王玲玉

[摘要] 目的:探討Ⅲ度及Ⅳ度痔的手術方式及臨床效果。方法:用改良外剝內(nèi)扎術式治療混合痔162例,即在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術式的基礎上,縫扎內(nèi)痔并固定,且將切口兩側(cè)的小痔核和擴張靜脈叢逐一剪除或剪破。結果:本組手術時間平均30 min,術后住院時間平均5 d。術后常見并發(fā)癥:尿潴留94例(58%),肛門部疼痛125例(77%),大便帶血78例(48%),術后1個月5例肛門輕度狹窄,擴肛后恢復。無大便失禁發(fā)生,無復發(fā)病例。結論:與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術相比改良外剝內(nèi)扎術式治療混合痔具有術后痛苦少、恢復正常生活早、復發(fā)率、費用低、并發(fā)癥少的特點,適合基層醫(yī)院開展。

[關鍵詞] 混合痔;改良外剝內(nèi)扎術;肛墊保存與固定

[中圖分類號] R657.18[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-178-02

痔的治療方法很多,但發(fā)展到一定程度的痔如Ⅲ度及Ⅳ度痔(痔診治暫行標準)仍需手術治療。痔的手術方式較多。國內(nèi)多采用外剝內(nèi)扎法,在美國、日本等發(fā)達國家及國內(nèi)三級醫(yī)院已廣泛開展肛門鏡下吻合器痔切除術(PPH)。其目的是盡量保留正常組織及肛墊。由于其費用昂貴,基層醫(yī)院尚難開展。筆者2000年1月~2008年12月采用改良外剝內(nèi)扎術式治療混合痔162例效果滿意,介紹如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

162例中,男126例,女36例,年齡22～68歲,一般混合痔64例,環(huán)狀混合痔98例。病史1～18年,主要表現(xiàn)為大便時內(nèi)痔脫出還納困難或同時有大便帶血。其中54例曾因內(nèi)痔出血接受局部硬化劑注射,30例曾接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術,但術后復發(fā)。

1.2 手術方式介紹

采用骶管麻醉或低位腰麻,取折刀位,分別于痔核所在皮下及黏膜下注入適量腎上腺素普魯卡因或腎上腺素生理鹽水后,提起外痔皮膚自肛緣外約2 cm,向肛門銳性分離,切除或剪破痔核血管,注意避免切除過多的皮下和黏膜下組織, 分離至內(nèi)痔根部后(切口成棱形,最寬處為黏膜皮膚移行處)。用可吸收線貫穿縫扎痔根部,并用同一縫線于根部稍下方黏膜進針至黏膜皮膚移行部皮下出針,使局部肛墊組織得以固定,用同樣方式切除其余部位痔,最多不超過4個痔核。提起切口處皮膚、黏膜,于皮下、黏膜下清除小痔核和擴張靜脈叢,并使各切口互相貫通,有明顯活動性出血,用電凝止血或“8”字縫扎止血,手術結束時于肛門內(nèi)置圓椎形凡士林紗布填壓,1 d后拔除。

1.3 術后處理

手術當日禁食,適當輸液,術日晚給予杜冷丁等肌注以止痛,以后多不需要止痛藥物,術后可酌情使用抗菌藥物。術后第1天即可進半流質(zhì)飲食,同時可適當給予緩瀉劑或痔瘡片以通便,排便后每日用中藥液坐盆2～3次。3 d后予神燈局部照射。

1.4 術后效果

大多數(shù)患者于術后3～5 d出院,術后第1次排便多有肛門疼痛及少量出血,數(shù)天后消失。尿潴留94例(58%),肛門部疼痛125例(77%),大便帶血78例(48%),50例患者術后早期有肛門牽引感或緊迫感,均在2個月內(nèi)緩解。5例術后1個月出現(xiàn)肛門輕度狹窄,經(jīng)擴肛后緩解。11例形成肛門皮贅。門診局麻下切除。全部患者2個月內(nèi)肛門不適感完全消失,排便及排氣辨別及感覺良好,未見復發(fā)病例。

2 討論

2.1手術的徹底性

本術式采取3～4個母痔區(qū)為主棱形的切口,由于切口較長,切緣兩側(cè)皮膚、黏膜可翻起。易將兩側(cè)小痔核剝除,一般混合痔取3個切口多可將痔核處理完畢,有多個較大痔核時,采用4個切口處理。環(huán)狀混合痔用本術式同樣可以一次處理。由于分離徹底,同時縫扎了痔上動脈,且切口周圍的小痔核可一并切除。故本術式復發(fā)率低。本組無復發(fā),與隨訪不完全及隨訪時間不長有一定的關系。

2.2術后恢復的滿意性

本組患者痛苦小,多為手術當晚使用一次止痛劑,以后不再需止痛,術后飲食恢復快,第1天即可進半流質(zhì)飲食,生活可完全自理。術后第2、3天排便后如無特殊,即可出院。部分患者在術后短期內(nèi)有肛門緊迫感或牽引感等排便不適,此類肛門不適,多在2個月內(nèi)消失。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術比保留了較多黏膜皮瓣;與高野正博術比少了黏膜皮瓣的縫合。因此疼痛小,手術時間短。術后肛門塑形好。

2.3操作要點及體會

2.3.1本術式采用棱形切口,目的在于盡量多地保留肛管上皮及黏膜,肛管是排氣的高度敏感區(qū),對排便的控制及氣便的辨別起很大作用。如肛管上皮損傷或缺損過多可導致敏感度下降,引起漏便、溢液等現(xiàn)象。另外也可因瘢痕的增生引起肛門狹窄,棱形切口對痔的切除無影響。游離切口兩側(cè)的黏膜皮瓣后,母痔區(qū)兩側(cè)的痔核及擴張的靜叢可一并處理,且各切口黏膜皮瓣相通,易于引流及塑形。

2.3.2肛墊的保存與固定。母痔切除后,提起兩側(cè)黏膜皮瓣,用手指抵于皮瓣外側(cè),將側(cè)方的痔核及血管叢逐一剪除或剪破,創(chuàng)面用電凝充分止血。齒線稍上方黏膜下組織稱為肛墊。肛墊是關閉肛門的動力組成部分,參與協(xié)助肛門的正常關閉,有助于控便,如損傷過多,肛門的自制功能將會受到損害,可出現(xiàn)肛門關閉不全,導致污便、溢液等,如周圍組織損傷過多,可引起Triz肌的功能受損,引起肛墊下移,日后可形成新的痔。故在剝離痔核時,需注意避免切除過多的皮下及黏膜組織,將痔根部縫扎固定。可避免傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎過多導致的狹窄及肛墊下移。

2.3.3術后并發(fā)癥的預防及處理。本組5例術后出現(xiàn)肛門輕度狹窄,為早期病例切除黏膜過多所致,經(jīng)擴肛后緩解,應注意盡量避免過多切除黏膜。術后局部腫脹的原因多為手術切口過短、術中止血不徹底、黏膜皮瓣寬大、引流不暢。術中應注意必要時在兩切口之間切一小口以利引流。神燈照射、中藥液坐盆對局部腫脹消退有促進作用。另外中藥液坐盆對局部滲血有活血止血作用。筆者認為3 d后神燈照射,過早使用神燈照射有引起局部血管擴張出血的危險。肛門皮贅形成后除非手術切除,否則不能自行消除,本組8例較大皮贅患者行再次手術切除后愈合良好,肛緣平整,對于術中觀看到黏膜皮瓣松弛,筆者認為常用“8”字縫合一針固定,利于止血及防止皮贅形成。

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(收稿日期:2009-05-18)