〔摘要〕本文運(yùn)用陽(yáng)性強(qiáng)化法——代幣法，對(duì)一例小學(xué)三年級(jí)男孩的注意缺陷與多動(dòng)障礙進(jìn)行輔導(dǎo)，對(duì)其行為進(jìn)行了矯正，取得了較好的效果。
　　〔關(guān)鍵詞〕注意缺陷與多動(dòng)障礙；輔導(dǎo)案例
　　
　　一、個(gè)案資料
　　
　　小陸，男，九歲，小學(xué)三年級(jí)的學(xué)生，聽(tīng)課不到五分鐘就和小朋友講話；平時(shí)課堂作業(yè)必須在老師的監(jiān)督之下勉強(qiáng)完成，否則一下課就沖出教室去玩；做作業(yè)時(shí)非常粗心，常丟三落四，一個(gè)小時(shí)的家庭作業(yè)要做三個(gè)小時(shí)，父母的打罵也無(wú)濟(jì)于事。去年到蘇州某醫(yī)院診斷為多動(dòng)癥，服用利他林后，多動(dòng)癥狀有所好轉(zhuǎn)，但是家長(zhǎng)擔(dān)心藥物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他時(shí)，他經(jīng)常發(fā)脾氣、摔東西，并說(shuō)“我是多動(dòng)癥，我改不了了”等。有時(shí)發(fā)完脾氣后，他也會(huì)向家長(zhǎng)認(rèn)錯(cuò)，并寫了不少保證書(shū)，但仍無(wú)濟(jì)于事，家長(zhǎng)無(wú)奈，前來(lái)求助。
　　
　　二、案例分析
　　
　　對(duì)照DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙的基礎(chǔ)上，診斷本例兒童屬于注意缺陷與多動(dòng)障礙。針對(duì)來(lái)訪學(xué)生的具體情況，筆者認(rèn)為適合采用代幣法來(lái)矯正其行為。
　　代幣法的基本原理：行為是后天習(xí)得的，一個(gè)習(xí)得的行為如果得以持續(xù)，一定是在被它的結(jié)果所強(qiáng)化。所以如果想建立和保持某種行為，必須對(duì)其實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)；如果要消除某種行為，就得給予某種懲罰。
　　
　　三、輔導(dǎo)過(guò)程
　　
　　第一階段：2007年4月1日開(kāi)始，共兩次，每周一次。
　　目的：（1）建立信任關(guān)系；（2）了解求助者基本情況，收集相關(guān)資料；（3）明確主要問(wèn)題，共同協(xié)商咨詢目標(biāo)；（4）介紹心理咨詢方式方法和相關(guān)情況。
　　方法：會(huì)談、心理測(cè)驗(yàn)。
　　第二階段：2007年4月15日開(kāi)始，共六次，每周一次。
　　目的：（1）分析求助者不良行為產(chǎn)生的原因；（2）改變不良的行為。
　　方法：代幣法。
　　1.4月15日，第三次咨詢
　　第一步：目標(biāo)選擇。糾正孩子發(fā)脾氣、摔東西的行為。
　　第二步：目標(biāo)行為的監(jiān)控。
　?。?）目標(biāo)過(guò)程的選擇：給孩子買一個(gè)沙包和拳擊手套，當(dāng)孩子發(fā)脾氣時(shí)，引導(dǎo)其去打沙包。
　?。?）基線水平的判定：求助者幾乎每天都為做作業(yè)的事發(fā)脾氣，摔東西。
　?。?）對(duì)與過(guò)程和目標(biāo)有關(guān)的行為進(jìn)行記錄：每天記錄孩子發(fā)脾氣、摔東西的次數(shù)，如果沒(méi)有發(fā)脾氣、摔東西，可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。
　　第三步：改變環(huán)境。告訴家長(zhǎng)如果讓孩子停止玩，去做作業(yè)或做其他事，由于慣性的作用，一定要給孩子留幾分鐘時(shí)間。
　　第四步：獲得有效結(jié)果。如果孩子通過(guò)打沙包而沒(méi)有發(fā)脾氣，可以獎(jiǎng)勵(lì)10分；如果孩子這一天沒(méi)有發(fā)脾氣，就獎(jiǎng)勵(lì)20分；如果發(fā)脾氣，摔東西，扣掉5分。然后根據(jù)家庭的經(jīng)濟(jì)情況，可以允許孩子用自己掙來(lái)的分?jǐn)?shù)買他喜歡的玩具，或看電視等。
　　2.4月22日，第四次咨詢
　　自述：這一周內(nèi)有兩天沒(méi)有發(fā)脾氣，三天通過(guò)打沙包控制住了自己的情緒，沒(méi)有摔東西。昨天，求助者得到了夢(mèng)寐以求的旱冰鞋。對(duì)于這種游戲式的治療方法，求助者樂(lè)于配合。
　　3.4月29日起，第五～六次咨詢
　　這兩次咨詢，只約見(jiàn)了家長(zhǎng)，主要向家長(zhǎng)介紹兒童心理行為發(fā)育的特點(diǎn)，注意缺陷與多動(dòng)障礙的一些常見(jiàn)表現(xiàn)。例如，多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中、發(fā)脾氣等是該病的一些常見(jiàn)表現(xiàn)，并非孩子不聽(tīng)話，調(diào)皮搗蛋。本次教師采用認(rèn)知療法幫助家長(zhǎng)改變了在教育孩子方面的一些不良認(rèn)知觀念。
　　4.5月13日，第七次咨詢
　　從求助者每天的得分情況可以看出，求助者發(fā)脾氣的次數(shù)、程度較以前明顯減少。求助者和家長(zhǎng)都感到比較滿意。接下來(lái)，我告訴小陸下一步的任務(wù)是提高學(xué)習(xí)成績(jī)。在查看了他的作業(yè)及考試情況后，我認(rèn)為他學(xué)習(xí)成績(jī)差的主要原因：（1）上課聽(tīng)得少，理解的內(nèi)容也就少；（2）考試的時(shí)候粗心，導(dǎo)致失分多。
　　第一步：目標(biāo)選擇。提高學(xué)習(xí)成績(jī)。
　　第二步：目標(biāo)行為的監(jiān)控。
　?。?）目標(biāo)過(guò)程的選擇
　　 a.活動(dòng)：上課或做作業(yè)前，先活動(dòng)，例如跑步，使過(guò)剩的精力得以疏泄。
　　b.看—指—讀：眼睛看、手指指、嘴里讀，直到理解了再做。
　　c.分段作業(yè)：做作業(yè)時(shí)，注意力必須集中，20分鐘后可以休息10分鐘，如此反復(fù)。
　　d.查錯(cuò)誤：完成作業(yè)后，首先自己查一遍，實(shí)在查不出，家長(zhǎng)可以指定范圍，直到查出來(lái)為止。
　　e.理解：遇到不理解的題目，先記錄下來(lái)，根據(jù)遺忘規(guī)律，每過(guò)一段時(shí)間看一遍，直到掌握為止。
　?。?）對(duì)目前有關(guān)的行為進(jìn)行記錄：每周做一次測(cè)評(píng)，根據(jù)求助者完成任務(wù)的情況，把相應(yīng)的分?jǐn)?shù)記錄在表格中。
　　第三步：改變環(huán)境事件。
　　輔導(dǎo)孩子功課時(shí)的注意事項(xiàng)：（1）孩子做功課時(shí)，家長(zhǎng)不必陪讀，更不必隨時(shí)指出孩子功課的錯(cuò)誤，以免分散孩子的注意力和增加孩子的依賴性，等孩子做完功課時(shí)，再給予指導(dǎo)。（2）做功課時(shí)，書(shū)桌上除了必須的書(shū)、本、筆之外，其余的都放在書(shū)桌下，以免太多的東西分散孩子的注意力。（3）孩子做作業(yè)時(shí)，家長(zhǎng)可以看書(shū)、報(bào)等，避免高聲講話，以免分散孩子的注意力。（4）孩子考試得了高分，應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)；如果孩子考得不好，不要責(zé)罵，以免增加孩子對(duì)考試的心理壓力。
　　對(duì)科任老師的建議：（1）根據(jù)孩子的特點(diǎn)，建議老師減少一些可做可不做的作業(yè)；同時(shí)降低對(duì)孩子的寫字要求。（2）如果孩子在上課過(guò)程中注意力不集中，建議老師讓孩子到辦公室去取一樣?xùn)|西，孩子既得到了放松，也覺(jué)得老師看得起自己，增加對(duì)上課的興趣。（3）和孩子簽定協(xié)議：在上課的時(shí)候，如果孩子想動(dòng)，可以在座位上轉(zhuǎn)換姿勢(shì)，或者捏橡皮球，或者用鉛筆敲打自己的衣服，以此來(lái)發(fā)泄多余的能量，但前提是不能影響其他的同學(xué)，不能刻意吸引其他同學(xué)的注意力，同時(shí)保證努力聽(tīng)課。如果做不到這三點(diǎn)，取消特權(quán)，待孩子表現(xiàn)良好后再享有特權(quán)。（4）每天完成一份任務(wù)核查表，如果在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，可以得到一定的分?jǐn)?shù)。
　　第四步：獲得有效的結(jié)果。根據(jù)孩子的得分情況，實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。例如，買孩子喜歡的玩具等，增加看電視、玩電腦的時(shí)間。
　　5.2007年5月20日，第八次咨詢
　?。?）反饋
　　家長(zhǎng)：孩子做作業(yè)的速度較以前提高，并能在家長(zhǎng)指定的范圍內(nèi)找出一些因粗心導(dǎo)致的計(jì)算錯(cuò)誤。
　　科任老師：上課和同學(xué)講話的次數(shù)減少，注意力較以前集中。
　?。?）輔導(dǎo)過(guò)程
　　目的：改善與同伴的關(guān)系。
　　方法：角色扮演，代幣法。
　　過(guò)程：父母模仿孩子的動(dòng)作去推、拉、拍孩子，讓孩子講出自己的感受，然后，父母改變方法，叫孩子的名字，引起孩子的注意。最后根據(jù)孩子在學(xué)校里的情況，進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
　　第三階段：鞏固、結(jié)束階段
　　目的：鞏固已形成的良好行為習(xí)慣。
　　過(guò)程：求助者在情緒控制、注意力方面明顯好轉(zhuǎn)，但得分情況并不穩(wěn)定。在鼓勵(lì)小陸繼續(xù)努力的同時(shí)，告訴家長(zhǎng)，每隔幾天和孩子一起分析得分的情況，和以前比較哪些方面退步了，應(yīng)該繼續(xù)努力，哪些方面進(jìn)步了應(yīng)給予額外的獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)孩子的好勝心。
　　
　　四、咨詢效果評(píng)估
　　
　　求助者：發(fā)脾氣的次數(shù)很少，不摔東西了，心里感到很輕松，期末考試成績(jī)有進(jìn)步。近一個(gè)月沒(méi)有和小朋友打架。
　　家長(zhǎng)匯報(bào)：與父母關(guān)系改善。
　　評(píng)定：求助者的成績(jī)明顯上升，基本能夠控制住自己的情緒，學(xué)會(huì)了與同學(xué)交往的技巧。通過(guò)回訪，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化訓(xùn)練已基本達(dá)到目的。
　　
　　點(diǎn) 評(píng)
　　注意缺陷與多動(dòng)障礙簡(jiǎn)稱ADHD，是一種心理行為障礙的疾病，是由生理、心理、社會(huì)諸因素引起的，如果處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響孩子的身心健康，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本文患兒表現(xiàn)為上課注意力不集中、沖動(dòng)、多動(dòng)，影響了孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)、人際關(guān)系、親子關(guān)系，是一個(gè)典型的ADHD。作者采用代幣法，對(duì)兒童進(jìn)行“行為改造”，同時(shí)通過(guò)心理支持和認(rèn)知行為治療幫助患兒了解自己所患疾病的特點(diǎn)，使其慢慢改變了沖動(dòng)的習(xí)慣，加強(qiáng)了自我調(diào)節(jié)。此外作者還針對(duì)家長(zhǎng)、教師進(jìn)行咨詢，使他們學(xué)會(huì)了管理和教育ADHD兒童的方法，取得了較好的療效。
　　在臨床上目前公認(rèn)藥物，某些心理、社會(huì)、家庭等聯(lián)合治療對(duì)ADHD有確切療效，尤其后者可減少藥物劑量，甚至不用藥物，不僅減少用藥對(duì)兒童所造成的損害，還可提高孩子的學(xué)習(xí)和社交能力，對(duì)提高遠(yuǎn)期療效有益，是今后治療的方向。
　　點(diǎn)評(píng)者：王建忠，江蘇省常熟市婦幼保健所兒科主治醫(yī)師，心理咨詢師
　?。ㄗ髡邌挝唬航K省常熟市元和小學(xué)，該校為《中小學(xué)心理健康教育》理事單位。電郵：zhougw@jsmail.com.cn）
　　編輯/舒 娟
　　終校/何 妍