沈?qū)W斌　張麗瑤　陳麗穎

筆者于2006年1月至2008年5月對(duì)28例肝炎后肝硬化患者內(nèi)鏡直視下進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL），取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

28例患者中男24例，女4例，年齡35~61歲，平均48歲。其中23例為肝炎后肝硬化，5例為酒精性肝硬化，近期有上消化道出血史。食管靜脈曲張分級(jí)^[1]：中度曲張9例，重度曲張19例，其中伴紅色征10例，合并胃底靜脈曲張1例。套扎時(shí)間一般在急性出血止血后1~6 d內(nèi)進(jìn)行。

2 器械與方法

2．1 器械 套扎器為Willson-cook公司生產(chǎn)的MBL-6環(huán)套扎器，使用日本富士能公司產(chǎn)的WG-88FP上消化道電子內(nèi)鏡（前視式）。

2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 向家屬交代病情，簽好手術(shù)同意書(shū)；建立靜脈通道；鹽酸丁卡因膠漿5 g常規(guī)咽部麻醉，術(shù)前10 min肌內(nèi)注射654-2和地西泮各10 mg。

2．3 常規(guī)胃鏡檢查 因安裝套扎器后胃鏡視野狹小，不利于觀察，治療前應(yīng)先行胃鏡檢查，了解食管、胃、十二指腸的情況、食管靜脈曲張類型，是否適合EVL，及估計(jì)套扎部位與環(huán)數(shù)。

2．4 安裝套扎器 將手柄直接插入內(nèi)鏡活檢孔，不需打開(kāi)活檢帽；導(dǎo)引絲從手柄圓孔處插入，直至內(nèi)鏡先端部；安好牽拉線，從手柄圓孔處拉出；將透明環(huán)套固定在內(nèi)鏡先端部上，牽拉線嵌入旋轉(zhuǎn)軸線槽內(nèi)，并向前旋轉(zhuǎn)旋鈕，將牽拉線輕輕旋緊，力度適中，以免套扎環(huán)脫落。

2．5 結(jié)扎靜脈方法 將已安裝好套扎器的內(nèi)鏡插入食管，從齒狀線上開(kāi)始結(jié)扎，每根靜脈上兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離約2~3 cm。通常先從遠(yuǎn)端，近賁門(mén)側(cè)開(kāi)始，先結(jié)扎最有可能出血的靜脈，螺旋式向上結(jié)扎，避免在同一根靜脈上多次結(jié)扎或在同一水平上結(jié)扎多根靜脈，以免引起食管腔狹窄。結(jié)扎時(shí)先將結(jié)扎器360°緊密接觸靶靜脈，使二者之間無(wú)縫隙，啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，當(dāng)鏡面呈紅色時(shí)（此時(shí)內(nèi)鏡視野消失），順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕，拉緊牽拉線，發(fā)送“O”形橡皮圈至被吸引的曲張靜脈基底部，有明顯的落空手感和漏氣聲，結(jié)扎成功。停止吸引，將已結(jié)扎血管退出結(jié)扎器，觀察有無(wú)出血，再進(jìn)行第二點(diǎn)結(jié)扎。根據(jù)病情重復(fù)以上步驟，可連續(xù)套扎數(shù)個(gè)部位。套扎術(shù)后2~3周復(fù)查胃鏡，根據(jù)曲張程度決定是否需要重復(fù)治療。

2．6 術(shù)后處理 可給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑和胃黏膜保護(hù)藥物硫糖鋁懸液，并嚴(yán)格要求飲食和休息：術(shù)后當(dāng)天禁食，口服藥均需研碎后服用，24 h后給溫涼流質(zhì)食物，72 h后改半流食，在治療期間應(yīng)住院休息。

3 結(jié)果

共進(jìn)行套扎治療61次，平均2．2次，6例靜脈曲張消失，5例由重度轉(zhuǎn)為中度，14例重度轉(zhuǎn)為輕度，3例中度轉(zhuǎn)為輕度。隨訪5~18個(gè)月內(nèi)，均未發(fā)生再次出血。套扎治療后16例患者出現(xiàn)咽部及胸骨后疼痛，3~7 d后癥狀消失。全部病例于術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)未出現(xiàn)與套扎相關(guān)的大出血及發(fā)熱、食管穿孔、食管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危機(jī)患者生命安全，初次出血患者死亡率即高達(dá)30%~50%，幸存患者中近2/3將于1年之內(nèi)死亡。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）能有效的控制急診出血，止血率達(dá)86%~91%，食管靜脈曲張消失率為55%~90%。多環(huán)快速結(jié)扎器不需外套管，可避免外套管引起的相關(guān)并發(fā)癥。套扎操作中預(yù)防早期出血需注意：①對(duì)結(jié)扎器的正確使用，探討套扎橡皮“O”形圈的直徑；②結(jié)扎時(shí)吸引力適當(dāng)；③套扎部位最好在食管下段，避開(kāi)糜爛點(diǎn)，對(duì)賁門(mén)齒狀線下靜脈套扎，應(yīng)由熟練醫(yī)師進(jìn)行，充分吸引后釋放“O”形圈；④過(guò)粗的靜脈不宜套扎^[2]。在行套扎術(shù)前后常規(guī)使用降低門(mén)脈壓藥物，如生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下套扎治療的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、同時(shí)具有診斷和治療作用，患者所受的損傷小。肝功能不良的患者也能用此法，且價(jià)格便宜^[3]。食管靜脈曲張明顯，胃底靜脈曲張顯著者，不適宜進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自委煛?/p>

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，手法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，患者痛苦少且存活率提高，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 許國(guó)銘，李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:11.

［2］ 楊云生，劉慶森.實(shí)用消化內(nèi)鏡新技術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:1.

［3］ 楊冬華,等.消化系疾病治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:7.