摘要：文章對(duì)江蘇省新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資運(yùn)行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了分析。研究表明江蘇省新農(nóng)合籌資呈良性運(yùn)行態(tài)勢(shì)，表現(xiàn)為參合率高、水平不斷增長(zhǎng)和籌資效率改進(jìn)等?；I資面臨水平偏低、穩(wěn)定性差及受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)施沖擊等問(wèn)題和挑戰(zhàn)，提出突破新農(nóng)合籌資困境的多元化路徑：提升籌資水平、完善籌資機(jī)制；發(fā)展經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)各渠道籌資能力；控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲、減輕籌資壓力；整合、銜接地區(qū)內(nèi)外醫(yī)療制度以及進(jìn)行法制建設(shè)等措施。
　　關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；籌資；現(xiàn)狀；江蘇
　　
　　建立持久穩(wěn)定、不斷增長(zhǎng)、符合成本效率的籌資機(jī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件。江蘇省2003年開(kāi)始新農(nóng)合局部試點(diǎn)，2004年逐步全面推開(kāi)，2005年底江蘇省所有縣（市、區(qū)）全部建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，如今各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合均已運(yùn)行3-5年，有必要對(duì)其籌資運(yùn)行情況進(jìn)行階段性總結(jié)，以促進(jìn)新農(nóng)合健康發(fā)展。
　　
　　一、江蘇省新農(nóng)合籌資呈良性運(yùn)行態(tài)勢(shì)
　　
　?。ㄒ唬﹨⒑纤筋I(lǐng)跑全國(guó)
　　江蘇省新農(nóng)合參合率從2005年的85.5%到2006年的90.5%再到2007年的95%，已經(jīng)連續(xù)3年保持全國(guó)各省之首。如果將納入新農(nóng)合管理的城鎮(zhèn)人口和外地人口考慮進(jìn)來(lái)，該比例更高，如本次調(diào)查中鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)2007年參合率為105%。
　?。ǘ┗I資水平不斷增加
　　從2003年最低30元到2006年最低50元再到2008年最低100元，江蘇省的新農(nóng)合籌資水平呈跳躍式增長(zhǎng)。據(jù)悉，江蘇省新農(nóng)合2006年人均籌資水平大于100元的縣（市、區(qū)）占全省的22.9%，發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)籌資水平現(xiàn)已超過(guò)300元。
　?。ㄈ┗I資成本逐步降低
　　目前江蘇省新農(nóng)合農(nóng)戶(hù)籌資方式已經(jīng)從以鄉(xiāng)村干部上門(mén)收取逐步過(guò)渡到定時(shí)間、定地點(diǎn)的“雙定”籌資方式為主，伴隨著新農(nóng)合的深入人心，籌資成本大大降低。訪談中各地官員普遍反映農(nóng)戶(hù)籌資一年比一年容易，已經(jīng)步入慣性運(yùn)行階段。
　　
　　二、江蘇省新農(nóng)合籌資面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
　　
　?。ㄒ唬┗I資和保障水平依然偏低
　　2007江蘇省參合農(nóng)民實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比達(dá)到31.18%，較2006年度增加了3.18個(gè)百分點(diǎn)，有37個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)際補(bǔ)償比低于30%，其中低于25%的有15個(gè)縣（市、區(qū)），有2個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)際補(bǔ)償比不到20%。“報(bào)得太少”、“費(fèi)用減免后藥價(jià)還是比藥店高”、“很多藥不能報(bào)”等是引發(fā)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度不滿(mǎn)。補(bǔ)償能力不足是該省普遍現(xiàn)象，如蘇州常熟2006年住院補(bǔ)償比為26.82%，形成此局面的原因在于富裕起來(lái)的農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障水平要求提高。
　?。ǘ┻\(yùn)動(dòng)式籌資的穩(wěn)定性欠佳
　　訪談中多位地方官員對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合依然采用運(yùn)動(dòng)式籌資的穩(wěn)定性表示擔(dān)心。新農(nóng)合還沒(méi)有走出“抓一抓參合率就能上去，不抓參合率就下去”局面，一位地方官員深有感觸地說(shuō)。立法缺失使新農(nóng)合籌資主要靠行政系統(tǒng)來(lái)支撐，籌資業(yè)績(jī)?nèi)Q于政府是否重視，如遇政府換屆等情況發(fā)生，不穩(wěn)定在所難免。不光是農(nóng)戶(hù)籌資穩(wěn)定性不足，財(cái)政資助穩(wěn)定性也讓人擔(dān)心，新農(nóng)合還未走出和政府其他活動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)財(cái)政資金的境遇。
　?。ㄈ┗I資的區(qū)域均衡問(wèn)題嚴(yán)重
　　江蘇省各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不均衡，使各縣（市、區(qū)）自身籌資能力差異巨大，這種差異在省級(jí)財(cái)政資助后依舊明顯，以2007年為例，江蘇省人均籌資水平為76元，其中蘇南地區(qū)人均基金達(dá)到100元以上，最高的更超過(guò)300元，但多數(shù)蘇北地區(qū)只能達(dá)到省里規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)50或僅僅略高于50元。從籌資增長(zhǎng)空間角度來(lái)講，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還有進(jìn)一步增長(zhǎng)的空間，但經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)就只能取決于省級(jí)財(cái)政資助。可以預(yù)見(jiàn)，隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度啟動(dòng)以及以擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣為特點(diǎn)的省管縣財(cái)政體制改革對(duì)省轄市資助新農(nóng)合積極性抑制，會(huì)有更多縣（市、區(qū)）落入財(cái)政負(fù)擔(dān)較重行列。
　?。ㄋ模┝鲃?dòng)人口的籌資問(wèn)題突出
　　資料顯示，2002年以來(lái)江蘇省農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移進(jìn)程加快，2002～2006年農(nóng)村勞動(dòng)力從事非農(nóng)業(yè)比重增長(zhǎng)保持在2.8-4.7個(gè)百分點(diǎn)，2006年底該省農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力人數(shù)已經(jīng)降至千萬(wàn)人以下。目前看來(lái)，盡管大多數(shù)外出務(wù)工人員既可以參加流出地的合作醫(yī)療，也可以參加流入地的職工醫(yī)保，但由于農(nóng)民工就業(yè)穩(wěn)定性差、工資收入低、簽勞動(dòng)合同率低，他們還很難納入工作地職工醫(yī)保體系，常年在外也使他們?nèi)菀族e(cuò)過(guò)臨新農(nóng)合繳費(fèi)期、存在衛(wèi)生服務(wù)利用障礙，這部分人口成為醫(yī)保覆蓋“真空”地帶。
　?。ㄎ澹┏擎?zhèn)居民醫(yī)保制度的沖擊
　　2007年普遍啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度對(duì)江蘇省新農(nóng)合籌資產(chǎn)生了巨大沖擊。研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)施前將非農(nóng)人口納入新農(nóng)合管理的地方不在少數(shù)，新制度實(shí)施后這部分非農(nóng)人口轉(zhuǎn)而參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，增加了新農(nóng)合籌資風(fēng)險(xiǎn)；不僅如此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的實(shí)施也使城鄉(xiāng)間居民醫(yī)療保障公平問(wèn)題更加突出，特別是城鄉(xiāng)分界不太明顯的城郊結(jié)合地帶，這一局面對(duì)于新農(nóng)合籌資也是不利的。
　?。┽t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不利影響
　　運(yùn)作不佳的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必然會(huì)降低新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的吸引力，引發(fā)農(nóng)戶(hù)籌資風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格過(guò)高、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)喜歡開(kāi)目錄外藥品等不規(guī)范行為降低了新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民補(bǔ)償支付能力、損害新農(nóng)合制度威信，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)提供能力難以滿(mǎn)足居民醫(yī)療保障需求或多或少是存在的。
　　
　　三、江蘇省新農(nóng)合籌資問(wèn)題解決的多元化路徑展望
　　
　　立足于“兩個(gè)率先”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和和諧社會(huì)構(gòu)建，集“民生問(wèn)題”和“三農(nóng)問(wèn)題”于一身的新農(nóng)合制度進(jìn)一步完善、發(fā)展和提升必將一如既往地得到江蘇省各級(jí)政府官員的高度重視，在這種政治氛圍下，圍繞新農(nóng)合籌資的新舊問(wèn)題解決的多元化路徑已日漸清晰。
　?。ㄒ唬┨岣呋I資水平、完善籌資機(jī)制
　　新農(nóng)合低水平籌資使新農(nóng)合管理者面臨保大還是保小、加大補(bǔ)償力度還是提高受益面的艱難抉擇。目前看來(lái)，30%大病補(bǔ)償比與業(yè)內(nèi)公認(rèn)50-70%補(bǔ)償比還有很大差距，在籌資增長(zhǎng)基礎(chǔ)上提高補(bǔ)償水平、完善補(bǔ)償方案是很有必要的。根據(jù)江蘇省里要求，2008年其新農(nóng)合人均籌資水平經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)不低于100元，經(jīng)濟(jì)一般及較好的地區(qū)達(dá)150-300元。今后，江蘇省新農(nóng)合籌資水平將隨農(nóng)民人均純收入的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)保持在2%以上，經(jīng)濟(jì)一般及較好地區(qū)保持在3%左右，每?jī)赡暝黾右淮位I資標(biāo)準(zhǔn)，保持政府補(bǔ)助在70-80%?？梢钥闯?，以財(cái)政投入為主，農(nóng)民個(gè)人投入為輔的籌資機(jī)制、籌資水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷提升的籌資增長(zhǎng)機(jī)制以及因地制宜的政府間財(cái)政分擔(dān)機(jī)制正日趨形成。
　?。ǘ┌l(fā)展經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)各渠道籌資能力
　　經(jīng)濟(jì)發(fā)展可以提高農(nóng)戶(hù)收入水平，進(jìn)一步提高其籌資繳費(fèi)能力；經(jīng)濟(jì)發(fā)展可以提高人均財(cái)政收支水平，提高財(cái)政資助能力；經(jīng)濟(jì)發(fā)展降低農(nóng)業(yè)人口比重，通過(guò)減少農(nóng)民方式降低籌資壓力；新農(nóng)合作為一種醫(yī)保制度，其最終目標(biāo)應(yīng)該是改善農(nóng)民健康水平、增加農(nóng)民福利水平，而在增進(jìn)農(nóng)民健康水平、福利水平方面，醫(yī)保制度作用效果遠(yuǎn)不及收入增加所帶來(lái)的生產(chǎn)生活條件改善的作用效果。不應(yīng)忽視落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)改善新農(nóng)合籌資狀況的積極意義。
　?。ㄈ┤t(yī)聯(lián)動(dòng)改革控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲
　　推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲是降低新農(nóng)合補(bǔ)償支出、促進(jìn)基金平衡和緩解新農(nóng)合籌資壓力的重要手段。應(yīng)改進(jìn)新農(nóng)合管理體制，避免管辦不分，切斷新農(nóng)合管理和衛(wèi)生服務(wù)提供之間利益聯(lián)系；應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，改進(jìn)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為；應(yīng)推廣按病種付費(fèi)制度，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)供方關(guān)注成本；應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生人才建設(shè)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、促進(jìn)農(nóng)村居民就近就醫(yī)；應(yīng)強(qiáng)化農(nóng)村藥品流通市場(chǎng)管制，保障只有價(jià)廉藥品供應(yīng)。
　　
　?。ㄋ模?gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度
　　2007年初，蘇州市的昆山、工業(yè)區(qū)和高新區(qū)分別建成了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保障制度，緊接著蘇州和鎮(zhèn)江兩市均出臺(tái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新政，為大市范圍內(nèi)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合并軌提供法律依據(jù)。目前，蘇州地區(qū)正積極推進(jìn)下轄各市（區(qū)）新農(nóng)合向居民醫(yī)保制度整體轉(zhuǎn)換。知情人訪談顯示：江蘇省內(nèi)其他縣域如揚(yáng)州的儀征、泰州的興化等也在進(jìn)行城鄉(xiāng)一體化的嘗試；即使對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌是否可行意見(jiàn)不一，但沒(méi)人質(zhì)疑城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度改進(jìn)公平、促進(jìn)效率，增進(jìn)基金安全，是新農(nóng)合的最終出路，應(yīng)積極在其他地區(qū)推進(jìn)此項(xiàng)改革。
　?。ㄎ澹┒鄬哟?、有選擇的醫(yī)保體系建設(shè)
　　為滿(mǎn)足富裕起來(lái)的農(nóng)民更高層次的醫(yī)保需求，鎮(zhèn)江、蘇州等地在原有的醫(yī)保制度框架下允許城鄉(xiāng)居民包括農(nóng)村居民以個(gè)人身份參加原為職工設(shè)置的統(tǒng)賬結(jié)合型的醫(yī)療保障制度，此舉增加農(nóng)民參保障的選擇性。農(nóng)戶(hù)籌資標(biāo)準(zhǔn)增加可能帶來(lái)籌資困難，提示普惠性的新農(nóng)合制度要與向弱勢(shì)群體傾斜的醫(yī)療救助制度有機(jī)銜接，當(dāng)然，醫(yī)療救助制度還可以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平可及，增加新農(nóng)合制度的吸引力，蘇州、鹽城醫(yī)療救助制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。多層次、有選擇的醫(yī)保體系建設(shè)是新農(nóng)合的發(fā)展趨勢(shì)。
　?。┐龠M(jìn)地區(qū)間醫(yī)保制度銜接與整合
　　徹底解決流動(dòng)人口醫(yī)保覆蓋問(wèn)題需要有更廣闊視角。應(yīng)以《勞動(dòng)合同法》實(shí)施為契機(jī)，積極促進(jìn)流動(dòng)人口納入流入地的醫(yī)保體系，此舉既有利于保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)利，也可降低欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政資助壓力；建立異地醫(yī)保體系間的有機(jī)銜接機(jī)制，解決好農(nóng)民工工作流動(dòng)和（或）回家務(wù)工醫(yī)保制度銜接問(wèn)題；推進(jìn)行政區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合和職工醫(yī)保制度一體化管理，為徹底解決農(nóng)民工醫(yī)保制度異地銜接問(wèn)題服務(wù)；農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)有明顯的溢出效應(yīng)，省級(jí)政府應(yīng)發(fā)揮更大的作用。
　?。ㄆ撸┩七M(jìn)農(nóng)民醫(yī)?；I資的法制化建設(shè)
　　提升新農(nóng)合立法層次、建立法制而非人治的新農(nóng)合籌資機(jī)制和籌資增長(zhǎng)機(jī)制可以解決運(yùn)動(dòng)式籌資穩(wěn)定性差、成本高的弊端，有助于穩(wěn)定財(cái)政投入，有助于消除新農(nóng)合籌資的逆向選擇問(wèn)題。鑒于江蘇省2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)施以后城鄉(xiāng)公平、醫(yī)保資源共享等問(wèn)題凸現(xiàn)以及蘇州等地城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度建成的事實(shí)，從醫(yī)保制度建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，農(nóng)村居民醫(yī)療保障立法應(yīng)避免為今后醫(yī)保制度建設(shè)統(tǒng)一設(shè)置必要的障礙，要為今后醫(yī)保制度發(fā)展留足空間。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　1、孟翠蓮.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資機(jī)制研究[J].宏觀經(jīng)