陳元巖　任永華　陳顯國　李天翔

【關鍵詞】胰腺

“急性壞死性胰腺炎”現(xiàn)已規(guī)范稱為“重癥急性胰腺炎”（severe acute pancreatitis，SAP）。它是一種發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴重疾病,占急性胰腺炎的15%~30%，死亡率為2%~22%^[1]，國外為10%~40%^[2-3]。由于國內外學者對SAP診斷治療研究的不斷深入，SAP的療效有了明顯提高。本文就SAP近年的診斷和手術治療研究狀況作一綜述。

1 SAP的診斷

1．1 SAP的臨床診斷及分期 目前較為統(tǒng)一的標準要有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，同時具有以下任意兩項即可診斷為SAP：①腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；②血性腹水、腹水淀粉酶明顯升高；③B超或CT檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)；④有重要臟器功能障礙^[4]。國外常應用Ranson標準判斷早期病情^[5]。中華醫(yī)學外科學分會胰腺外科學組用APACHEⅡ(acute pysiology and chronic health evaluationⅡ)評分和Balthazar CT分級系統(tǒng)判斷病情和預后。SAP病程大體分為3期：①急性反應期：自發(fā)病至2周左右,常有臟器功能障礙；②全身感染期：2周~2個月左右，以全身細菌感染，深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)；③殘余感染期：2~3個月以后，全身營養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內殘腔，常常引流不暢,竇道經久不愈，伴有消化道瘺(但不是所有患者都有3期病程)。此外,根據(jù)壞死的胰腺有無感染將SAP分為感染性胰腺壞死和單純無菌性胰腺壞死，對臨床上體溫≥38℃，白細胞≥20×10₉/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細針穿刺抽吸物涂片找到致病菌者均可判為壞死感染^[6]。

1．2 實驗室檢查

1．2．1 淀粉酶測定 血清淀粉酶仍是目前國內外診斷急性胰腺炎最常用的指標^[7]，也可有高淀粉酶腹水，但對確診SAP價值不大，且與病情不呈相關性。尿淀粉酶變化僅作參考。

1．2．2 血液檢查 C-反應蛋白(CRP)發(fā)病后72 h>150 mg/L，血鈣<2 mmol/L，血糖>11．2 mmol/L(無糖尿病史)，提示胰腺可能壞死。白細胞>20×10₉/L，血清IL-6水平動態(tài)升高預后不良。

1．3 影像學檢查

1．3．1 超聲檢查 B超可作篩選檢查，對診斷SAP并發(fā)癥有幫助。由于重癥患者常因腸脹氣而影響超聲診斷，故其使用有一定局限性。

1．3．2 CT掃描 多份^[8，9]報告表明，早期胰腺增強掃描判斷胰腺壞死的檢出率為90%，發(fā)病4 d后評價胰腺壞死的敏感性幾乎為100%。國外有學者^[10]將增強CT及MRI視作診斷SAP的金標準(gold standard)。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組認同這一觀點。國外Balthazar^[11]將CT改變分為A-E 5個級別，A級：正常胰腺；B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級：胰腺實質及周圍炎性反應，胰周輕度滲出；D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚；E級：廣泛的胰腺內、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。2003年我國推薦用Balthazar評分作為影像學診斷分級標準，D~E級定為SAP。

1．3．3 MRI 多數(shù)學者認為與CT檢查價值相近，MRI減少CT重復檢查的放射線負荷；CT造影劑有無加重胰腺損害的問題未有定論，目前未有證據(jù)說明MRI有類似損害，因此認為MRI更安全。但CT檢查比MRI經濟,因此目前仍以CT為主要手段。

2 SAP的手術時機

2．1 SAP手術時機選擇的發(fā)展與演變 20世紀60~80年代，開創(chuàng)了以早期手術為手段治療SAP的先河；80年代后期至今，以個體化治療方案和在此基礎上后期手術綜合治療體系，取得良好的臨床療效。

2．2 早期手術及其評價 20世紀80年代以前，國內外學者多數(shù)主張SAP宜早期手術治療^[12-13],甚至認為一經確診，即需早期手術。其理由是：早期手術能清除壞死組織，引流胰床，可預防感染，降低胰腺組織內壓力，減輕水腫，預防其他尚未發(fā)生病變組織的繼發(fā)損害。同時，腹腔灌洗可減少胰腺壞死組織產生的血管活性物質或細胞分解的毒性產物對機體的損害。但事實上，SAP早期病變組織與非病變組織尚難用肉眼區(qū)分清楚，早期手術不易將壞死組織徹底清除^[14]，更不能阻止胰腺組織繼續(xù)壞死，也就不能阻止生物活性物質進入血液和淋巴循環(huán)而繼發(fā)損害其他器官。而且，手術也破壞血胰屏障，開放病灶，有可能使未感染的組織繼發(fā)細菌感染，造成嚴重的腹膜后感染、敗血癥等，致使病情日益惡化，機體嚴重衰竭，若行手術治療，必然加重對機體的打擊，效果更不理想^[15]。

2．3 手術治療觀點的改變 過去對SAP 病理變化的認識，主要局限于胰腺壞死必定感染，感染引起并發(fā)癥，并發(fā)癥導致死亡，因此手術時機越早越好，甚至提出由早期手術轉為急診手術，“壞死必定感染”這一觀點一直是早期手術治療SAP的根本出發(fā)點^[16]。但其不良的治療效果使許多學者在以后的研究中不斷對此提出質疑。經研究發(fā)現(xiàn)胰腺組織壞死不一定感染，不發(fā)生感染的壞死胰腺組織不一定導致死亡，胰腺及其周圍的壞死組織可通過纖維化而得以修復^[17]。SAP早期主要表現(xiàn)為胰腺組織水腫壞死，但異常激活的酶及血管活性物質進入血循環(huán)，使全身應激和炎性反應劇烈，從而導致循環(huán)紊亂、休克、腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征 ( ARDS )、腦病等并發(fā)癥，這是早期死亡的主要原因^[18]。此階段是機體處于高度的應激反應期，過早過大的手術，會加重全身循環(huán)、代謝紊亂，不僅收不到良好的治療效果，而且成為導致死亡的間接因素^[19]。隨著新型、高效治療藥物的不斷研究和應用，監(jiān)護手段的不斷完善，以及通過動物試驗和臨床實踐的觀察，證實SAP早期通過重癥監(jiān)護室( ICU)的觀察治療、糾正生理紊亂等非手術治療往往都能獲得滿意效果。Bradley^[20]報道SAP早期無菌性壞死行非手術治療的治愈率達100%；或經早期非手術的綜合治療后，全身情況趨于穩(wěn)定，機體對手術打擊的耐受力增強，并發(fā)癥及病死率均明顯下降。早期非手術治療的觀點已逐步為醫(yī)患雙方所接受。故此，國內外均有學者提出“避免過早手術”的觀點^[21-23]。

2．4 個體化治療方案 早期非手術治療是SAP治療觀點上的進步，也取得了較好的效果。然而，非手術治療胰腺感染失敗并因此延誤手術時機而引起的后果是致命的^[24]，故如何正確掌握手術時機顯得十分重要。胰腺感染是SAP的主要死因^[25]?；谏鲜鼋Y果，張圣道等^[23]改變過去視胰腺壞死即為早期手術指征的觀點，提出個體化治療方案，即：如何掌握手術時機必須區(qū)分SAP是膽源性或非膽源性；若為膽源性，要區(qū)分是以膽道病變?yōu)橹鬟€是以胰腺病變?yōu)橹鳎蝗粢阅懙啦∽優(yōu)橹?，要了解有無膽道梗阻存在，若有則應急診手術，解除膽道梗阻，若無則可積極行非手術治療，待膽道疾病緩解后再作膽道延期手術。對非膽源性SAP要明確胰腺壞死組織有無感染，若有，則在先作適當?shù)男g前準備后，及時地早期手術，若感染嚴重則可急診手術，若無感染存在，則一般采取非手術治療，若在非手術治療過程中出現(xiàn)病情惡化，有感染癥狀出現(xiàn)或并發(fā)癥(如膿腫形成 )時，均須及時改為手術治療。手術時機按疾病的發(fā)病原因，病情的發(fā)展和有無感染、并發(fā)癥來決定，即手術時機應“個體化”對待。胰腺的壞死感染是手術的絕對指征^[23，26-27]。這樣，使SAP的治療由單一的早期手術轉變?yōu)椤笆中g治療”和“非手術治療”的雙軌方式，治愈率因此明顯提高到82．95%^[28]。

2．5 個體化治療方案基礎上的綜合治療體系 SAP不僅是胰腺本身的病變，更是涉及全身多器官系統(tǒng)的病變,病程復雜多變，機體消耗嚴重。因此有學者^[29]提出SAP的治療和護理必須要有多個學科參與，如：ICU治療維持各個器官良好的功能狀態(tài)以預防MOF的發(fā)生，加強營養(yǎng)支持；借助影像、實驗室檢查了解病情，協(xié)助治療和指導手術；應用具有抑制全消化道分泌(包括胰液分泌)的生長抑制素八肽、善得定等藥物以及具有針對力強，對血胰屏障有穿透作用的抗生素和中西醫(yī)結合等治療，逐步形成一個比較完善的“綜合治療體系”。在個體化治療方案基礎上綜合治療體系思想的指導下，SAP的治愈率又有明顯提高，達到83．1%^[29]。個體化治療方案和在此基礎上綜合治療體系，得到國內外多數(shù)學者的贊同。

參 考 文 獻

［1］ 黃喜平.重癥急性胰腺炎的診斷與治療.實用醫(yī)技雜志，2003,10（4）:382.

［2］ Raraty MG，Connor S，Criddle DN，et al.Acute pancreatitis and organ failure:pathophysiology，natural history，and strategies.Curr Gastroentero Rep，2004,6(2):99-103.

［3］ Paye F.Acute pancreatitis:diagnosis and therapeutic principles.Rev Prat,2002,52:1554-1560.

［4］ 胡家勝，王濤.急性重癥胰腺炎診治方法和策略進展.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2003,20（1）:18-20.

［5］ Ranson JHC，Pasternack BS.Statistical methods quantifying the severity of clinical acute pa-ncreatitis.J Surg Kes，1997,22:79.

［6］ 張圣道.重癥急性胰腺炎診治原則草案.中華外科雜志，2001,39（12）:963-964.

［7］ Munoz A，Katerndahl DA.Diagnosis and management of acute pancreatitis.Am Fam Physician，2000,62（1）:164-174.

［8］ 董江寧,孔學英,熊克仁,等.急性出血壞死性胰腺炎.CT動態(tài)復查的價值.實用放射學雜志,2004,20:130-132.

［9］ 宋彬,徐雋.急性胰腺炎的CT評價.中國普外基礎與臨床雜志，2003,10（6）:623-628.

［10］ Muller C，Uhi W，Gloor B，et al.Acute pancreatitis clinical and technical laboratory diagno-stic and prognostic assessment.Swiss Surg，2000,6:235-240.

［11］ Wyncoll DL.The managemengt of severe acute necrotizing pancreatitis:an evidence-based review of the literature.Intensive Care Med,1999,25:146-156.

［12］ 吳和光，敬以莊，鄭光琪，等.腹膜后型急性壞死性胰腺炎.中華外科雜志,1979,17(4):231-233.

［13］ Alexandra JH.Role of total pancreatectomy in the treatment of narcotizing pancreatitis.Word J Surg,1981,5(4):369-376.

［14］ How ard JM.Delayed debridement and external drainage of massive pancreatic or perpanc-reatic necrosis.Surg Gynecol Obstet,1989,168(1):25-29.

［15］ Kelly TR.Gallstone pancreatitis:a prospective random iced trial of timing of surgery.Surg-ery,1998,92(104):600-606.

［16］ 張圣道，李宏為，張臣烈.手術治療壞死性胰腺炎81例分析.中華外科雜志,1988,26(12):721-723.

［17］ 張圣道.急性壞死性胰腺炎外科治療.肝膽胰外科雜志,1996,8(3):141-143.

［18］ Begar HG.Surgical management of narcotizing pancreatitis.Surg Chin North Am，1989,69-(3):529-549.

［19］ 劉勝利，陳峰，陳懷仁.重癥急性胰腺炎的非手術治療.中華外科雜志，1995,33(5):545-547.

［20］ Bradley EL，Allen K.A prospective longitudinal study of observation versus surgical su-Rgical intervention in management of narcotizing pancreatitis.Am J Surg，1991,161(1):19-24.

［21］ Hollender LF，Vayre P.Conception acutely detreatmentdes pancreatitis argues graves.J Chir，1989,126(1):5-11.

［22］ Ranson JC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis.Ann Surg,1990,211(4):382-393.

［23］ 張圣道，張臣烈，楊毓興，等.139例急性壞死性胰腺炎外科治療總結.中華外科雜志,1991,29(1):54-55.

［24］ Mallangoni MA，Shallcross JC，Seiler JG，et al.Factors contributing of fatal outcome after tr-Eatment of pancreatic abscess.Ann Surg，1986,203(6):605-613.

［25］ Bradley EL.A fifteen year experie with open drainage for infected pancatic necrosis.Surg Gynecol Ostet，1993,177(3):215-222.

［26］ Stouten Frey CF.Comprehensive management of narcotizing pancreatitis anpancreatic absce-ss.Arch Surg，1990,125(10):1269-1274.

［27］ Frey CF，Bradley EL，Barger HG.Progress in acute pancreatitis.Surg Gynecol Obstet，1998,16(4):282-286.

［28］ 許偉江，花天放.重癥急性胰腺炎的綜合治療.中國普通外科雜志，2000,9(3):199-202.

［29］ 袁祖榮，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死胰腺炎外科治療20年經驗總結.中華外科雜志,1997,35(3):132-134.