劉麗斌　何承紅　趙菊蓮

[摘要] 目的:探討氪黃激光光凝治療獨(dú)眼糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征的治療方法及療效。方法:對(duì)12例獨(dú)眼糖尿病合并Irvine-Gass綜合征的患者,采用波長(zhǎng)568 nm的氪黃激光進(jìn)行黃斑區(qū)局部光凝治療或格柵樣光凝治療。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,觀察患者黃斑水腫消退情況和治療后視力變化。結(jié)果:光凝治療后視力提高者11眼,占91.70%,視力不變者1眼,占8.33%。黃斑水腫完全吸收5眼,占41.70 %;部分吸收6眼,占50.00%;1眼無變化,占8.33%。結(jié)論:氪黃激光光凝,是治療合并Irvine-Gass綜合征的糖尿病患者有效、安全的方法。

[關(guān)鍵詞] 氪黃激光;獨(dú)眼糖尿病;Irvine-Gass綜合征

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-058-02

糖尿病患者致盲的主要原因是白內(nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DRP)。而糖尿病患者出現(xiàn)白內(nèi)障后及時(shí)行白內(nèi)障手術(shù),有助于患者視力的提高,但糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力及遠(yuǎn)期效果除手術(shù)因素外,還取決于DRP的嚴(yán)重程度、黃斑水腫的嚴(yán)重程度及是否對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療。黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)常作為白內(nèi)障術(shù)后的一種并發(fā)癥出現(xiàn)在臨床,它亦稱為Irvine- Gass 綜合征,發(fā)生率高達(dá)10%～30%,尹瀾等[1]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病與該并發(fā)癥的出現(xiàn)有一定相關(guān)性。而CME是導(dǎo)致糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力障礙的重要原因,對(duì)于獨(dú)眼的糖尿病患者來說,合并Irvine-Gass綜合征無疑是雪上加霜。因此如何對(duì)糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征進(jìn)行良好的治療,一直是國(guó)內(nèi)外眼科醫(yī)師不斷探索和研究的重要課題。本研究釆用NIDEK MC7000 型氪黃激光治療儀治療12例獨(dú)眼的糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征共12眼,取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2008年3月在本院確診、隨訪資料完整的獨(dú)眼糖尿病患者12例共12眼,其中男3例,女9例,年齡60～74歲,平均68歲,左眼7眼,右眼5眼。所有患者行白內(nèi)障手術(shù)后視力一度提高,但隨后視力下降,發(fā)病時(shí)間為術(shù)后2～8周,經(jīng)眼底熒光血管造影(FFA) 等檢查確診為Irvine-Gass綜合征。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前行視力、眼壓、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡、三面鏡、間接眼底鏡檢查及眼底熒光血管造影(FFA) 檢查。

1.3 激光治療設(shè)備和方法

采用NIDEK MC7000型多波長(zhǎng)氪離子激光儀,選用568 nm 氪黃激光進(jìn)行光凝治療。對(duì)彌漫性熒光素滲漏的彌漫性黃斑水腫,參照FFA結(jié)果,治療時(shí)選擇格柵樣光凝。光凝點(diǎn)距中心凹500 μm內(nèi)時(shí),避開乳頭黃斑束,作3～4排光凝斑,光斑直徑50～100 μm,光斑間距100 μm,曝光時(shí)間50～100 ms,功率50～150 mW,光斑反應(yīng)Ⅰ級(jí),光凝80～120 點(diǎn); 光凝時(shí)應(yīng)避開白色硬性滲出區(qū),因激光可被大部分反射。若光凝點(diǎn)距中心凹>500 μm時(shí),可在乳頭黃斑束內(nèi)光凝。對(duì)局限性滲漏點(diǎn)(包括FFA中充盈和滲漏的毛細(xì)血管瘤、IRMA和滲漏的毛細(xì)血管)所致的局部水腫,治療時(shí)進(jìn)行滲漏點(diǎn)直接光凝即局灶性光凝。光斑直徑50～100 μm,曝光時(shí)間100 ms,功率100～200 mW,光斑反應(yīng)Ⅰ級(jí);對(duì)成群的微血管瘤,采用100～200 μm的光斑直徑,持續(xù)時(shí)間可增至200 ms。在格柵樣光凝區(qū)域內(nèi)有局限性滲漏者同時(shí)行局灶性光凝。

對(duì)于增殖期或增殖前期的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者先行格柵樣光凝和局灶性光凝以治療黃斑囊樣水腫,待水腫消退后再行全視網(wǎng)膜光凝或次全視網(wǎng)膜光凝,光斑直徑200～500 μm,曝光時(shí)間200～500 ms,功率200～500 mW,光斑反應(yīng)Ⅲ級(jí)。

1.4 隨訪

分別于光凝后1、3、6個(gè)月復(fù)診。每次復(fù)診均查最佳矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底。治療后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí),復(fù)拍彩色眼底照片、復(fù)查FFA。如視力無提高,黃斑水腫未完全消退,FFA仍顯示滲漏明顯,則需補(bǔ)充光凝。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

黃斑水腫的變化據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定:以FFA 晚期照片對(duì)比,黃斑區(qū)無明顯熒光素增強(qiáng)及滲漏者為黃斑水腫完全吸收;熒光素滲漏減少者為黃斑水腫部分吸收;熒光素滲漏無減少者為黃斑水腫無吸收。視力的變化據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷(用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表):光凝前后視力比較增加≥2行者為提高,減少≥2行者為下降,否則為無變化。術(shù)前視力<0.01者,以視力增減0.02為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 黃斑水腫消退情況

本組患者光凝后,黃斑水腫完全吸收5眼,占41.7%;部分吸收6眼,占50.0%;1眼無變化,占8.33%。

2.2 視力改善情況

本組12例共12眼中,隨訪結(jié)束時(shí)視力提高者11眼,占91.7%,視力不變者1眼,占8.33%。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后的患者發(fā)生CME,特稱為“Irvine-Gass”綜合征,是白內(nèi)障術(shù)后的一種常見并發(fā)癥,多發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后4～12周。隨著超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用,后囊膜完整性的保持,發(fā)病率已顯著降低,但目前仍是術(shù)后最不具有預(yù)測(cè)性的并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制尚無定論,目前主要認(rèn)為是血-視網(wǎng)膜屏障破壞理論:致炎物質(zhì)如前列腺素、P物質(zhì)、血清素、內(nèi)毒素、緩激肽、白血病素等,在白內(nèi)障手術(shù)的刺激下釋放入房水,進(jìn)入充滿液體的眼內(nèi)腔,同時(shí)白內(nèi)障手術(shù)后睫狀體的泵機(jī)制超負(fù)荷被抑制,不能清除過多的致炎物質(zhì),導(dǎo)致血-眼屏障破壞,引起黃斑區(qū)毛細(xì)血管通透性增加,以及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞排水功能的減退,從而破壞了血-視網(wǎng)膜屏障,導(dǎo)致CME。此外紫外線及短波可見光也使通過直接損傷該屏障導(dǎo)致CME[2-3]。

而糖尿病的基本病理表現(xiàn)正是微血管的損害。糖尿病患者本身具有微循環(huán)障礙,行白內(nèi)障手術(shù)更是加重了血-視網(wǎng)膜屏障的破壞,使CME 發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者。目前在臨床工作中,激光光凝術(shù)已成為治療糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后CME的常用方法。我們本組病例均為獨(dú)眼的糖尿病患者,出現(xiàn)Irvine-Gass綜合征,使患者的視力下降明顯,嚴(yán)重影響患者的生活,故選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?以提高患者的視力尤為重要。

激光光凝的機(jī)制:①可直接封閉黃斑區(qū)擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管及其微血管瘤,降低血管通透性,減輕視網(wǎng)膜水腫;②并可清除失去功能的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞,病變衰老的細(xì)胞最終由新生細(xì)胞代替,重建新的完整的外層血-視網(wǎng)膜屏障,有利于液體從視網(wǎng)膜流向脈絡(luò)膜;③光感受器破壞使內(nèi)層視網(wǎng)膜的含氧量增加,從而提高視網(wǎng)膜的氧壓,引起視網(wǎng)膜血管的自動(dòng)收縮,使小動(dòng)脈變窄,減少對(duì)黃斑部的毛細(xì)血管灌注壓,從而減少黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏,有助于改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障,促使視網(wǎng)膜水腫消退。

氪黃激光治療黃斑水腫的優(yōu)越性: ①黃斑區(qū)是視力最敏感的部位,在黃斑部的視網(wǎng)膜內(nèi)、外叢狀層含有大量的葉黃素,葉黃素吸收藍(lán)光最多,因此氬藍(lán)及藍(lán)綠激光極易被葉黃素吸收,導(dǎo)致神經(jīng)纖維層損害,故不易在中心凹無血管區(qū)內(nèi)進(jìn)行光凝。而黃光由于光散射小,幾乎不被黃斑區(qū)的葉黃素吸收,故不易灼傷該處的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,同時(shí)黃光在血紅蛋白吸收非常好,對(duì)破壞異常的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管是一個(gè)理想的激光,因此氪黃激光為黃斑區(qū)激光光凝的首選波長(zhǎng)[4]。②光凝黃斑水腫,黃光較紅光有更多優(yōu)越性。首先由于氪紅激光只被黑色素吸收,導(dǎo)致較深的外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜灼傷,使患者的疼痛發(fā)生率明顯增加。而黃光光凝時(shí)產(chǎn)生的疼痛感覺比紅光輕得多,其次黃光不會(huì)因光凝斑極度擴(kuò)大而損害黃斑中心凹。另外,氪紅激光不易被血紅蛋白吸收,而氪黃激光能被血紅蛋白大量吸收,產(chǎn)生光凝固,可以有效地封閉微血管瘤、微小異常血管以及小出血斑。③黃光比藍(lán)、綠光有較強(qiáng)的穿透性,在屈光間質(zhì)較混濁時(shí)用綠光光凝無法見到光凝斑,如過度提高激光功率或延長(zhǎng)光凝時(shí)間會(huì)因光線在眼內(nèi)過多散射而造成組織損害,而用同樣低強(qiáng)度的黃光往往可見到光凝斑,達(dá)到治療目的。

氪黃激光光凝的效果,①保持提高視力:如本組12例共12眼中,隨訪結(jié)束時(shí)視力提高者11眼,占91.7%;視力不變者1眼,占8.33%,優(yōu)于應(yīng)用其他種類的激光的療效,文獻(xiàn)報(bào)道,應(yīng)用氬綠激光,有17.6%的眼光凝術(shù)后視力提高[5];應(yīng)用氪紅激光,35.5 %的眼術(shù)后視力提高[6]。②減輕消除黃斑水腫:由FFA結(jié)果表明,光凝組治療后黃斑水腫完全吸收5眼,占41.7 %;部分吸收6眼,占50.0%;1眼無變化,占16.7%,總有效率高達(dá)91.7%。

早期光凝的意義:美國(guó)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組的研究提示,一旦出現(xiàn)臨床有意義的黃斑水腫,即要考慮激光治療[7]。本組患者一經(jīng)確診即行氪黃激光治療,治療后視力提高和水腫消退均顯著,提示對(duì)黃斑水腫患者應(yīng)早期行激光治療。

黃斑局灶性光凝由于靠近黃斑中心凹,為了保存中心視力,光凝時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。我們?cè)谶M(jìn)行光凝治療時(shí)特別注意:①注重術(shù)前與患者的談話,告知患者注意在治療過程中不要轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,以免損傷黃斑中心無血管區(qū)。②光凝斑距中心凹的最小距離為300 μm,多數(shù)患者的最小距離為500 μm,作3～4排光凝斑,盡量避開乳頭黃斑束。③要注意能量大小,用閾值下或弱能量光凝。因過量激光可使視網(wǎng)膜內(nèi)皮受損,也可產(chǎn)生視野損害[8]。④焦點(diǎn)式光凝時(shí),光斑間隔1～2個(gè)光斑大小距離,激光點(diǎn)不能緊密相連[9],如黃斑區(qū)的激光過于密集,可引起視網(wǎng)膜內(nèi)層對(duì)中心凹的牽引,將黃斑牽向光凝斑方向,造成視物變形及視力進(jìn)一步下降。⑤應(yīng)避開側(cè)支循環(huán),不要光凝阻塞點(diǎn)前的小分支引流靜脈或來自視盤顳側(cè)引流黃斑的小靜脈。⑥叮囑患者注意控制血糖及血壓,加強(qiáng)全身治療。

由于我們采取了以上積極的措施,使患者視力得到較為明顯的提高,且無光凝并發(fā)癥的發(fā)生。因此,我們認(rèn)為氪黃激光治療糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征,是一種首選而有效的治療方法,尤其是獨(dú)眼患者,更應(yīng)盡早行FFA檢查;有光凝指征者,應(yīng)立即行氪黃激光光凝,對(duì)穩(wěn)定術(shù)后視力,延緩或穩(wěn)定DR進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

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(收稿日期:2009-03-18)