沈?qū)W斌 張麗瑤 陳麗穎
筆者于2006年1月至2008年5月對(duì)28例肝炎后肝硬化患者內(nèi)鏡直視下進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL),取得良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
28例患者中男24例,女4例,年齡35~61歲,平均48歲。其中23例為肝炎后肝硬化,5例為酒精性肝硬化,近期有上消化道出血史。食管靜脈曲張分級(jí)[1]:中度曲張9例,重度曲張19例,其中伴紅色征10例,合并胃底靜脈曲張1例。套扎時(shí)間一般在急性出血止血后1~6 d內(nèi)進(jìn)行。
2 器械與方法
2.1 器械 套扎器為Willson-cook公司生產(chǎn)的MBL-6環(huán)套扎器,使用日本富士能公司產(chǎn)的WG-88FP上消化道電子內(nèi)鏡(前視式)。
2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 向家屬交代病情,簽好手術(shù)同意書(shū);建立靜脈通道;鹽酸丁卡因膠漿5 g常規(guī)咽部麻醉,術(shù)前10 min肌內(nèi)注射654-2和地西泮各10 mg。
2.3 常規(guī)胃鏡檢查 因安裝套扎器后胃鏡視野狹小,不利于觀察,治療前應(yīng)先行胃鏡檢查,了解食管、胃、十二指腸的情況、食管靜脈曲張類型,是否適合EVL,及估計(jì)套扎部位與環(huán)數(shù)。
2.4 安裝套扎器 將手柄直接插入內(nèi)鏡活檢孔,不需打開(kāi)活檢帽;導(dǎo)引絲從手柄圓孔處插入,直至內(nèi)鏡先端部;安好牽拉線,從手柄圓孔處拉出;將透明環(huán)套固定在內(nèi)鏡先端部上,牽拉線嵌入旋轉(zhuǎn)軸線槽內(nèi),并向前旋轉(zhuǎn)旋鈕,將牽拉線輕輕旋緊,力度適中,以免套扎環(huán)脫落。
2.5 結(jié)扎靜脈方法 將已安裝好套扎器的內(nèi)鏡插入食管,從齒狀線上開(kāi)始結(jié)扎,每根靜脈上兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離約2~3 cm。通常先從遠(yuǎn)端,近賁門(mén)側(cè)開(kāi)始,先結(jié)扎最有可能出血的靜脈,螺旋式向上結(jié)扎,避免在同一根靜脈上多次結(jié)扎或在同一水平上結(jié)扎多根靜脈,以免引起食管腔狹窄。結(jié)扎時(shí)先將結(jié)扎器360°緊密接觸靶靜脈,使二者之間無(wú)縫隙,啟動(dòng)負(fù)壓吸引器,當(dāng)鏡面呈紅色時(shí)(此時(shí)內(nèi)鏡視野消失),順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕,拉緊牽拉線,發(fā)送“O”形橡皮圈至被吸引的曲張靜脈基底部,有明顯的落空手感和漏氣聲,結(jié)扎成功。停止吸引,將已結(jié)扎血管退出結(jié)扎器,觀察有無(wú)出血,再進(jìn)行第二點(diǎn)結(jié)扎。根據(jù)病情重復(fù)以上步驟,可連續(xù)套扎數(shù)個(gè)部位。套扎術(shù)后2~3周復(fù)查胃鏡,根據(jù)曲張程度決定是否需要重復(fù)治療。
2.6 術(shù)后處理 可給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑和胃黏膜保護(hù)藥物硫糖鋁懸液,并嚴(yán)格要求飲食和休息:術(shù)后當(dāng)天禁食,口服藥均需研碎后服用,24 h后給溫涼流質(zhì)食物,72 h后改半流食,在治療期間應(yīng)住院休息。
3 結(jié)果
共進(jìn)行套扎治療61次,平均2.2次,6例靜脈曲張消失,5例由重度轉(zhuǎn)為中度,14例重度轉(zhuǎn)為輕度,3例中度轉(zhuǎn)為輕度。隨訪5~18個(gè)月內(nèi),均未發(fā)生再次出血。套扎治療后16例患者出現(xiàn)咽部及胸骨后疼痛,3~7 d后癥狀消失。全部病例于術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)未出現(xiàn)與套扎相關(guān)的大出血及發(fā)熱、食管穿孔、食管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。
4 討論
食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重危機(jī)患者生命安全,初次出血患者死亡率即高達(dá)30%~50%,幸存患者中近2/3將于1年之內(nèi)死亡。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)能有效的控制急診出血,止血率達(dá)86%~91%,食管靜脈曲張消失率為55%~90%。多環(huán)快速結(jié)扎器不需外套管,可避免外套管引起的相關(guān)并發(fā)癥。套扎操作中預(yù)防早期出血需注意:①對(duì)結(jié)扎器的正確使用,探討套扎橡皮“O”形圈的直徑;②結(jié)扎時(shí)吸引力適當(dāng);③套扎部位最好在食管下段,避開(kāi)糜爛點(diǎn),對(duì)賁門(mén)齒狀線下靜脈套扎,應(yīng)由熟練醫(yī)師進(jìn)行,充分吸引后釋放“O”形圈;④過(guò)粗的靜脈不宜套扎[2]。在行套扎術(shù)前后常規(guī)使用降低門(mén)脈壓藥物,如生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素,可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下套扎治療的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、同時(shí)具有診斷和治療作用,患者所受的損傷小。肝功能不良的患者也能用此法,且價(jià)格便宜[3]。食管靜脈曲張明顯,胃底靜脈曲張顯著者,不適宜進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自委煛?/p>
內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),手法簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,費(fèi)用低,患者痛苦少且存活率提高,值得臨床推廣。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 許國(guó)銘,李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué).上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:11.
[2] 楊云生,劉慶森.實(shí)用消化內(nèi)鏡新技術(shù).北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:1.
[3] 楊冬華,等.消化系疾病治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:7.