程中拓寬思路，靈活運用大有幫助。黃疸的病因十分復雜，它包括了溶血性黃疸、肝細胞性黃疸如病毒性肝炎、黃疸型傳染性單核細胞增多癥、中毒性肝損傷、肝硬化、鉤端螺旋體病（weil氏?。┑?，肝內梗阻性黃疸、肝外梗阻性黃疸如急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結石、胰頭癌等，先天性膽紅素代謝功能缺陷疾病如Dubin-johnson綜合癥、Gilbtrt綜合癥等。面對如此紛繁復雜的黃疸病因，如果沒有扎實的基礎和臨床理論知識，臨床思維則無從談起。因此，帶教之初，我們并不忙于將病人交給學生，而是根據(jù)教材中黃疸鑒別診斷內容結合實際病例，向學生簡要概述黃疸待查的診斷思路并要求實習醫(yī)師復習，了解引起黃疸的常見病因、伴隨癥狀、常用輔助檢查手段等；之后，在帶教老師的指導下，結合病例共同討論黃疸原因待查的診斷思路、程序和步驟，然后由帶教老師進行講評，強化實習醫(yī)師對常見癥狀的臨床思維能力。

二、詳細的病史采集和可靠的體檢是臨床思維活動的重要內容

醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，只有通過問診、查體及恰當?shù)妮o助檢查，細仔周密地發(fā)現(xiàn)問題、充分掌握第一手資料，才能進行恰當?shù)呐R床思維活動。學生必須反復地訓練，同時，教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助學生學會正確采集病史的方法和體格檢查。更重要的是在帶教中強調有針對性、目的性的病史詢問和體格檢查的重要性，即使是病史或體征上的蛛絲馬跡，也能給診斷帶來莫大的幫助。對具體臨床現(xiàn)象或臨床問題的分析綜合和判斷、推理就是疾病的診斷過程。與實踐活動密切結合的思維，才能訓練良好的臨床思維方法。如在接診一位主訴為皮膚鞏膜黃染4周的病人時，帶教老師作相關的提示，要求實習醫(yī)師在詢問病史中注意病人發(fā)病誘因、伴隨癥狀、大小便顏色、體重變化、皮膚是否瘙癢、既往病史、用藥情況、家族史等。在體格檢查時應注意檢查病人心率是否緩慢，肝脾膽囊是否腫大，左鎖骨上淋巴結是否觸及等。在帶教中，我們也注重于培養(yǎng)學生對疾病的敏銳的觀察力、培養(yǎng)學生一針見血指出疾病特征的能力。如黃疸伴心率緩慢、皮膚瘙癢、大便呈白陶土色等那就應考慮梗阻性黃疸，再去查找病因；如黃疸伴有發(fā)熱、右上腹劇痛等癥狀，就應考慮膽囊炎、膽石癥。一次問診和體檢結束后，教師作簡要評述，同時要求實習醫(yī)師作出初步判斷，以便在第二次、第三次詢問過程中有目的地作相應的詢問和體檢。通過如此訓練——講解——訓練，不但引導實習醫(yī)師積極動手檢查病人的情況，動口詢問病史、動腦認真思考、動眼觀察病情、動耳傾聽病人訴說，激活了實習生的思維活動；而且通過深入病房，用自己的五官感觸病人的情況，通過親自詳細的問診和系統(tǒng)仔細的體檢，來完善自己對診治病例的感性認識，針對臨床中遇到的實際問題去讀書或求教，開闊自己的思維，驗證已有的思考方法，糾正思維過程的偏差,這樣不但提高了業(yè)務水平，更重要的是培養(yǎng)了臨床思維能力。正如陶行知先生所言；“學生拿做來學，乃是真學”。

三、嚴密的邏輯思考是臨床思維的關鍵

在臨床工作中，診治病人始終是工作的中心，我們要解決的是有問題的病人，而且是具有不同生理、心理、社會問題的病人。因此，需要根據(jù)患者的癥狀、體征，各種檢查結果來確定診斷。同一疾病可以有不同的癥狀與體征，而相同的癥狀和體征可以在不同的疾病中表現(xiàn)出來，而且隨著衛(wèi)生知識的普及和醫(yī)療水平的提高及其諸多因素的影響，許多患者就診時其病情并不具備理論上的典型表現(xiàn)，如何透過各種癥狀、體征，靈活運用基礎和專業(yè)知識去分析復雜的癥狀、體征，得出正確的診斷選擇，制定合理的治療方法，這就需要有嚴密的邏輯思考；在具體帶教中，我們鼓勵實習醫(yī)師善于思考，勤于思考，但也十分注意糾正他們不科學，不嚴謹?shù)摹奥?lián)想”，因為如果沒有嚴密的邏輯思考，即使獲得了充分的第一手資料，對疾病的診治也可能是錯誤的。有一位高熱20天、肝腫大、肝功能明顯異常、皮膚鞏膜明顯黃染的病人，在病例分析中，實習生的診斷是非常一致，急性黃疸型病毒性肝炎。我們就提示學生，如何解釋20天高熱，他們很快就想起了傷寒，要求了解血培養(yǎng)的情況，結果符合同學們的診斷，一個病例討論不僅使學生對疾病分析有了理性的認識，而且增強了他們的自信心。

綜上所述，在臨床診療過程中，培養(yǎng)訓練臨床思維能力是至關重要的，如何使學生在有限的臨床實踐中盡快實現(xiàn)由學生向醫(yī)生的轉變，仍然是需要不斷探索的課題。作為教學醫(yī)院，肩負著為國家輸送合格醫(yī)學人才的使命，因此，重視實習醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)是各級帶教老師的職責。當然臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功，它來自刻苦的學習，不斷的鉆研和反復的實踐。在帶教中必須充分發(fā)揮學生積極性和主觀能動性，讓他們在學習中動手、動腦，積累正反兩方面經(jīng)驗，從而全面提高學生分析問題和解決問題的能力。

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