張　磊

[中圖分類號]R713.54[文獻標(biāo)識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0012-02

輸卵管結(jié)扎術(shù)是我國育齡婦女主要采用的長效節(jié)育措施之一，具有操作簡單、容易掌握、安全、長效等特點。但手術(shù)要求嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格術(shù)前檢查，掌握手術(shù)時機、適應(yīng)證和禁忌證。對于如何做好輸卵管結(jié)扎術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生是每一個計劃生育醫(yī)護人員研究的重要課題。

1臟器損傷

1.1膀胱損傷

1.1.1最常見損傷原因術(shù)者不熟悉解剖層次，受術(shù)者術(shù)前膀胱未排空，手術(shù)切口小而低，過分牽拉或盲目操作。

1.1.2防治措施(1)術(shù)前4～6h禁飲食。排空膀胱，肥胖或二次剖腹手術(shù)者，可留置尿管。(2)恰當(dāng)選擇切口位置，正確辨別膀胱和腹膜。對正?；蛏源蟮淖訉m，切口應(yīng)在恥骨聯(lián)合上緣二橫指處，子宮較大者切口選在子宮底下二橫指處。切口過高、過低均增加子宮復(fù)位和提輸卵管的難度。(3)進腹前先鈍性分離腹膜前脂肪。然后提起腹膜切一小口，證實無誤后再延長腹膜切口。嚴(yán)禁盲目多次“提起、切開”操作。一旦遇有誤傷膀胱，應(yīng)立即進行修補，一般用3-0可吸收線間斷縫合兩層，內(nèi)層為黏膜層。外層為肌層包埋黏膜縫合線，術(shù)后放置導(dǎo)尿管并留置7-10d。

1.2腸管損傷損傷原因及防治：麻醉不滿意，受術(shù)者未禁食，腸管較鼓，緊貼腹膜之下。提起腹膜切開時即可損傷。故切腹膜時要用兩把小鑷子分別提起腹膜，證明較薄且下方無組織時再切開小口，若腹膜前脂肪較厚時，要先分離腹膜前脂肪，再找到腹膜，切一小口，然后再延長腹膜切口。在切開腹膜時夾住的組織要少，這樣能使已夾的腸壁滑脫，每次鉗夾時一定要虛扣而不能實扣。如果操作不慎損傷腸管，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并及時處理。如僅傷及漿肌層時，用1號絲線間斷縫合破裂的漿肌層，縱行裂口行橫縫合，以免腸管狹窄。全層損傷者，第一層全層間斷縫合。第二層肌層間斷包埋縫合。術(shù)后禁食3d。再改流質(zhì)飲食，腸功能恢復(fù)后再改半流質(zhì)飲食。

2輸卵管系膜血管損傷出血

多因術(shù)中提管次數(shù)多，縫合針穿破輸卵管系膜內(nèi)血管等原因引起，所以在操作提管時不應(yīng)用力提過猛，子宮后位時應(yīng)手法復(fù)位，防止強拉。手術(shù)中要爭取做到一次提管成功，防止反復(fù)操作，鉗夾進不宜夾得過緊，扎管在峽部無血管區(qū)，發(fā)現(xiàn)損傷出血，找明原因及時縫扎止血。

3輸卵管斷裂

3.1輸卵管斷裂的原因(1)受術(shù)者因素：受術(shù)者高度緊張，使其對手術(shù)器械響聲等敏感，稍有刺激，便中激惹其弊氣，造成腹內(nèi)壓增高。腹肌緊張，導(dǎo)致術(shù)者勉強捫及輸卵管，又不能充分滑向遠端，使之提管的支持點靠近子宮側(cè)，輸卵管活動度小，術(shù)者強行提管即可發(fā)生斷裂。另外受術(shù)者過度肥胖或腹壁切口較高，使輸卵管到腹壁的距離增加，術(shù)者手指難以捫及輸卵管，勉強捫及提到腹壁外時，亦可導(dǎo)致斷管。(2)麻醉因素：麻醉效果差，疼痛使受術(shù)者全身肌肉緊張。給提管造成困難，強行提管可出現(xiàn)斷裂。(3)炎癥因素：因婦科炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連造成提管困難。(4)術(shù)者因素：過分追求手術(shù)速度或小切口。動作粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉，提管方法不當(dāng)，均可造成斷管。

3.2防治措施(1)充分做好宣教，消除其緊張心理，手法輕柔，減少對受術(shù)者的直接刺激；(2)麻醉要充分，減輕其疼痛，爭取受術(shù)者的合作。捫及輸卵管后，使其手指一指板的支持點盡量在輸卵管的遠端；(3)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。提管時要慢慢上提，嚴(yán)禁粗暴；(4)提管時囑受術(shù)者深呼吸，提管之手指隨深吸氣與腹壁下陷時同時下壓，此時腹壁距輸卵管之間的距離最短，是提管的最佳時機：(5)提倡指板法避免鉗夾法，減少盲目性，提高一次性提管成功率，避免多次提管對輸卵管組織的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4輸卵管結(jié)扎術(shù)后再孕

術(shù)后再孕發(fā)生率各家報道不一，近年有報道其發(fā)生率約為1.56％。分析再孕原因有：誤扎輸卵管系膜或圓韌帶；結(jié)扎過緊造成輸卵管離斷再吻合或子宮端形成瘺孔。結(jié)扎線過松或滑脫致管閉合不全；手術(shù)前已受孕；畸形輸卵管結(jié)扎不全等。為防止輸卵管結(jié)扎術(shù)后再孕的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)時機：應(yīng)在月經(jīng)凈后7d內(nèi)進行：對疑有早孕者，術(shù)前應(yīng)查尿HCG，排除妊娠后再手術(shù)：手術(shù)操作應(yīng)忌盲目追求小切口或速度而造成手術(shù)失誤?，F(xiàn)今抽芯包埋法是較可靠的手術(shù)方法之一，以7號絲線于輸卵管峽部結(jié)扎為宜，絲線過細可致組織切斷，過粗則打結(jié)不牢固：術(shù)中需注意解剖關(guān)系，辨別有無畸形以防誤扎。

5輸卵管結(jié)扎后異位妊娠

發(fā)生原因可能為：輸卵管管腔再通但不全、輸卵管結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)異位癥、排卵后行輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管新生傘或形成輸卵管腹腔瘺。預(yù)防措施：手術(shù)時期、手術(shù)方法、切除輸卵管長度的選擇，應(yīng)嚴(yán)格按照絕育術(shù)各項操作規(guī)程進行。術(shù)中避免不必要的鉗夾，絲線不應(yīng)穿過輸卵管管腔。

6輸卵管結(jié)扎術(shù)對卵巢功能的影響

按常規(guī)操作的輸卵管結(jié)扎術(shù)，對卵巢功能無不良影響，但如術(shù)中損傷了卵巢的血管、神經(jīng)，有可能導(dǎo)致卵巢功能的改變。由于輸卵管、卵巢的血液供應(yīng)來自子宮動脈和卵巢動脈，二者在輸卵管系膜內(nèi)相互吻合形成豐富的血管網(wǎng)。再輸卵管結(jié)扎術(shù)時，如導(dǎo)致卵巢血供不足即可發(fā)生卵巢功能障礙的臨床表現(xiàn)。如月經(jīng)紊亂、性欲減退、植物神經(jīng)功能紊亂等癥狀。預(yù)防措施：輸卵管絕育應(yīng)盡量避免對卵巢血管、神經(jīng)的影響。結(jié)扎輸卵管應(yīng)在峽部中段無血管區(qū)進行，以減少并預(yù)防結(jié)扎術(shù)后卵巢功能的改變。