王志申　崔麗娟　張　冕

【摘要】 目的 探討低分子肝素在有出血傾向的血液透析患者中的應(yīng)用。方法 急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭伴有出血患者,在血液透析前由一次性推注單劑量低分子肝素鈉4000～5000 IU抗凝，對已有嚴(yán)重出血的患者,如眼底出血、腦出血的患者采用一次性靜脈推注低分子肝素鈉2000 IU抗凝。結(jié)果 40例患者,血液透析340次,均能完成2~4．5 h透析,血液透析過程中均不用追加肝素抗凝,亦未發(fā)現(xiàn)臨床上有出血加重的征象,僅有少數(shù)透析器或管路有凝血現(xiàn)象。結(jié)論 低分子肝素的抗凝血作用主要是以其抗凝血因子Ⅹa的作用實現(xiàn)，分子質(zhì)量低于3000 kU,其促進(jìn)血小板集聚的作用也明顯減弱。故應(yīng)用低分子肝素血小板減少發(fā)生頻率明顯降低。低分子肝素對體內(nèi)外血栓、動靜脈血栓形成有較強(qiáng)的抑制作用,而對凝血和纖溶系統(tǒng)影響小,出血傾向少,保證透析順利進(jìn)行,同時不加重出血,較適用于中、高危出血傾向的血液透析患者。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素；抗凝；出血；血液透析

血液透析過程中使用抗凝劑防止透析器和血管通路凝血,但遇到有出血傾向者,肝素必須減量或行無肝素透析,否則易引起凝血或透析器阻塞。我科應(yīng)用低分子量肝素作為血液透析的抗凝劑,取得了較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例的選擇 40例患者,男15例,女25例,平均年齡50歲。其中慢性腎功能衰竭33例,急性腎功能衰竭7例,血液透析時間24個月，平均體質(zhì)量42～74 kg。

1．2 治療方案 ①血液透析治療給予碳酸氫鹽透析液,血流量200~280 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周透析次數(shù)2~3次,每次2～4．5 h，使用一次性透析器及管路；②給藥方法：首先用生理鹽水預(yù)沖透析器及管道,預(yù)沖時不加抗凝劑,血液透析開始時,一次性由靜脈端注入單劑過程中不用追加肝素,血液透析結(jié)束后可不用魚精蛋白。

1．3 觀察指標(biāo) ①每次血液透析中，透析器及管道內(nèi)凝血情況，血液透析過程中有無出血征象；②血液透析后有無出血加重及出血征象，結(jié)束時穿刺點壓迫時間。觀察透析器及血管內(nèi)凝血；③實驗室檢查:觀察血紅蛋白及血小板計數(shù)。有出血的患者查尿常規(guī)、大便隱血,腦出血者做頭顱CT掃描。

2 結(jié)果

經(jīng)觀察低分子肝素和普通肝素均順利完成整個透析過程。透析結(jié)束人工壓迫止血時間低分子肝素明顯短于普通肝素組。普通肝素透析12例出血(5例消化道出血,4例出現(xiàn)皮下血腫，2例眼底出血,1例腦出血),經(jīng)搶救2例腦出血死亡，其余經(jīng)治療出血停止, ,之后透析中應(yīng)用低分子肝素抗凝。觀察期間血紅蛋白無明顯差異，7例出現(xiàn)血小板減少，改為低分子肝素抗凝透析，血小板數(shù)逐漸增加。低分子肝素組未出現(xiàn)血小板減少及出血并發(fā)癥。

3 討論

血液透析是慢性腎功能衰竭患者得以維持生命的主要治療方法。充分抗凝是保證透析充分進(jìn)行的必要條件，因為充分抗凝可以減少體外循環(huán)透析器膜內(nèi)凝血，保證透析中透析器對尿素及肌酐的清除效率，反之如果抗凝不充分將影響透析效力下降，降低透析患者的長期存活率^[1]。血液的抗凝問題一直是臨床腎臟病學(xué)一直關(guān)注并致力于研究的課題,肝素是臨床常用的抗凝劑,但它的使用可以引起或加重出血,慢性腎功能衰竭常由于手術(shù)及尿毒癥毒素抑制血小板功能而引起出血傾向或活動性出血而不能使用肝素^[2],1985年國外學(xué)者成功的把低分子肝素應(yīng)用在血液透析中,證明其有良好的抗凝作用。肝素的長期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和高脂血癥^[3]。遇到有出血傾向者,肝素必須減量或行無肝素透析,否則引起凝血或透析器阻塞。血液透析時血液與透析膜接觸,可激活補(bǔ)體系統(tǒng)和免疫細(xì)胞,發(fā)生凝集反應(yīng)等,即生物不相容性^[4]。人造透析膜的促凝血活性主要取決于激活凝血因子Ⅻ的能力。凝血因子Ⅻ通過啟動一系列酶反應(yīng)最終導(dǎo)致血栓形成,而所有的血液成分包括血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞都參與這一過程^[5]。終末期尿毒癥患者由于血小板的聚集和黏附功能差,有出血傾向。透析過程中由于過度肝素化、補(bǔ)體激活導(dǎo)致的血小板減少、肝素與血小板共同形成抗原,刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體,抗體與抗原結(jié)合,引起血小板活化,導(dǎo)致血栓形成和血小板減少凝血和纖溶因子的消耗,致使出血傾向加重,并可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脂肪代謝紊亂等不良反應(yīng);且半衰期短,需連續(xù)滴注以維持血液透析全過程的順利進(jìn)行。而低分子肝素的抗凝血作用主要是以其抗凝血因子Ⅹa的作用實現(xiàn)。分子質(zhì)量低于3000 kU,其促進(jìn)血小板集聚的作用也明顯減弱。故比起普通肝素,低分子肝素的出血傾向和血小板減少發(fā)生頻率明顯降低。,對血小板幾乎無作用,且具有半衰期長、單劑量使用抗凝效果確切、不良反應(yīng)小等優(yōu)點。研究表明,透析器纖維內(nèi)的凝血能激活補(bǔ)體,活化中性粒細(xì)胞,刺激血管活性物質(zhì)及炎癥遞質(zhì)的釋放,加之肝素本身對血小板和中性粒細(xì)胞的活化,從而加重了透析膜的生物不相容性?？梢娔钚缘脑鰪?qiáng)是影響透析膜生物相容性的主要決定因素之一?？傊头肿痈嗡乜煞乐贵w外循環(huán)凝血,改善透析膜生物相容性,從而保證患者的透析質(zhì)量,適用于血液透析又有出血傾向的患者。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Wei SS,Ellis PW,Moetal M,et al.e ffetc of heparin Modeling on Delvered Hemodialysis therapy .Am J kidney Dis,1994,23:389-393.

［2］ 丁小強(qiáng),鮑曉榮,廖履坦,等.低分子肝素在高危出血傾向患者血液透析中的應(yīng)用.中國臨床醫(yī)學(xué)雜志,1998,5(4):203-206.

［3］ Hafner C,Kliingel,Wandel E,et al .Laboratory Contro l of minimal heparini zation during hemodialy sis in patients with a risk of hemorrhage.Blood Coagul Fibrilysis,1994,5:221.

［4］ KlinkmanH,DavisonAM.Consensus conference on biocompatibility.NeprolDialTransplant,1994,9:1-186.

［5］ HofbauerR,MoserD.Effectofanticoagulationonbloodmem-branceinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt,1999,56:1575-1583.