黃鶴妹

[中圖分類號(hào)]R197.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1672-4208(2009)18-0001-02

國務(wù)院在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出，到2010年全國地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市均要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工協(xié)作，是構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間如何分工協(xié)作，采取什么樣的模式協(xié)作，是我們需要重點(diǎn)研究的問題。

1背景分析

在備受關(guān)注的新醫(yī)改中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不但被定義為基層公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，還要負(fù)責(zé)常見病，多發(fā)病和慢性病的初級(jí)診療任務(wù)。長期以來，國內(nèi)存在著各類城區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)體系，如基層門診部，但由于患者可隨時(shí)前往大醫(yī)院就醫(yī)，政府在發(fā)展戰(zhàn)略上也更重視大醫(yī)院，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用受到抑制。在西方發(fā)達(dá)國家普遍開展了社區(qū)首診制。這是一種分級(jí)醫(yī)療的模式，主要是為了理性的利用醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，合理降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用。中國的城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間缺少制度化的分工，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的競爭患者的過程中又處于劣勢，這是中國醫(yī)療體制的一個(gè)重大結(jié)構(gòu)性問題。

2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間關(guān)系模式

基于積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速持續(xù)發(fā)展這一中心，衛(wèi)生部鼓勵(lì)各種模式的探索?，F(xiàn)概括為以下四種模式。

2.1醫(yī)院支援社區(qū)模式即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由政府主辦和管理，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議進(jìn)行分工協(xié)作。政府對(duì)醫(yī)院給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，精神鼓勵(lì)，對(duì)分工協(xié)作的工作目標(biāo)和完成進(jìn)行考核，醫(yī)保制度也進(jìn)行相應(yīng)的約束和補(bǔ)貼。

2.2院辦院管模式

即醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同屬一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一調(diào)配相關(guān)資源，雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。但社區(qū)很容易變成公立醫(yī)院的另一種門診。強(qiáng)調(diào)入院率，輕視疾病的預(yù)防，保健，社區(qū)六位一體的職能難以保障。

2.3托管模式即在堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)，隸屬關(guān)系，人員身份、職責(zé)，政府財(cái)政投入政策等不變的前提下，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政、人事和經(jīng)營決策權(quán)委托給醫(yī)院。這與院辦院管模式相類似。

2.4松散式模式即以短期利益為導(dǎo)向，分工協(xié)作工作缺乏相關(guān)政策和制度支持，工作隨意性強(qiáng)，如派一名專家出診給多少錢，轉(zhuǎn)診一名病人給多少錢。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制沒有很好的建立，醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)程度不夠時(shí)，比較容易采取本種模式。

3典型模式——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同體

在北京、江蘇、武漢等作為試點(diǎn)的地區(qū)，政府主導(dǎo)下的醫(yī)院支援社區(qū)模式被認(rèn)為是現(xiàn)階段比較合理和可行的模式。以北京為例，到2008年10月，北京已建成317個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2907個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。其中約3／4由政府主辦，1／4由非政府機(jī)構(gòu)舉辦。醫(yī)院支援社區(qū)模式的主要做法是：由區(qū)政府主導(dǎo)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線管理”和“零差率”售藥管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同體的具體內(nèi)容是不同級(jí)別、種類醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員間功能、活動(dòng)和運(yùn)作通過擁有或結(jié)盟等形式進(jìn)行協(xié)調(diào)整合，為服務(wù)對(duì)象提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無縫隙的一體化健康及疾病相關(guān)服務(wù)。它的目的主要有五項(xiàng)：追求無縫隙、綜合的醫(yī)療保健服務(wù)、提高服務(wù)效率、改善醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療開支、促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)合作。北京市西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的啟動(dòng)是在2007年由北京市西城區(qū)人民政府、北京市衛(wèi)生局、北京大學(xué)人民醫(yī)院共同組織啟動(dòng)。共同體包含多家公立三級(jí)甲醫(yī)院，區(qū)級(jí)醫(yī)院、多家社區(qū)中心，能夠滿足公立醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多層次人群需求。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理、疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育、個(gè)體健康教育、基本醫(yī)療、初步診斷、取藥、慢病康復(fù)、預(yù)約醫(yī)生。區(qū)級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)慢病診治與康復(fù)、健康教育指導(dǎo)咨詢、亞健康干預(yù)、康復(fù)醫(yī)療實(shí)施。三級(jí)甲醫(yī)院負(fù)責(zé)急診綠色通道、疑難急重門診住院、健康教育方案指定康復(fù)方案指定與技術(shù)指導(dǎo)健康維護(hù)方案制定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展將最終形成正三角的服務(wù)體系：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是基礎(chǔ)，它提供社區(qū)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、私人診所和社區(qū)醫(yī)療中心的全面合作，主要接待門診病人；區(qū)級(jí)等小型醫(yī)院在中間，它提供常見病、多發(fā)病和普通醫(yī)療服務(wù)：大型醫(yī)院在最上層，它提供疑難病治療和醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究。

4存在的問題

雖然各地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作進(jìn)行了很多有益的探索，也取得了較多的經(jīng)驗(yàn)和成效，但社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的分工協(xié)作仍存在很多問題。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員短缺。難以起到看門人的作用。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生工作的核心，但有關(guān)報(bào)道顯示至2007年全國注冊(cè)的全科醫(yī)師只有6321名。這些人對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生工作來說是杯水車薪，根本負(fù)擔(dān)不了如此龐大的社區(qū)工作，起不到看門人的作用。

4.1公立醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作缺乏積極性公立醫(yī)院限于現(xiàn)有的政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入不足，醫(yī)院實(shí)行自收自支模式，醫(yī)院內(nèi)部多執(zhí)行績效考核制度，社區(qū)衛(wèi)生工作的無償性使醫(yī)院對(duì)社區(qū)工作缺乏動(dòng)力。醫(yī)務(wù)人員的科研教學(xué)工作壓力大，與個(gè)人職稱薪酬掛鉤，社區(qū)衛(wèi)生工作以預(yù)防保健為主，偏向簡單的常見病，對(duì)于科研教學(xué)工作幫助不大，醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作投入的精力不足。

4.2收支兩條線的財(cái)務(wù)管理方式仍存在爭議首先現(xiàn)有的收支兩條線制度在全國試行較多，也起到了很好的作用，對(duì)于富裕地區(qū)的政府來說，能夠承受財(cái)政壓力，要在全國所有地區(qū)推行時(shí)，地區(qū)財(cái)政狀況不同，未必能全部執(zhí)行。其次這種財(cái)務(wù)管理制度缺乏提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作積極性因素，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生工作的數(shù)量和質(zhì)量沒有提出要求。

4.3社區(qū)衛(wèi)生工作的相關(guān)配套制度仍需完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的各項(xiàng)制度是確保工作順利進(jìn)行的保障。存在缺陷的制度主要有：雙向轉(zhuǎn)診制度沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在以向上轉(zhuǎn)診為主，向下轉(zhuǎn)診較少；雙方分工協(xié)作的質(zhì)量控制考核辦法較為簡單籠統(tǒng)，職責(zé)權(quán)利責(zé)任區(qū)分不明確：政府缺乏對(duì)合作雙方的有效制約機(jī)制和獎(jiǎng)懲措施。政府的年終考核結(jié)果對(duì)于合作雙方尤其是醫(yī)院來說相關(guān)性不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院的年終考評(píng)和獎(jiǎng)懲沒有多少實(shí)際效果。

5建議

強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)政府各有關(guān)部門積極參與，在政策和資金上給予支持，調(diào)動(dòng)和保護(hù)公立醫(yī)院的積極性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院之間應(yīng)定位準(zhǔn)確，分工合理，制定相應(yīng)的管理考核辦法。政府應(yīng)建立完美的全科醫(yī)師教育、培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)體系，提高全科醫(yī)師薪酬水平，采取有力措施鼓勵(lì)高水平的?？漆t(yī)師向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)行，

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展實(shí)際上也是醫(yī)療體制改革邁出的重要一步，構(gòu)建城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系就是要構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、緊密合作的兩層雙向的城市衛(wèi)生服務(wù)體系。