摘　要：通過對(duì)《傷寒論》中瘀血的證治闡述，提示在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展過程中，瘀血雖然以熱瘀的形式多見，但在其特殊的發(fā)展階段，寒凝血瘀、氣滯血瘀、陰傷血瘀等也是瘀血存在的主要形式，應(yīng)重視這些階段瘀血的治療。
　　關(guān)鍵詞：傷寒論；溫病；特殊發(fā)展階段；瘀血治療
　　中圖分類號(hào)：R222．2　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349(2008)01-0005-02
　　
　　近年來，大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的不同階段，皆有血瘀現(xiàn)象存在，從而揭示了“血瘀是溫病重要病理變化”的事實(shí)。但目前對(duì)于溫病發(fā)展過程中瘀血的證治研究多側(cè)重于血分證階段，重視的是熱瘀互結(jié)型瘀血的治療，而對(duì)其他階段瘀血的研究較少。筆者學(xué)習(xí)《傷寒求是》后，體會(huì)到《傷寒論》中瘀血的證治闡述對(duì)于溫病特殊發(fā)展階段中瘀血的治療有著很好的借鑒和啟示，現(xiàn)分述如下。
　　
　　1　血分證階段瘀血的治療應(yīng)重視苦寒清熱活血法的使用
　　
　　溫病血分證階段，熱瘀膠結(jié)，血熱至盛，迫血妄行是其主要的病機(jī)特點(diǎn)，但在研究血分證熱瘀互結(jié)的治療時(shí)，對(duì)熱邪的清解僅限于威寒的犀角之類，而對(duì)苦寒的黃芩、大黃的使用則多采用謹(jǐn)慎的態(tài)度。眾所周知，溫病的發(fā)展過程中常存在瘀血結(jié)于下焦的病證，其實(shí)質(zhì)也是血分證階段比較特殊的一種熱瘀互結(jié)類型，吳鞠通在《溫病條辯》中僅以桃仁承氣湯治療，即仲景桃核承氣湯去桂枝，增加丹皮、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀的藥物。而張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)熱瘀結(jié)于下焦的治療，論述極為豐富詳細(xì)，其創(chuàng)制的桃核承氣湯、抵擋湯、下瘀血湯、大黃牡丹皮湯等均體現(xiàn)了清下瘀熱以達(dá)到熱去血活的目的，其中大黃與桃仁的配伍，具有可活血，可下熱的特點(diǎn)，一方面可增加破散瘀血之功，另一方面可通下以泄熱，共奏攻下瘀熱之效，有利于熱邪的清解和瘀血的消散，更重要的是二者的配伍使用更體現(xiàn)了中醫(yī)祛邪的治療思想，即因勢(shì)利導(dǎo)，導(dǎo)邪下行，對(duì)邪氣的治療強(qiáng)調(diào)“就其近而出之”的治療原則。所以《傷寒論》熱瘀互結(jié)型瘀血的治療思路對(duì)于溫病血分證瘀血的治療有著很好的借鑒和啟示。已故的國(guó)內(nèi)溫病學(xué)者戴春福也指出：溫病發(fā)展至營(yíng)血分階段，在清營(yíng)養(yǎng)陰，涼血活血基礎(chǔ)上加入苦寒解毒之品，可以明顯提高活血化瘀的作用。
　　
　　2　濕熱類疾病的氣分階段應(yīng)重視行氣活血法的應(yīng)用
　　
　　溫病按照是否夾有濕邪，可以分為濕熱類溫病和溫?zé)犷悳夭?，而在濕熱類溫病的發(fā)展過程中，濕熱之邪極易困遏陽氣，阻滯氣機(jī)，使血液運(yùn)行失常而導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。瘀血與濕熱之邪郁蒸，則可產(chǎn)生蒙上流下之變，上可蒙蔽于清竅，引起神志昏蒙；下可注于小腸，結(jié)于膀胱，使小便不利；內(nèi)可蘊(yùn)于肝膽，致膽液外泄，身目發(fā)黃；外可蒸于皮膚，熱敗肉腐導(dǎo)致膿瘍。已故溫病學(xué)者戴春福教授在其著作《溫病學(xué)探究》一書中指出：“濕熱類溫病中血瘀的形成與濕阻、氣滯、熱灼有密切關(guān)系，濕阻與氣滯均可引起血行不暢，血聚成瘀，濕阻與氣滯致瘀是濕熱類溫病中不可忽視的一個(gè)病理變化”。可惜這種認(rèn)識(shí)未引起時(shí)人足夠的重視。而張仲景早在《傷寒雜病論》就非常重視和強(qiáng)調(diào)濕熱夾瘀的病證治療，他指出：“瘀熱在里，身必發(fā)黃”。“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。究其病機(jī)乃濕熱內(nèi)郁，血行不暢，氣機(jī)郁滯。肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致，故治療時(shí)給予了清熱利濕、活血化瘀的茵陳蒿湯。茵陳苦寒，清熱利濕，并有疏利肝膽的作用，為除黃之要藥。梔子苦寒，瀉火除煩，通利三焦，大黃善于破結(jié)行瘀，推陳致新，瀉熱導(dǎo)滯，三藥合用濕熱去，瘀結(jié)開，小便利，黃自解。正如仲景所云“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也”?？梢?，濕熱與瘀血交結(jié)，氣機(jī)阻滯是形成這類病證的主要病機(jī)。所以在濕熱類溫病的發(fā)展過程中，雖然病在氣分，治療時(shí)也應(yīng)該重視行氣活血法的使用。
　　
　　3　血分證變證階段瘀血的治療應(yīng)重視溫陽益氣活血法的應(yīng)用
　　
　　在溫病血分證的發(fā)展過程中，如果治療不及時(shí)或失治誤治，出血太多，則很容易出現(xiàn)血分證的變證，即進(jìn)入氣虛陽脫、陰傷血瘀階段，此時(shí)虛寒(陽虛氣脫)、出血、陰傷、瘀血四個(gè)病理因素構(gòu)成了血分證變證階段主要病理變化，疾病的性質(zhì)已經(jīng)由實(shí)證、熱證轉(zhuǎn)化成了虛證、寒證，與血分證的病理性質(zhì)截然相反，虛寒證已成為疾病矛盾的主要方面，是瘀血形成的主要原因。治療的方藥也多局限于黃土湯、參附湯加丹參等，而張仲景在《傷寒論》少陰病篇中對(duì)少陰虛寒證的論述較詳細(xì)，多選用四逆湯及其類方，所以對(duì)血分證的變證階段瘀血的治療，應(yīng)該重視和強(qiáng)調(diào)溫陽益氣，養(yǎng)陰活血的治法。已故的孟澍江老教授在《孟澍江中醫(yī)學(xué)術(shù)集萃》中曾指出：“治療溫?zé)岵√幱谪拭摖顟B(tài)時(shí)，虛寒往往伴有瘀血的存在，治療時(shí)可以用參、附等溫陽益氣的藥物配合桃仁、紅花等活血化瘀藥物治療?！彼v的正是虛寒導(dǎo)致瘀血形成時(shí)方藥的運(yùn)用和配伍。但是在溫病學(xué)中對(duì)血分證的變證階段瘀血的治療往往還未引起足夠的重視，而這卻是臨床上出血性疾病最常見的證型，所以對(duì)血分證變證階段瘀血的治療研究，《傷寒論》的思想也有著較重要的借鑒意義。
　　
　　4　溫病久病入腎階段應(yīng)重視養(yǎng)陰活血法的應(yīng)用
　　
　　對(duì)于病程較長(zhǎng)的一類疾病，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，就有“久病者，邪氣入深，去血脈”；“久病者不去身者，試其血絡(luò)，盡出其血”的論述。張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)于久病人絡(luò)致瘀的“肝著”、“干血?jiǎng)凇奔啊隘懩浮钡茸C的治療，則分別給予旋覆花湯，大黃廑蟲丸及鱉甲煎丸等，開辟了蟲類藥物辛潤(rùn)、辛溫通絡(luò)的先河。葉天士在其思想的啟發(fā)下，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，明確提出了“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的理論。眾所周知，溫病是以發(fā)熱為主癥，易傷陰為特點(diǎn)的一類疾病，在疾病發(fā)展的后期，熱邪深入常傷及肝。腎真陰，甚則出現(xiàn)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的證候，治療時(shí)多以滋補(bǔ)肝腎真陰，潛鎮(zhèn)息風(fēng)為主要治法，溫病學(xué)家吳鞠通在其著作《溫病條辨》中對(duì)此作了很好的發(fā)揮和闡釋，如說“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈”他在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上去桂枝、人參、大棗、甘草添加龜板、鱉甲、牡蠣等而演化成了著名的一、二、三甲復(fù)脈湯。對(duì)于復(fù)脈湯一類的養(yǎng)陰方藥是否具有活血的作用，南京中醫(yī)藥大學(xué)楊進(jìn)教授則明確提出了“增水行舟、養(yǎng)陰行血”的理論。并進(jìn)行了增液湯相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室研究；卞慧敏教授等也進(jìn)行了六味地黃丸治療血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)研究?？梢娫跍夭“l(fā)展的后期階段，陰傷可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生，溫病學(xué)應(yīng)該重視養(yǎng)陰活血法的運(yùn)用。
　　綜上所述，從《傷寒論》中對(duì)瘀血的論治及對(duì)溫病不同發(fā)展階段瘀血治療的啟示可以看出：在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展過程中，瘀血雖然以熱瘀的形式多見，但寒凝血瘀、氣滯血瘀、陰傷血瘀等也同樣是溫病特殊發(fā)展階段瘀血存在的主要形式，時(shí)機(jī)不同，病機(jī)也不同，針對(duì)病機(jī)的治法也必須隨之而改變，選擇合適的時(shí)機(jī)對(duì)于溫病血分證變證階段瘀血的治療是非常重要的，應(yīng)重視這些階段瘀血的治療。同時(shí)，我們也應(yīng)該注意到溫病學(xué)的理論并不是完美的。溫病學(xué)對(duì)于《傷寒論》內(nèi)容及學(xué)術(shù)思想的研究，許多內(nèi)容還有待在不斷的實(shí)踐、總結(jié)和研究中進(jìn)行補(bǔ)充、發(fā)展和提高，以適應(yīng)臨床客觀實(shí)際的需