馬良坤

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)為宮頸病變首選的初篩方法，也是對(duì)宮頸癌篩查最為有效的方法，如果大范圍、規(guī)范地開展TCT，并隨之科學(xué)規(guī)范地診斷、處理、隨診，可以顯著地降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率。

如何進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，是用TCT配套的毛刷，取材的部位應(yīng)在宮頸外口的移行帶區(qū)域。取材后將毛刷置于TCT特殊的液體瓶里攪拌，盡量獲得取材的脫落細(xì)胞。標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室處理后由計(jì)算機(jī)閱片結(jié)合細(xì)胞學(xué)專家的鑒別，最后得出結(jié)論。

取材時(shí)要求患者24小時(shí)內(nèi)無性交或清洗陰道：非月經(jīng)期；停用陰道內(nèi)抗生素或抗霉菌藥1周后；在進(jìn)行陰道雙合診檢查前進(jìn)行。對(duì)于絕經(jīng)期前后或?qū)m頸治療等原因使鱗柱交界部上移，以及宮頸腺癌可能原發(fā)于宮頸管，可以同時(shí)加取宮頸管的涂片，以提高細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率。

如何評(píng)價(jià)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

TCT的報(bào)告系統(tǒng)包括6個(gè)方面的內(nèi)容，即：①標(biāo)本量對(duì)診斷評(píng)價(jià)的意義，滿意(>40％為滿意)、不夠滿意或不滿意。②診斷范圍，正常、良性細(xì)胞改變或上皮細(xì)胞異常。③描述性診斷，包括伴有感染的良性細(xì)胞改變、反應(yīng)性或修復(fù)性改變。④上皮細(xì)胞異常包括對(duì)診斷無決定意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。2001年Bethesda系統(tǒng)在ASC中除了ASC-US，另增加了不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H，high)。其高危性處于ASCUS與HSIL二者之間。⑤腺細(xì)胞異常，包括對(duì)診斷無決定意義的非典型腺細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞、宮頸內(nèi)膜腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌和子宮外、非特異性腺癌。⑥激素評(píng)估(僅在陰道細(xì)胞涂片時(shí)使用)。

宮頸細(xì)胞涂片診斷的準(zhǔn)確性，國外文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，為67％～92.9％。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為84.3％～93.4％?？偟恼f來，宮頸細(xì)胞學(xué)涂片診斷HSIL和浸潤癌的特異性較高，但對(duì)于LSIL的特異性較低，目前雖無假陽性的具體統(tǒng)計(jì)，過度診斷的病例并不少見。宮頸細(xì)胞學(xué)涂片診斷的敏感性較低，國外統(tǒng)計(jì)其假陰性率可在20％左右，其發(fā)生主要與取材的技術(shù)和是否及時(shí)固定有關(guān)。

如何診斷、治療及隨診宮頸細(xì)胞學(xué)異常的患者

鱗狀細(xì)胞病變①ASCUS，有關(guān)非典型鱗狀細(xì)胞的處理?！吨改稀吠扑]的對(duì)于ASCUS處理包括三種方案：重復(fù)兩次宮頸細(xì)胞學(xué)涂片，立即陰道鏡檢查，以及對(duì)高危亞型HPV的DNA檢測(cè)。a.如選擇重復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片的方法，應(yīng)間隔4～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)的宮頸細(xì)胞學(xué)涂片。重復(fù)結(jié)果仍為ASCUS或更高等級(jí)的細(xì)胞異常，立即行陰道鏡檢查。連續(xù)2次重復(fù)結(jié)果均為正常，轉(zhuǎn)入常規(guī)的細(xì)胞學(xué)篩查(見圖1)。b.如選擇立即陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)CIN者，隨診12個(gè)月時(shí)重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片。發(fā)現(xiàn)CIN則按相應(yīng)原則處理(見圖2)。c.如選擇高危亞型HPV的DNA檢測(cè)，對(duì)結(jié)果陰性者，隨診12個(gè)月時(shí)重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片。結(jié)果陽性者，則行陰道鏡檢查。如陰道鏡下的活檢未發(fā)現(xiàn)CIN，分別在隨診6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片；或在12個(gè)月時(shí)重復(fù)高危亞型HPV的DNA檢測(cè)。如重復(fù)出現(xiàn)ASCUS或更高等級(jí)的細(xì)胞異常，或HPV陽性，應(yīng)重復(fù)陰道鏡檢查(見圖3)。②ASCH：《指南》推薦的對(duì)于ASCH處理為陰道鏡檢查。陰道鏡檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)病變，建議再次復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查的結(jié)果，如與前不同，按相應(yīng)的原則處理。如仍為ASC-H，分別在隨診6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片：或在12個(gè)月時(shí)重復(fù)高危亞型HPV的DNA檢測(cè)。如重復(fù)出現(xiàn)ASC-H或更高等級(jí)的細(xì)胞異常，或HPV陽性，應(yīng)重復(fù)陰道鏡檢查。為了避免過度治療，診斷性的電切(LEEP)不應(yīng)常規(guī)用于缺乏組織學(xué)CIN證據(jù)的ASC-H治療(見圖4)。③LSIL：推薦陰道鏡檢查下的宮頸活檢。如檢查操作滿意，移行帶清晰，還應(yīng)行宮頸管活檢，特別對(duì)無肉眼可見病變的病例。對(duì)于未暴露出移行帶的不滿意陰道鏡檢查術(shù)，應(yīng)行宮頸管活檢。上述檢查未發(fā)現(xiàn)CIN，分別在隨診6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片：或在12個(gè)月時(shí)重復(fù)高危亞型HPV的DNA檢測(cè)。如重復(fù)出現(xiàn)ASC-US或更高等級(jí)的細(xì)胞異常，或HPV陽性，應(yīng)重復(fù)陰道鏡檢查。診斷性的電切(LEEP)不應(yīng)常規(guī)用于缺乏組織學(xué)CIN證據(jù)的LSIL治療。a.陰道鏡檢滿意：見圖5。b.陰道鏡檢不滿意：頸管活檢(一)——細(xì)胞學(xué)及HFV。④HSIL,對(duì)于高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)的處理為陰道鏡檢查下的宮頸活檢和宮頸管活檢。對(duì)于組織學(xué)證實(shí)CIN的HSIL，按宮頸組織學(xué)異常的2001臨床處理指南治療。如陰道鏡結(jié)果滿意，活檢僅為CIN Ⅰ，建議再次復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查的結(jié)果。重復(fù)閱片的結(jié)果支持HSIL，或不能再次復(fù)習(xí)，對(duì)非孕期者建議行宮頸診斷性切除術(shù)。對(duì)于陰道鏡檢查也提示HSIL者，可首選宮頸診斷性切除。對(duì)這類患者可省略宮頸管活檢。對(duì)于缺乏組織學(xué)CIN Ⅱ和Ⅲ證據(jù)的年青生育期婦女的HSIL，可以選擇間隔4～6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的方法隨診1年，如疾病進(jìn)展再按相應(yīng)的原則處理。

HSIL——陰道鏡檢及頸管活檢。

腺細(xì)胞病變推薦所有類型的AGC和AIS都應(yīng)行陰道鏡槍查和宮頸管活檢。對(duì)于>35歲或不明原因陰道出血的年輕婦女，還應(yīng)行子宮內(nèi)膜活檢。陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)浸潤癌，對(duì)于傾向惡性的AGC或AIS應(yīng)采用冷刀錐切。陰道鏡活檢仍為非典型腺細(xì)胞，每4～6個(gè)月隨診宮頸細(xì)胞學(xué)涂片，連續(xù)4次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)篩查。

AGC或AIS——陰道鏡檢，鏡下活檢及頸管內(nèi)活檢。

妊娠期患者的細(xì)胞學(xué)異常處理對(duì)于妊娠期HSIL和LSIL都應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行陰道鏡評(píng)估，最好在可疑HSIL或癌的部位取活檢，也可以在其他病變部位活檢，但是不能行宮頸管活檢。如陰道鏡檢查不滿意，可在6～12周時(shí)重復(fù)檢查1次。僅當(dāng)懷疑浸潤癌者，才行診斷性切除，其他病變推薦采用細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨診的方法。產(chǎn)后6周再次評(píng)估。