丁 磊

當前,整個世界正日益趨向“全球化”,其特征為全球范圍的跨國經濟活動、相互開放和依存的世界市場的形成和經濟一體化;以Internet和通訊衛(wèi)星為代表掀起了信息技術革命;噴氣機航空技術使世界各大洲之間朝發(fā)夕至。與此同時,人類所面臨的社會、經濟、教育、知識產權、食物安全、環(huán)境保護甚至衛(wèi)生問題,都不再受國界的局限而為全人類所共同面對,如甲型H1N1流感病毒的傳播與控制就是典型的例子。因此,“全球化”、信息化在社會生活的很多方面已經成為世界潮流。而這種新時期的新情況,也給我國醫(yī)學職業(yè)道德領域及其教育領域帶來了新的挑戰(zhàn)。

經濟全球化對我國醫(yī)學職業(yè)道德及其教育的巨大沖擊

經濟全球化已成為21世紀不可抗拒的歷史潮流。西方國家正企圖利用經濟全球化這一工具將其資本主義模式和西方價值觀推行于世界,以實現(xiàn)對發(fā)展中國家的控制和掠奪,因此,經濟全球化對包括中國在內的發(fā)展中國家而言是一把鋒利的雙刃劍,在對我國經濟和文化帶來發(fā)展機遇的同時,也帶來了巨大的挑戰(zhàn)、沖擊與威脅。醫(yī)學職業(yè)道德作為社會主義精神文明的一項重要內容,也不可避免的受到影響。經濟全球化對我國醫(yī)學職業(yè)道德及其教育帶來的巨大沖擊主要表現(xiàn)在三個方面。

1.經濟全球化使醫(yī)學的功利目的與人道主義目的的沖突更明顯

醫(yī)學目的的功利取向與人道取向是一對需要很好協(xié)調的矛盾。我國社會主義的醫(yī)學職業(yè)道德以強調人道先行的原則來平衡兩者,取得了很好的效果。但是,在經濟全球化的沖擊中,這對矛盾的沖突在各種因素的共力下日趨明顯,大有功利意識吞噬醫(yī)學人道原則的危險。它表現(xiàn)在兩個方面,一是隨著經濟全球化的迅猛發(fā)展,市場經濟的效率、效益觀念和贏利原則在人們的心中得到進一步的確認和鞏固。醫(yī)學的功利性大大膨脹,導致部分醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的價值觀念畸變,個人主義凸現(xiàn),享樂主義滋長,實用主義泛濫,置“仁愛救人”的人道主義原則于不顧,工作責任感和敬業(yè)精神嚴重弱化,甚至出現(xiàn)以醫(yī)謀私、索取財物等職業(yè)道德淪喪的現(xiàn)象。二是由于經濟全球化導致發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間、我國不同地區(qū)之間的貧富差距急劇加大,這使本已有限的衛(wèi)生資源在不同地區(qū)的分配更為不均,人才的流動也出現(xiàn)嚴重失衡,面對急需醫(yī)療服務而報酬差異巨大的不同地區(qū)和人群,醫(yī)務工作者的職業(yè)道德將受到一次更為嚴峻的考驗和沖擊。

2.經濟全球化導致東西方醫(yī)德觀的碰撞更加激烈

伴隨著經濟全球化的進程,東西方醫(yī)德觀也必然會進行交流與碰撞。一方面,東西方醫(yī)德觀的碰撞會將西方醫(yī)德觀中現(xiàn)代的、進步的合理內核傳入中國,有利于中國醫(yī)德觀在實踐基礎上的進一步發(fā)展;另一方面也將西方醫(yī)德觀中落后的、不適合中國國情的內容帶了進來,對中國醫(yī)學職業(yè)道德造成巨大沖擊。如西方蓬勃興起的生命倫理學,一方面,為我們遇到的生命醫(yī)學上的倫理難題提供學習與借鑒的“范本”;另一方面,由于生命倫理學至今仍主要建立在個人主義道德觀的基礎之上,因此,它在我們借鑒、吸收與消化過程中必然會對我國以集體主義道德觀為基礎的醫(yī)學職業(yè)道德產生負面作用。如何解決在經濟全球化下既獲得醫(yī)學職業(yè)道德的進步,又不丟失我國醫(yī)學職業(yè)道德的革命人道主義精神的問題,顯得極為重要。

3.經濟全球化下西方倫理帝國的“霸權”色彩更為濃厚

由于中國傳統(tǒng)醫(yī)學職業(yè)道德基本上是以儒家的倫理道德為主的個人品德和情操,以君子義氣和“慎獨”為主,不強調建立一種統(tǒng)一的道德行為準則,因此在近代不可避免地式微了。西方醫(yī)學職業(yè)道德則以普遍性的職業(yè)倫理準則推動了醫(yī)學和自身的前進,成為當代世界醫(yī)學倫理的主流。加之西方科學技術特別是生物醫(yī)學技術在近代一直處于世界領先地位,特別是在醫(yī)療高科技的應用及由此引起的倫理難題處理上,如器官移植、體外受精、重組DNA、無性生殖研究等問題,歐美國家遠遠走在世界前列。這些都進一步確立和鞏固了西方大國在醫(yī)學倫理學界的“帝國”地位,并滋長了它們在經濟全球化中不顧別國國情,大肆輸出其職業(yè)道德觀的行為。它們往往以西方醫(yī)德觀為評判標準,檢驗別國醫(yī)學職業(yè)道德的“進步”與否,動輒指責別國文化制度和醫(yī)學職業(yè)道德的“沒落”,強迫他國接受其價值觀念,欲用西方醫(yī)學職業(yè)道德一統(tǒng)世界醫(yī)學倫理學界。在經濟全球化下西方倫理帝國的“霸權”特征將比任何時期都明顯,如在西方新興的醫(yī)學倫理學中的一個分支即生態(tài)倫理觀上,雖然它首次將傳統(tǒng)倫理學關于人與人之間道德關系的理論擴展到人與自然之間,提出“生態(tài)環(huán)境”的道德地位問題,對實現(xiàn)中人與環(huán)境的平衡、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展有重要理論和現(xiàn)實意義,但它以此為依據(jù)指責發(fā)展中國家的環(huán)境惡化為“不道德”,并要求發(fā)展中國家以犧牲發(fā)展來保護環(huán)境。2001年3月,美國布什政府以“減少溫室氣體排放將會損害美國經濟發(fā)展”和“發(fā)展中國家也應該承擔減排和限制溫室氣體的義務”為借口,拒絕批準《京都議定書》。即使在俄羅斯于2004年10月正式簽署和核準《京都議定書》,議定書生效大局已定之后,美國政府仍然堅持拒絕核準《京都議定書》,成為八大工業(yè)國之中惟一拒絕執(zhí)行《京都議定書》的國家,這說明了西方大國打倫理牌的偽善。又如,西方醫(yī)學倫理學的理論基石之一是人權論,但是由于歷史、文化和社會制度背景的不同,中西方對“人權”的內容和側重點的理解也不同,西方一些國家和少數(shù)人卻竭力夸大和利用這些不同之處大做文章,如一些西方國家總是以所謂人權問題指責我國的計劃生育國策。這種新形式的殖民主義,值得我國醫(yī)學倫理學界警惕。

信息網絡化對我國醫(yī)學職業(yè)道德及其教育的重要影響

當前,一場信息革命正席卷全球,網絡化浪潮洶涌而來,勢不可擋。互聯(lián)網的迅猛發(fā)展正改變著經濟、政治、文化的結構和運行方式,改變著人們的思維方式、倫理價值和道德觀念。隨著網絡的進一步發(fā)展,醫(yī)學教育模式、醫(yī)學科研模式、臨床診斷、治療和康復的模式,甚至醫(yī)療衛(wèi)生服務體制都將發(fā)生革命性的變革。比如,通過網絡,醫(yī)生可將高清晰的圖像和數(shù)據(jù)直接輸出到異地權威中心進行會診。手術時,可隨時與經驗豐富的醫(yī)生保持聲音和操作圖像的聯(lián)系,可以進一步打破國界,開展全球性的合作研發(fā)等等。探討并研究網絡化對我國當代醫(yī)學職業(yè)道德的影響,對于形成更趨科學、更符合時代特征和中國國情的新醫(yī)學職業(yè)道德觀,有著十分重要的作用。

1.在醫(yī)學職業(yè)道德意識方面,價值判斷標準多元化,倫理相對主義泛濫

相對主義倫理觀把道德及其價值看作是純粹主觀意志及其選擇的產物,認為道德既沒有社會存在做其客觀基礎,也不反映任何客觀的規(guī)律 。網絡的全球化、多極化和個性化的特征,使人們不再對傳統(tǒng)的倫理和價值觀念確信無疑,而是充滿了懷疑和反叛,否認道德的普遍性,將個人視為自己道德行為的唯一判斷者,善與惡、美與丑、是與非等道德判定與衡量的標準模糊、喪失,造成倫理相對主義的大規(guī)模泛濫。這種傾向使得我們一些醫(yī)務工作者丟失了道德判斷的正確標準,忘記了全心全意為人民服務的基本職業(yè)道德義務,忘記了救死扶傷的天職,把個人利益置于集體利益之上,一心追求物質利益,致使收受禮物、索要“紅包”、開藥提成等現(xiàn)象屢禁不止。

2.網絡的自由性、隱蔽性、虛擬性,對醫(yī)務工作者的行為規(guī)范構成了威脅

在網上,道德對人的約束越來越依賴于人內心的道德信念,外在的社會輿論與傳統(tǒng)習慣的制約越來越少,一些缺乏自律的人極易走入誤區(qū)。說謊、謾罵、欺詐、暴露他人隱私、傳播黃色信息、惡意搶注域名等道德失范現(xiàn)象越來越多。有的網民甚至把違反道德規(guī)范的網上活動視為自己技藝高超的表現(xiàn),進行高科技犯罪。醫(yī)務工作者作為社會的普通一員,也必然會遇到這些新的問題。如個別醫(yī)務工作者在網上暴露甚至出賣患者的隱私,隨意引用、轉載他人的學術成果而不加標注等等,這給我們的醫(yī)學職業(yè)道德教育提出了新的課題。

3.我國的醫(yī)學職業(yè)道德面臨西方倫理帝國信息殖民的威脅

目前,全球互聯(lián)網業(yè)務中有90%在美國發(fā)起、終結和通過;網上81%的信息是英文的;訪問量最大的100個網絡站點中,有94個在美國境內;負責全球域名管理的13個根服務器,有10個在美國;我國網上信息流的進出口逆差達6倍以上。在醫(yī)學領域,我國許多方面距國際水平還有較大的差距,需要大量引進有關醫(yī)學信息,西方國家可以憑借其網絡優(yōu)勢,在輸出醫(yī)學信息的同時,大肆輸出其醫(yī)學職業(yè)道德觀。

醫(yī)學教育全球化的趨勢對我國醫(yī)學生職業(yè)道德教育的高要求

醫(yī)學作為一種全球職業(yè),有著共同的核心價值觀、核心專業(yè)知識和技能。換言之,不論在世界何處,什么樣的一個專業(yè)人員可以被稱為一位“醫(yī)生”,這是一個普遍認同的標準。但與此不適應的是,眾多的醫(yī)學教育家們都注意到一個基本事實:全球各地醫(yī)學教育的內容和標準極不統(tǒng)一,醫(yī)學畢業(yè)生知識能力結構和職業(yè)素質參差不一,這一現(xiàn)象與“醫(yī)學是一個全球同一的職業(yè),世界各地的病人有權獲得同樣的基本醫(yī)療服務”的信念存在著尖銳的矛盾。

在這種背景下,近年國外不少國際性醫(yī)學教育組織對醫(yī)學教育共同標準的設置進行了探討。目前主要有三套關于醫(yī)學教育的世界標準,分別是世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(WFME)制定的《醫(yī)學教育全球標準》(Global Standards in Medical Education)、世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)辦事處(簡稱WHO西太區(qū))制定的《世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)在校醫(yī)學教育質量保障指南》和國際醫(yī)學教育專門委員會(IIME)在美國紐約中華醫(yī)學基金會(CMB)的支持下制定的《全球醫(yī)學教育最低基本要求》(GMER)。WHO西太區(qū)和WFME的“標準”大體一致,包括醫(yī)學院校教育的結構和過程的9大領域,針對醫(yī)學院校,屬于形成性評估。IIME的“標準”的重點是衡量醫(yī)學教育的“產品”——畢業(yè)生是否符合要求,針對醫(yī)學畢業(yè)生個體的基本能力,明確的規(guī)定了對醫(yī)學生培養(yǎng)的具體要求,于學生畢業(yè)時通過考核判斷是否達到。

醫(yī)學教育標準是對醫(yī)學教育質量的規(guī)定。在當前各種類型的教育中,唯獨醫(yī)學教育制定了全球性教育標準。醫(yī)學教育標準分為兩類:一類是規(guī)范教育教學的過程,這是過程的標準,目的是通過規(guī)范教學過程規(guī)范培養(yǎng)學生的質量;另一類是規(guī)定醫(yī)學教育培養(yǎng)的人才應該或必須達到什么規(guī)格,這是結果的標準,是更為本質的教育評價方法。IIME制定的GMER即是第二種標準,是目前唯一對畢業(yè)生水平進行規(guī)定的國際醫(yī)學教育標準,是對臨床本科畢業(yè)生進行評價的國際金標準。

“全球醫(yī)學教育最低基本要求”(GMER)針對本科畢業(yè)生,對醫(yī)生職業(yè)所要求的各基本(核心)要素,均作了全面和詳盡的規(guī)定。主要內容是醫(yī)學生畢業(yè)時必須達到的7大領域共60條標準,包括:(1)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,此領域共設11條具體標準,為整個GMER體系之首;(2)醫(yī)學科學基礎知識,設立了10條標準;(3)交流技能,共有9條標準;(4)臨床技能,設立了10條標準;(5)群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),設立了9條標準;(6)信息管理,設有5條標準;(7)批判性思維和研究,設有6條標準。其中對上述第一領域的規(guī)定認為,職業(yè)道德和倫理行為是醫(yī)療實踐的核心。職業(yè)道德不僅包括醫(yī)學知識和技能,而且也包括對一組共同價值的承諾、自主建立和強化這些價值和支持他們的責任等。醫(yī)學畢業(yè)生必須表明:(1)認識醫(yī)學專業(yè)的基本素質,包括這一專業(yè)基本的道德規(guī)范、倫理原則和法律責任。(2)專業(yè)價值包括美德、利他主義、責任、同情心、移情作用、責任心、誠實、正直、對科學方法的承諾。(3)理解每一位醫(yī)生有義務來促進、保護和強化對病人、專業(yè)和全社會有益的素質。(4)認識到良好的醫(yī)療實踐取決于在尊重病人福利、文化多樣性、信仰和自主權前提下醫(yī)生、病人、家庭之間的相互理解和信任。(5)在倫理、法律和專業(yè)問題,包括由于經濟遏制、衛(wèi)生保健商業(yè)化和科學進步等原因引發(fā)的沖突中應用道德推理和決策原則的能力。(6)對個人的不足,包括個人醫(yī)學知識的不足,認識到需要連續(xù)不斷地自我完善和自我調整。(7)尊重同事和其他衛(wèi)生專業(yè)人員,并具有促進同他們建立積極合作關系的能力。(8)認識到提供臨終關懷,包括緩解癥狀的道德責任。(9)認識到病人文件、知識產權權益、保密性和剽竊等的倫理和醫(yī)學問題。(10)有能力計劃和處理好自己的時間和活動,以面對事物的不確定性,并且有適應改變的能力。(11)對病人個人醫(yī)療保健的個人責任。這11條具體規(guī)定,既包含了傳統(tǒng)醫(yī)學職業(yè)道德重視的人道主義、利他主義、同情心、責任心、誠實、正直、保密等內容,又對新醫(yī)學模式下所應關注的社會、經濟、法律、合作精神、醫(yī)患配合等方面作出了明確的規(guī)定。

在《全球醫(yī)學教育最低基本要求》(GMER)中,對醫(yī)學生的職業(yè)道德的要求被擺在了首位,而且成為明確的考核內容,而我國長期以來雖然始終強調對醫(yī)學生的職業(yè)道德教育,但一直沒有對其進行專項的考核。從1999年開始,我國實行醫(yī)師資格考試、注冊制度,醫(yī)師資格考試的性質是行業(yè)準入考試,是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識和技能的考試。有關學者對我國臨床醫(yī)師醫(yī)學綜合筆試要求的科目與GMER的對比分析表明,我國臨床醫(yī)師醫(yī)學綜合筆試僅涉及GMER的7大領域中的三項,其中92%是對醫(yī)學基礎知識的考核,只有8%的內容涉及了醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,群眾健康和衛(wèi)生系統(tǒng)兩個領域。 再將綜合筆試結合醫(yī)師資格考試中的實踐技能考試與GMER進行對比,醫(yī)學科學基礎知識與臨床技能是我國醫(yī)師資格考試的重點,對醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),交流技能,批判性思維和研究等領域,雖然涉及但所占的比例很小,有的領域只是擦了點邊,不是很重視。這表明我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并不符合GMER的精神,對醫(yī)學畢業(yè)生職業(yè)道德的要求涉及太少。

隨著區(qū)域的或更大范圍的經濟貿易一體化趨勢的發(fā)展,醫(yī)師的跨國流動規(guī)模加大,各國醫(yī)學畢業(yè)生的從業(yè)資格的交互承認問題被提了出來。隨著我國作為世界大國地位的提高,這個問題會變得日益重要。醫(yī)學教育全球化已成為一個明顯趨勢,這種趨勢要求我們認真貫徹推行醫(yī)學教育的國際標準,加強對醫(yī)學生的醫(yī)學職業(yè)道德教育。

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