馬良坤

宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)由癌前病變衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過(guò)程，即由宮頸的不典型增生至原位癌，最終發(fā)展為浸潤(rùn)癌。因此，將所有可能發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的宮頸病變統(tǒng)稱為宮頸癌前病變。

視宮頸癌前病變的診斷治療

目前對(duì)宮頸癌前病變有了逐漸深入的認(rèn)識(shí)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)是一種簡(jiǎn)便可行、準(zhǔn)確的篩查方法，人類乳頭狀病毒(HPV)與宮頸癌前病變的發(fā)病關(guān)系密切。通過(guò)早期識(shí)別、治療、隨訪宮頸癌前病變，能夠使得宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生率明顯下降。

宮頸癌前病變的發(fā)病危險(xiǎn)因素

宮頸癌前病變發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括種族、低社會(huì)階層、多產(chǎn)、早產(chǎn)、吸煙、長(zhǎng)期口服避孕藥、飲食因素等，其中與患者初次性交的年齡和性伙伴的性伴侶數(shù)最為相關(guān)。初次性交早和性伙伴的性伴侶多者易發(fā)生宮頸癌前病變。

人類乳頭狀病毒

HPV是一種部位特異性的DNA病毒，在上皮及黏膜的表面復(fù)制增殖，目前已分離出70多種亞型。HPV感染常發(fā)生于有性生活婦女的外陰、肛周及下生殖道，分為低度或無(wú)致癌危險(xiǎn)病毒，包括HPV6、11、42、43、和44。一般伴隨尖銳濕疣或低度鱗狀上皮內(nèi)病變，極少引起浸潤(rùn)癌。高度致癌危險(xiǎn)病毒包括HPV16、18、和31，通常并發(fā)CINⅡ、Ⅲ和浸潤(rùn)癌。此外還有中度致癌危險(xiǎn)病毒，包括HPV33、35、39、51、52、和56。目前已經(jīng)能夠檢測(cè)體內(nèi)HPV的負(fù)荷，有利于宮頸癌前病變的篩查和治療后隨診。

宮頸癌前病變的分類和命名

宮頸癌前病變至宮頸癌是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)來(lái)描述這種可以發(fā)展為浸潤(rùn)癌的宮頸病變。CIN Ⅰ相當(dāng)于輕度不典型增生，CINⅡ相當(dāng)于中度不典型增生，CINⅢ相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌。1988年又使用鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)的名稱，認(rèn)為比CIN更能反映病變的本質(zhì)。包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病(HSIL)兩個(gè)名詞。低度SIL包括HPV感染和CIN Ⅰ，高度SIL包括CINⅡ和CINⅢ。目前臨床上使用CIN和SIL兩種名詞來(lái)描述宮頸癌前病變。

宮頸癌前病變的病理特點(diǎn)

宮頸不典型增生的基本病理特點(diǎn)是上皮細(xì)胞既具有異型性，又保持分化能力。輕度不典型增生(CINⅠ)：細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3，細(xì)胞異型性輕，可見核分裂相。中度不典型增生(CIN Ⅱ)：細(xì)胞限于上皮層的下2/3，異型性明顯，核分裂較多。重度不典型增生(CINⅢ)：細(xì)胞擴(kuò)展至上皮層2/3以上細(xì)胞的異型性顯著。原位癌指鱗狀上皮的全層均為不典型增生的細(xì)胞即癌細(xì)胞；上皮分層結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞極向消失；但基底膜完整(如果穿透基底膜為浸潤(rùn)癌)。

宮頸癌前病變的癥狀和轉(zhuǎn)歸

宮頸癌前病變多數(shù)無(wú)明顯的癥狀，部分患者表現(xiàn)為白帶增加、接觸性出血或不規(guī)則陰道出血。體征主要為宮頸糜爛。據(jù)我國(guó)資料統(tǒng)計(jì)，不典型增生中，50％以上的病例均有宮頸糜爛。原位癌中則有75％～85％具有這一體征。所以，再次強(qiáng)調(diào)對(duì)宮頸糜爛患者要進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行宮頸癌前病變的篩查，根據(jù)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步診斷和治療方法。

并不是所有的宮頸癌前病變都會(huì)演變?yōu)閷m頸癌的，未經(jīng)治療的宮頸癌前病變的自然病程可表現(xiàn)為三種結(jié)局，即病變消退、持續(xù)不變或病變進(jìn)展。CINⅢ比CIN Ⅰ更易發(fā)展為病變持續(xù)不變或進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的結(jié)局。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如不經(jīng)治療，40％以上的病例將發(fā)展為浸潤(rùn)癌。CIN Ⅰ和CINⅡ進(jìn)展為CINⅢ需3～8年，CINⅢ發(fā)展為浸潤(rùn)癌需10～15年。35歲以下患者病變進(jìn)展的機(jī)會(huì)明顯增加。

宮頸癌前病變的診斷

宮頸細(xì)胞學(xué)涂片僅僅是一種篩查的手段，而不能作為診斷的依據(jù)，所以如果宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常需要進(jìn)一步行陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢。對(duì)于LSIL、HSIL應(yīng)常規(guī)行陰道鏡檢查。檢查中根據(jù)病變邊緣的是否清楚、醋酸白試驗(yàn)的顏色、血管結(jié)構(gòu)的類型以及碘染色的反應(yīng)有助于確定病變的性質(zhì)，這是診斷宮頸病變和宮頸癌的主要方法。國(guó)內(nèi)有濫用陰道鏡檢查的趨勢(shì)，應(yīng)該警惕過(guò)度診斷和過(guò)度治療。

對(duì)于鱗柱交接部?jī)?nèi)移、可疑病變累及宮頸管以及可疑腺癌的病例應(yīng)行宮頸管診刮。

宮頸錐切是確診CIN Ⅲ和浸潤(rùn)癌的金標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)陰道鏡下不能觀察到鱗柱交接部，無(wú)法看到病變的邊界：宮頸管診刮報(bào)告CIN Ⅱ、CIN Ⅲ：陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤(rùn)，活檢為CINⅢ；細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果不同；可疑腺癌；活檢診斷微小浸潤(rùn)癌。

宮頸癌前病變的治療和隨診

宮頸癌前病變治療的目的是局部病變的控制以及防止病變發(fā)展為更高等級(jí)的不典型增生或浸潤(rùn)癌。治療的前提是經(jīng)陰道鏡檢查和活檢，病變的性質(zhì)和范圍診斷明確，特別是確認(rèn)無(wú)浸潤(rùn)癌。要依據(jù)CIN級(jí)別，參照HPV檢測(cè)結(jié)果，明確診療目的，使治療規(guī)范化。治療方法的選擇要根據(jù)病人年齡，婚育情況，病變程度，范圍級(jí)別，以及癥狀、隨診及技術(shù)條件、病人意愿等綜合考慮，做到治療個(gè)體化。

對(duì)CIN Ⅰ同時(shí)HPV陽(yáng)性者應(yīng)予治療，對(duì)CIN Ⅰ、CINⅡ主要應(yīng)用物理治療(微波、激光等)，CINⅢ則使用宮頸電切(LEEP)、錐切術(shù)。

LEEP的特點(diǎn)是便捷、損傷小、出血少、恢復(fù)快，主要用于CIN Ⅰ、CINⅡ。而在用于CINⅢ的治療與錐切術(shù)相比，復(fù)發(fā)率明顯增高，更不推薦用于早浸宮頸癌。

要區(qū)分診斷性及治療性LEEP，掌握適應(yīng)證，避免過(guò)度治療。不主張用于組織學(xué)證實(shí)為CIN的宮頸治療，不推廣以LEEP治療宮頸原位癌，對(duì)已行LEEP治療的CIS，嚴(yán)密隨診，警惕復(fù)發(fā)。在國(guó)內(nèi)各大中小城市，都存在LEEP的濫用，社區(qū)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)宮頸病變的規(guī)范化治療向廣大婦女進(jìn)行健康教育。

錐切術(shù)可以治療CINⅢ、富頸原位癌以及Ia期宮頸癌。

全子宮切除術(shù)適用于高度鱗狀上皮內(nèi)病變，無(wú)浸潤(rùn)癌；無(wú)生育要求；合并其他需要手術(shù)治療的婦科疾?。粚m頸管病變，錐切未凈；絕經(jīng)后宮頸萎縮，無(wú)法錐切：隨診條件差等。手術(shù)方式可選擇經(jīng)腹，經(jīng)陰道或腹腔鏡下子宮切除。如病變累及陰道上段，應(yīng)一并切除。

對(duì)所有宮頸癌前病變治療后都應(yīng)該定期隨診TCT和HPV負(fù)荷，如果隨診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，按照上述的原則進(jìn)行診斷處理。