安舟引　施　勤　張文娟

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯效果的影響。方法 選擇40例擬在肋間神經(jīng)阻滯下行乳房病損切除術(shù)的女性患者，采用雙盲法隨機(jī)分成試驗(yàn)組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組各20例：A組患者于肋間神經(jīng)阻滯前5 min靜脈推注布托啡諾20 μg／kg，B組于肋間神經(jīng)阻滯前5 min靜脈推注安慰劑(生理鹽水)。兩組均施行羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯。對(duì)術(shù)中麻醉滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，分別于術(shù)后1、4、12、24 h采用“視覺模擬評(píng)分法（VAS）”進(jìn)行疼痛評(píng)分。結(jié)果 術(shù)中麻醉滿意程度A組優(yōu)于B組，術(shù)后4、12 h時(shí)疼痛評(píng)分A組顯著低于B組(P<0．05)，麻醉維持時(shí)間A組明顯長(zhǎng)于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）。結(jié)論 術(shù)前靜脈推注布托啡諾具有一定的超前鎮(zhèn)痛效果，能夠增強(qiáng)羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)少，值得臨床采用。

【關(guān)鍵詞】布托啡諾；超前鎮(zhèn)痛；肋間神經(jīng)阻滯；羅哌卡因

Effects of butorphanol preempitive analgesia on intercostal nerve block

AN Zhou-yin，SHI Qin,ZHANG Wen-juan.Department of Anesthesiology,Wuxi Maternal and Childrens Health Hospital,Wuxi City,Jiangsu 212001,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efects of Butorphanol preempitive analgesia on intercostal nerve blockwith ropivacaine． Methods Appling double blind method，40 adult male patients undergoing breast lesion resection operation on intercostal nerve block were divided randomly into test group (group A) and control group (group B) with 20 cases each.Every group received intercostal nerve block with ropivacaine． Group A (test group) intravenously injected the patient with butorphanol 20 μg／kg at 5 minutes before intercostal nerve block.Group B(control group)intravenous injected the patient with placebo (physiological saline) at 5 min before intercostal nerve block.The degree of intraoperative anesthesia satisfaction was evaluated． The onset time of anesthesia,the duration time of nerve blockade，the adverse reaction (eg nausea and vomiting) and VAS(the visual analogue scale)scores at 1，4，12，24 hours after operative were recorded．Results The degree of intraoperative anesthesia satisfaction in group A was better than that in group B (P<0．05)，The duration of nerve blockade in group A was obviously longer than that in group B(P<0．01)．The scores of VAS at 4、12 h postoperativein group B was higher than that in group A(P<0．05)．Conclusion Intravenously injecting butorphanol before operative have the efect of preempitive analgesia．It can potentiate the efects of intercostal nerve block with ropivacaine and prolong the time of postoperative analgesia and little adverse reaction，deserve the clinic adoption．

【Key words】Butorphanol；Preempitive analgesia；Intercostal nerve block ；Ropivacaine

超前鎮(zhèn)痛是傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛^[1]。布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低。本研究旨在觀察布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)肋間神經(jīng)阻滯效果、麻醉維持時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的作用，以探討增強(qiáng)肋間神經(jīng)阻滯麻醉效果的方法。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇40例擬行乳房病損切除術(shù)的女性患者，ASAⅠ級(jí)，年齡20~50歲，體質(zhì)量40~66 kg?；颊邿o吸毒史，無神經(jīng)源性疾病，未用過止痛藥。采用隨機(jī)雙盲的方法分為A組和B組，每組各20例。

1．2 方法 患者入室后，接多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO₂、Bp，開放靜脈通道，A組、B組分別注入20 μg／kg布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）和安慰劑(生理鹽水),隨后由一名經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)生行肋間神經(jīng)阻滯，確定穿刺位置，回抽無血，注入4 ml/每穿刺點(diǎn)0．3%羅哌卡因（阿斯利康公司生產(chǎn)）+0．８%利多卡因混合液，總量不超過25 ml。密切觀察患者有無不適癥狀，并進(jìn)行麻醉質(zhì)量評(píng)定（用針尖測(cè)試手術(shù)區(qū)域皮膚感覺）。當(dāng)針刺無痛即可開始手術(shù)；如30 min后仍鎮(zhèn)痛不全，給予輔助鎮(zhèn)痛（追加局部浸潤(rùn)、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛）；當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，靜脈推注恩丹西酮8 mg。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1．3．1 麻醉滿意程度評(píng)價(jià) 滿意:無需輔助鎮(zhèn)痛或需小劑量輔助用藥（芬太尼≤0．1 mg或咪唑安定≤3 mg)；不滿意:需追加局部麻醉或大劑量輔助用藥（芬太尼>0．1 mg或咪唑安定>3 mg)或借助氯胺酮、異丙酚等才能完成手術(shù)。

1．3．2 麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉維持時(shí)間。

1．3．3 術(shù)后1、4、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分，疼痛程度采用“視覺模擬評(píng)分法”（VAS）評(píng)定。VAS評(píng)分采用10分的評(píng)分系統(tǒng)，0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛。

1．3．4 術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 兩組患者年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。

2．2 麻醉起效時(shí)間和麻醉維持時(shí)間 麻醉起效時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。麻醉維持時(shí)間：A組明顯長(zhǎng)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）。見表1。

2．3 術(shù)中麻醉滿意程度 B組中有2例追加局麻，4例借助氯胺酮才完成手術(shù)，滿意率為70%。而A組中僅有2例借助氯胺酮完成手術(shù)，滿意率為90%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。

2．4 術(shù)后疼痛評(píng)分 術(shù)后4、12 h B組VSA評(píng)分高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05），術(shù)后1、24 h兩組比較VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。見表2。

2．5 不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組借助氯胺酮完成手術(shù)者均發(fā)生惡心、嘔吐，其余均未發(fā)生惡心、嘔吐。頭暈發(fā)生率：A組>B組，A組有2例患者嗜睡。兩組均無瘙癢、呼吸抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

肋間神經(jīng)分布個(gè)體差異較大，肋間神經(jīng)阻滯經(jīng)常出現(xiàn)阻滯不全。故需不斷尋求增強(qiáng)肋間神經(jīng)阻滯效果的有效方法。

手術(shù)疼痛可以分為兩個(gè)階段，初始階段由手術(shù)創(chuàng)傷直接引起，繼發(fā)階段由創(chuàng)傷釋放化學(xué)物質(zhì)和酶引起。傷害性刺激傳入脊髓后角神經(jīng)元，使其釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸和神經(jīng)肽，作用于Aδ和C纖維傳入終止的神經(jīng)元，產(chǎn)生緩慢的突觸后電位，使CNS對(duì)傷害刺激的敏感性增強(qiáng)，直接導(dǎo)致了術(shù)中常見的疼痛高敏狀態(tài)，即對(duì)疼痛敏感的增加和痛閾的下降。超前鎮(zhèn)痛目的在于傷害性刺激達(dá)到中樞部位前先采取一定措施防止CNS敏化，提高術(shù)中痛閾，以消除或減輕術(shù)中、術(shù)后疼痛^[2]。

布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，布托啡諾及其代謝產(chǎn)物通過對(duì)激動(dòng)κ-阿片肽受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)μ-受體則具有激動(dòng)和拮抗雙重作用。布托啡諾與阿片受體結(jié)合牢固，具有半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，同等劑量下，其鎮(zhèn)痛效力為哌替啶的30~50倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間久，對(duì)呼吸抑制作用小、藥物依賴性、成癮性較低^[3]。有研究認(rèn)為^[4]女性患者對(duì)布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用較男性患者敏感，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率低。布托啡諾等阿片類鎮(zhèn)痛藥的超前應(yīng)用，通過阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的超前鎮(zhèn)痛效果^[5]。

本研究結(jié)果顯示，乳房包塊切除術(shù)前預(yù)先注射布托啡諾20 μg／kg的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯，提高了肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中輔助藥的使用，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，不良反應(yīng)主要有頭暈、嗜睡等。常規(guī)用量對(duì)心率和呼吸無影響，是安全、可靠的。值得臨床采用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I:physiological pathways and pharmacological modalities.Can J Anesth，2001,48 (10):1000-1010.

［2］ 夏曉瓊，趙兵．高烏甲素、咪唑安定超前鎮(zhèn)痛在腹部手術(shù)前的運(yùn)用．安徽醫(yī)藥，2005，9(5)：337.

［3］ Vogelsang J，Hayes SR.Butorphanol tartrate(stadol):a review.J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129-135.

［4］ 王志偉，韓飛鵬.布托啡諾聯(lián)合咪唑安定在硬膜外麻醉中的應(yīng)用．醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(23)：9-13.

［5］ Bao L,Jin SX,Zhang C,et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion.Neuron,2003,37:121-133.