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老年單純收縮期高血壓中西醫(yī)治療概況

2008-12-29 00:00:00余佳欣萬(wàn)啟南
云南中醫(yī)中藥雜志 2008年1期


  摘 要:結(jié)合最新高血壓防治指南,分析近年有關(guān)老年單純收縮期高血壓的研究,從西醫(yī)、中醫(yī)兩方面綜述老年單純收縮期高血壓的治療概況。
  關(guān)鍵詞:老年單純收縮期高血壓;中西醫(yī)治療;概況
  中圖分類號(hào):R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
  文章編號(hào):1007-2349(2008)01-0045-03
  
  老年單純收縮期高血壓(old isolated systolic hyperten-sion,OISH)是引起老年心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,已成為老年人致殘致死的首要原因Ⅲ。美國(guó)高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪(HDFP)研究多元回歸分析表明,60~69歲組除外其他危險(xiǎn)因素,收縮壓每升高1mmHg(0.133Kpa),年死亡率增加1%。加強(qiáng)對(duì)OISH的防治則可減少冠心病和腦卒中的發(fā)病和死亡,并延長(zhǎng)壽命,提高生活質(zhì)量。中、西醫(yī)學(xué)都有許多針對(duì)高血壓病對(duì)應(yīng)癥治療的有效方法?,F(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。
  
  1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
  
  1.1 概念 老年單純收縮期高血壓(OISH)是指:年齡≥60歲,收縮壓≥140mmHg,舒張壓~90mmHg的高血壓患者(血壓持續(xù)或3次非同日血壓測(cè)量,每次取>2個(gè)讀數(shù)的平均值)。除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收縮壓增高。
  1.2 發(fā)病機(jī)制 過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為老年人隨著年齡增加血壓也增加,血壓增高尤其是收縮壓增高是老年生理過(guò)程,現(xiàn)在認(rèn)為代表著心血管形態(tài)和功能的改變,最終表現(xiàn)為增加心血管發(fā)病率和死亡率。隨增齡性改變,小動(dòng)脈粥樣硬化的程度加重、大動(dòng)脈順應(yīng)性減退,管壁增厚、僵硬,管腔縮小甚至閉塞,血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低,而a受體的反應(yīng)性無(wú)明顯變化,導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì),外周血管阻力升高;頸動(dòng)脈竇因頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響,壓力感受器的敏感性降低對(duì)血壓波動(dòng)的緩沖調(diào)節(jié)功能下降。其次老年人血流速度減緩,血小板釋放功能增強(qiáng),血栓素B2(TXB2),血栓球蛋白(β-TG),血小板F4(PF4)和五羥色胺(5-HT)等縮血管物質(zhì)濃度升高可增強(qiáng)血管收縮反應(yīng),使動(dòng)脈順應(yīng)性減退,呈現(xiàn)“濃、粘、凝、聚”等血液流變學(xué)變化。此外胰島素抵抗使水鈉潴留,使血管壁對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性增加且促進(jìn)血管壁蛋白質(zhì)、膠原合成、細(xì)胞增生,管壁增厚,彈性下降,血管阻力增加。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),腎上腺素分泌增多,心輸出量增多,心率加快,收縮壓增高。尚有認(rèn)為血清瘦素、抵抗素及血漿同型半胱氨酸、神經(jīng)肽Y與OISH的發(fā)病有關(guān)。
  1.3 OISH特點(diǎn)?、偈湛s壓增高,脈壓增大,舒張壓可正?;蚪档?。②不同程度腦、心、腎等靶器官損害,并發(fā)癥多且嚴(yán)重,病死率高。③血壓波動(dòng)大,易再成體位性低血壓。④臨床表現(xiàn)多樣化,且多并存其他慢性病。⑤對(duì)治療反映的個(gè)體差異大。
  
  2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
  
  中醫(yī)無(wú)高血壓的病名,歷代醫(yī)家多歸結(jié)在“眩暈”、“肝風(fēng)”、“頭痛”、“風(fēng)?!钡炔∽C中,并與“心悸”、“胸痹”、“中風(fēng)”等病證有一定關(guān)系。
  2.1 病因病機(jī) 中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為老年高血壓的病因在于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年高腎虛、內(nèi)傷虛損、瘀血阻絡(luò)、先天稟賦等。在這些病因的作用下,機(jī)體的陰陽(yáng)平衡失調(diào),臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂,就形成了以眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)的高血壓病。病機(jī)分析為:①肝陽(yáng)上亢:隨增齡陰精漸損或因老年憂郁惱怒太過(guò),肝失條達(dá),久郁化火傷陰,肝陰暗耗而陰虧于下,陽(yáng)亢于上;②陰虛陽(yáng)亢:老年腎精虧耗,水不涵木,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);或陰虛火旺,風(fēng)火旋升而上盛下虛。③陰陽(yáng)兩虛:老年久病,陰損及陽(yáng)可致陰陽(yáng)兩虛。④痰濁壅盛:老年人脾胃多有損傷,水谷精微不化,聚成痰濁。⑤瘀血內(nèi)阻:氣機(jī)不利或臟腑陰陽(yáng)失調(diào)皆可引起血瘀。
  2.2 辨證分型 目前對(duì)高血壓尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型。衛(wèi)明等認(rèn)為老年高血壓患者。腎虛者居多,氣虛陽(yáng)衰為最多,主張分為中氣不足、肝腎陰虛、命門火衰、肝陽(yáng)上亢、心脾兩虛、痰濕中阻、氣滯血瘀等7型?!吨嗅t(yī)實(shí)用內(nèi)科學(xué)》分為風(fēng)邪上擾、肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足等6型?!吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》分為肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證?!秾?shí)用中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)》則分為:①肝陽(yáng)上亢;②陰虛陽(yáng)亢;③陰陽(yáng)兩虛;④痰濁壅盛;⑤瘀血內(nèi)阻。
  
  3 治療
  
  3.1 西醫(yī)治療
  3.1.1 降壓目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉,是高血壓治療的核心,兩者必須兼顧?!吨袊?guó)高血壓防治指南》(2005年)調(diào)整了OISH的降壓目標(biāo)值,確定為150/90mmHg以下。因舒張壓<65mmHg時(shí)可能是影響冠狀動(dòng)脈灌注的不良因素,應(yīng)維持≥65mmHg。
  3.1.2 治療原則?、偈紫确撬幬镏委?,其次藥物治療。②聯(lián)合用藥。③降低總外周阻力,增加腦、心、腎等重要臟器的血流量,預(yù)防和逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的腦、心、腎靶器官的重塑。④用藥個(gè)體化,采取療效最佳,副作用最少的藥物,從小劑量開始,逐漸加量。⑤選擇藥物種類盡量少而精。
  3.1.3 非藥物治療 非藥物治療作為基本的保健措施能夠協(xié)助療效提高,減少并發(fā)癥的發(fā)生。主要指改變生活方式,避免高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)因素,如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張等。
  3.1.4 藥物治療 JNCⅦ介紹的6大類降壓藥均可用于治療。利尿劑尤其適用于合并心力衰竭患者。因其影響血糖,血脂,血尿酸的代謝,應(yīng)慎用。目前主張低劑量或與其他降壓藥物合用。新一類利尿劑吲噠帕胺(壽比山)對(duì)代謝影響相對(duì)較小?,F(xiàn)有資料不能確定鈣通道阻滯劑(CCBs)對(duì)冠心病、腫瘤及出血的影響。我國(guó)高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中,而不是心肌梗死,故仍作為治療老年高血壓的一線藥,尤其適合于OISH患者。β受體阻滯劑(β-B)降低交感活性,降低周圍阻力,對(duì)合并心絞痛和心肌梗死的老年人高血壓患者可能特別有益。應(yīng)注意其潛在的負(fù)性肌力作用。醛固酮拮抗劑可有效減弱血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素的加壓反應(yīng)從而達(dá)到降壓的目的。此外,硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性NO,直接舒張大動(dòng)脈血管平滑肌,改善大動(dòng)脈彈性起到降壓作用。他汀類藥物上調(diào)eNOS表達(dá),增加NO合成和釋放,起改善動(dòng)脈彈性的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)改善心室舒張功能、增加胰島素敏感性及抗動(dòng)脈粥樣硬化,防止甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。還可通過(guò)抑制或拮抗血管組織局部的腎素、血管緊張素系統(tǒng)(RAS)和促使血管內(nèi)皮合成或釋放NO,短期內(nèi)可使平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性與緊張度降低,擴(kuò)張動(dòng)脈腔徑,增強(qiáng)動(dòng)脈彈性。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)作用與ACEI相類似。主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其副作用的患者。Y干擾素具有抗細(xì)胞增殖的作用,可用于防治血管狹窄。列酮類藥物可通過(guò)增加NO的釋放和生物利用度、改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮及血管平滑肌的功能和改善脂質(zhì)代謝來(lái)降低血壓。
  3.2 中醫(yī)治療
  3.2.1 治則治法 老年高血壓病患者多有病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,遷延難愈的特點(diǎn),辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,肝腎陰虛為本,風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。針對(duì)病機(jī)特點(diǎn),采取急則治標(biāo),緩則治本,標(biāo)本兼治的原則。治標(biāo)重在風(fēng)、痰、瘀,治本重在肝、脾、腎?;钛鲐灤┦冀K。一般論治以滋養(yǎng)肝腎,熄風(fēng)潛陽(yáng)為主。風(fēng)、火、痰、虛、瘀證候明顯則鎮(zhèn)潛、清降、平肝、化瘀等法。
  3.2.2 辨證論治 臨床通常按以下分型論治:①肝陽(yáng)上亢:治以平肝潛陽(yáng),清火熄風(fēng),方用天麻鉤藤飲加減。②陰虛陽(yáng)亢:治以滋陰潛陽(yáng),平肝熄風(fēng),方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。③陰陽(yáng)兩虛:治以滋陰助陽(yáng),平肝熄風(fēng),方用金匱腎氣丸或二仙湯加減;④痰濁壅盛:治以健脾和胃,通陽(yáng)祛痰,方用半夏白術(shù)天麻湯加減。⑤瘀血內(nèi)阻:治以活血化瘀,清經(jīng)通竅。方用血府逐瘀湯加減。
  3.2.3 經(jīng)驗(yàn)治法 徐貴成等在辨證論治基礎(chǔ)上兼以活血化瘀法(丹參、丹皮、赤芍、懷牛膝等)較單純的辨證論治在降壓、改善癥狀、改善血液流變學(xué)及D-二聚體等指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。黎鴻斌報(bào)報(bào)道對(duì)OISH中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)者用補(bǔ)腎活血法治療,方用七味腎氣丸加減,桃仁、川芎合用,活血行瘀,祛風(fēng)止痛,療效顯著。
  3.2.4 中成藥 吳玉平等用松齡血脈康治療老年高血壓病,對(duì)照組用波依定治療40天后比較療效,對(duì)照組部分患者頭暈、胸悶癥狀依然存在,治療組大多數(shù)患者上述癥狀消失,未見副作用。辛文華用天麻鉤藤顆粒治療老年高血壓性眩暈,治療組67例采用天麻鉤藤顆粒治療。對(duì)照組56例用心腦舒通治療。結(jié)果治療組總有效率為97%;對(duì)照組總有效率為89%。2組總有效率比較有顯著差異(P<0.05)。
  3.2.5 單味中藥 羅偉等觀察葛根素對(duì)高血壓患者血漿內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fla(6-K-FGFIa)含量的影響及臨床療效。結(jié)果運(yùn)用葛根素治療后ET含量很快下降,TXB2含量降低,6-K-PGFla顯著提高。降壓總有效率為90%,臨床癥狀明顯改善。王曉君等使用當(dāng)歸注射液對(duì)老年原發(fā)性高血壓治療后發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸可以明顯降低血漿內(nèi)皮素水平,增加前列環(huán)素,推測(cè)當(dāng)歸對(duì)老年高血壓患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用,改善內(nèi)皮功能,起協(xié)助降壓的作用。
  3.2.6 外治法 彭麗輝等報(bào)道以艾灸百會(huì)穴治療48例高血壓病病人,病人血壓較治療前明顯下降,自覺癥狀好轉(zhuǎn),總有效率達(dá)70.83%。駱傳江等們將100例高血壓患者隨即分成推拿組和西藥組。西藥組口服鹽酸貝那普利片。結(jié)果推拿組降壓作用比西藥組慢,但療效鞏固好,血壓無(wú)大幅度波動(dòng),尤對(duì)伴有頭暈、頭痛、耳鳴等癥狀的老年體弱病人更為適宜。此外埋線、貼敷、鼻針、耳穴貼壓等外治法皆有運(yùn)用。
  
  4 結(jié)語(yǔ)
  
  高血壓患者常并發(fā)腦血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病、左室肥厚、腎功能不全等并發(fā)癥,或與其他慢性疾病并存,如糖尿病、膽囊炎、高脂血癥等,使疾病的治療更加復(fù)雜?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病已有深入的研究,并有許多有效的降壓藥物,但其預(yù)防和對(duì)并發(fā)癥,合并癥的影響說(shuō)法不一,長(zhǎng)期服藥存在耐藥性及費(fèi)用較高的問題。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療強(qiáng)調(diào)整體觀念,辨證論治,三因制宜,與西醫(yī)個(gè)體化治療的趨勢(shì)完全吻合。在西藥降壓治療的基礎(chǔ)上,配合中藥辨證論治,能明顯改善病人自覺癥狀,提高生活質(zhì)量,亦有可能減少西醫(yī)降壓藥的劑量,從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。
  中西醫(yī)結(jié)合的當(dāng)務(wù)之急在于提高療效,而臨床療效的確切性,可重復(fù)性及可推廣性是療效評(píng)估的關(guān)鍵。治療上應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì),兩者恰當(dāng)結(jié)合,爭(zhēng)取獲得最佳治療效果。因此,中西醫(yī)結(jié)合治療OISH具備優(yōu)勢(shì)和廣闊發(fā)展空間,采用中西醫(yī)結(jié)合治療OISH具有廣闊空間和現(xiàn)實(shí)意

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