內容提要：
　　日本自1961年實行“國民皆保險”的醫(yī)療保險制度以來，針對保險制度的不足進行了數(shù)次改革和修正。針對日本現(xiàn)在社會的情況，對于保險制度作出了相應的調整。無疑，近鄰的改革，對于正處在醫(yī)改關鍵時刻的我國政府來說，是有很多的先進經驗可供吸收的。
　　關鍵詞 日本 國民皆保險 醫(yī)療保險制度 改革 高齡少子化
　　〔中圖分類號〕F843 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕0447-662X(2008)02-0190-04
　　
　　一、日本醫(yī)療保險制度簡介
　　
　　日本現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，簡單來說，分為被用者健康保險和非被用者健康保險。被用者健康保險又被簡單稱為健康保險，參加這個被用者健康保險的人包括企事業(yè)單位的員工和所有未成年的被撫養(yǎng)者。被用者健康保險的參保人數(shù)占全日本所有參保人數(shù)的59.8%左右。保險方式有政府掌管的健康保險和健康保險組合所謂組合是指合作社，日本民法上是指數(shù)人出勞力、資金等，根據相約經營共同事業(yè)的合同而建立的團體。等。但諸如船員、國家公務員、地方公務員、私立學校的教師（公立學校的教師相當于國家公務員或地方公務員）等人群的保險方式，則由各種共濟組合共濟組合是日本社會保險制度重要的一環(huán)，是為辦理公務員等的醫(yī)療保險、養(yǎng)老金等，根據特別法建立的組織。進行掌管。與此相對的非被用者健康保險的對象，則主要包括退休老人、自由職業(yè)者、農民、失業(yè)無業(yè)者等非受雇于他人的人。按照醫(yī)生、律師等職業(yè)的不同，日本還劃分了一些更為細致的保險方式，參保人數(shù)占到全日本所有參保人數(shù)的40.2%左右，又稱為國民健康保險。健康保險和國民健康保險，構成了最為基本的日本國民健康保險制度。
　　由于日本經濟持續(xù)低迷，導致社會失業(yè)率增加。失業(yè)和無業(yè)人數(shù)上升，又導致由政府掌管的健康保險和共濟組合保險為主的雇傭者保險的參保人數(shù)不停下降，而國民健康保險的參保人數(shù)則呈上升趨勢。被雇傭者失業(yè)后，就成為了國民健康保險的對象，因此，國民健康保險的參保人數(shù)不斷上升，這是很正常的。
　　從日本參加人員的統(tǒng)計中可以看到，加入國民健康保險的人中，很大一部分是不需要繳納保險費用的老人，因此，負擔社會醫(yī)療保險的社會中堅力量的壓力也相對較重。
　　日本的經濟社會，近幾年最大的變動就是人口的少子和高齡化問題。高速發(fā)展的經濟帶來了生活水平的提高和醫(yī)療水準的上升。與此同時，日本人的平均壽命不停在延長，成為世界上平均壽命最長的國家。1985年，全日本65歲以上的人占全國總人口的10.3%，2003年，這個數(shù)字則上升到了19%。而到2015年，這數(shù)字會達到26%，2025年則會攀升到28.7%。與此相對的則是新生兒人數(shù)的不斷降低。1965年，全日本的出生嬰兒數(shù)超過180萬人，2005年，全國的新生兒數(shù)下降到了106萬人。日本在2006年采取了一系列措施來改善新生兒數(shù)不停下降的問題，如為鼓勵大家生孩子，日本設立了國家補助，補貼每個家庭生孩子的費用，總的來說收到了一定程度的效果。
　　相比之下，日本老人晚年的日子相對好過一些，有自己的房子和養(yǎng)老年金，花錢的地方少，看病有保障。日本早已進入老齡化社會，老人大多疾病纏身，近幾年來，老人的醫(yī)療費每年都占全國醫(yī)療費用的53%以上。根據相關法律的條款規(guī)定，老人在看病的時候只需繳納10%的費用，而屬于低所得者行列的老人，按照相關規(guī)定，甚至可以免去所有的醫(yī)療費用。
　　高齡化帶來的最主要問題，是醫(yī)療費用的增加?，F(xiàn)階段下，日本70歲以上高齡者的平均醫(yī)療費用，是70歲以下患者平均醫(yī)療費用的5倍，不斷膨脹的醫(yī)療費用，將使現(xiàn)階段繳納醫(yī)療保險費用的社會中堅力量的負擔不斷擴大。同時，少子化的發(fā)展帶來的后果是人口的不斷減少，這也意味著將來負擔社會醫(yī)療保險大頭的社會中堅力量的人口也在不斷減少。人口減少意味著生產力的不斷減少，也意味著保險費用和稅收負擔能力的不斷下降。
　　同樣，經濟的情況也不容樂觀。泡沫經濟崩潰以來，日本的經濟狀況持續(xù)低迷了很長一段時間，雖然近兩年恢復到了每年2%～3%的經濟增長水平，但是前景依舊不容樂觀。不容樂觀的財政狀況，帶來的是政府對于醫(yī)療保險費用支出的抑制，這也對日本醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展造成了非常大的影響。在這之外，日本的產業(yè)結構也在發(fā)生著變化。牽引日本經濟向前發(fā)展的動力，由大型的重工業(yè)，開始向汽車、IT、服務業(yè)等注重“短小輕薄”的行業(yè)轉移。終身雇傭制被廢除，雇員開始不停的進行流動，被雇傭者和非被雇傭者的區(qū)分已經不如以前那樣明顯。同時，在地方上，市町村等自治體（注：日本施行市?町?村<都?道?府?縣<中央政府的二層制管理體系?！稇椃ā泛汀蹲灾误w行政法》規(guī)定的地方公共團體就是所謂的自治體。從市町村到都道府縣，都算作自治體。其特點是享有一定的自治權，設置有議會，自治體行政首腦由該地區(qū)居民直接選舉產生?！蹲灾误w行政法》規(guī)定自治體基本職能就是為了謀求住民的福利。因此醫(yī)療保險是自治體行政中一個重要的組成部分。）行政單位大多進行合并，全日本的市町村自治體，已經由前幾年的3300多個下降到1800多個。市町村自治體的大規(guī)模化，帶來了地方行政和財政規(guī)模的擴大化，而加入市町村國民保險的保險者，也因此受到了一定程度的影響。
　　在這個巨大的社會經濟變動當中，醫(yī)療保險制度的改革，是其中一個非常重要的環(huán)節(jié)，那么，讓我們來看一下日本醫(yī)療保險制度的改革。
　　
　　二、日本醫(yī)療保險改革的基本方向
　　
　　1．堅持國民全保的方針不會改變。國民全保險制度，是日本能夠維持全世界最長的平均壽命，健康率最高的一個原動力。同時，也是日本在戰(zhàn)后重建過程中，經濟高速發(fā)展情況下的一筆寶貴的財產，是日本最優(yōu)秀的社會保障制度之一。但是，如今的日本醫(yī)療保險制度，卻在不停的受到諸如醫(yī)療費高漲、少子和高齡化的加劇，經濟成長速度放緩等諸多問題的沖擊。
　　因此，2006年的日本醫(yī)療保險制度改革，最主要的一點，還是堅持國民皆保險的制度不動搖，為日本公民提供高質量的讓人放心的醫(yī)療服務，同時，這也是社會生活所不可或缺的基礎之一。所以，無論改革向著什么方向進行和發(fā)展，總的一點還是要堅持國民皆保險的政策。
　　2．醫(yī)療費用合理化的加強。日本的國民醫(yī)療費，2004年度大約是32.1兆日元。從1993年度的24.4兆日元計算，10年內大概增加了7.7兆日元，增幅達到31.6%。從1985年到1996年，日本每年的增幅達到5～6%左右，而從1997年開始，每年的增幅開始回落。
　　但是，1997年開始的改革中，參保人的醫(yī)療費用比率上升（10%→20%），2000年的醫(yī)療改革中，高齡者的醫(yī)療費用比率上升（定額→10%），2002年的改革中，診療報酬大幅度調低
　?。ㄔ\療報酬本身下降1.3%，藥價下降1.4%）（注：診療報酬包括健康保險和國民健康保險等保險醫(yī)療中支付給醫(yī)療機構的醫(yī)療費，醫(yī)療機構根據診察、檢查、治療、手術、入院、所用藥品等的相應項目，向患者和保險機構收取。），2003年的健康保險參保人本身的醫(yī)療費用比率再度上升（20%→30%），2004年的藥價下調（1%）。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，每次這些制度改革和診療報酬的改訂，對于醫(yī)療費用的上升比率，都有很大的影響。
　　一方面，這期間，受到日本經濟的低成長和負增長的影響，國民收入在這個時間段之內也出現(xiàn)了低成長和負增長。但是這些經濟的低成長率，反映到醫(yī)療費用上，卻表現(xiàn)為國民醫(yī)療費和國民收入相比較的比率從1993年的6.6%，大幅度上升到2004年的8.9%。
　　
　　由于日本目前的經濟不景氣，少子和高齡化的影響，可以預見，未來幾年，日本的醫(yī)療費用依然將保持一個急速上升的態(tài)勢。國民醫(yī)療費用的上升，主要原因是高齡者醫(yī)療費用的增加。人口高齡化導致的高齡人口增加，必然導致高齡醫(yī)療費用的增加。
　　現(xiàn)在，高齡者醫(yī)療費用在國民醫(yī)療費當中占據的比例，從1993年的30.6%上升到2004年的36.1%（高齡醫(yī)療者，2002年前指的是70歲以上的就診者），2004年的醫(yī)療制度改革后改為72歲以上的就診者。如果按照高齡者對象為70歲來計算，2004年的高齡者醫(yī)療費用為12.7兆日元，在國民醫(yī)療費用中占據39.6%。
　　
　　75歲以上的人口，2004年是1110萬人，根據2002年1月到2004年75歲以上人口的增長比例來推算，2015年，75歲以上的人口將達到1570萬人，2025年將達到2030萬人。與此相對應，國民醫(yī)療費用也會持續(xù)增加，根據日本厚生勞動省在2005年10月的推測，2015年的日本國民醫(yī)療費用將會是47兆日元，而2025年度將增加到65兆日元。在國民收入的比例中也會增加到12.2%（注：國民收入，在2005年度的推算中，2006年將會增加2.1%，2007年增加2.4%，2008年增加2.8%，2009～2010年增加1.9%，2011年以后增加率為1.6%。）。國民醫(yī)療費用和國民收入的比例，在20年間從8.9%到12.2%，增加了1.37倍。
　　這樣發(fā)展下去的話，意味著日本的國民皆保險體制將會崩盤。由于國民醫(yī)療費的主要財源是國民的繳稅和社會保險金，如果國民醫(yī)療費用還是按照這樣的速度繼續(xù)增長下去的話，將使國民的負擔不斷上升，最后超過所能承受的限度，而國民醫(yī)療費用也將失去其主要的財源。從而國民皆保險制度，向國民提供必要的適當?shù)尼t(yī)療服務這一制度將無法很好的遵守，導致國民的生命和健康受到嚴重的威脅。如何避免這樣的事態(tài)，保持醫(yī)療費用相對穩(wěn)定的增長，是日本的醫(yī)療保險改革目前遇到的最大問題。
　　3.中長期的對策?，F(xiàn)在開始的日本醫(yī)療保險制度改革，主要目的是為了對醫(yī)療費用的上漲進行適當?shù)囊种?，這樣，對于患者的負擔上漲也能做到有效的控制。因此，2002年的《健康保險法》在修正時所添加的附則中，明確規(guī)定了患者負擔的上升，必須設定一個上限。
　　但是，要抑制醫(yī)療費用的上漲，尤其是高齡者醫(yī)療費用的上升，是一個非常困難的問題。對于平均一個人的醫(yī)療費用上漲的原因進行分析，對于這個原因進行控制，然后通過這個來抑制高齡者醫(yī)療費用的上漲，這是實現(xiàn)醫(yī)療費用適當化的一個主要手段。
　　從這個觀點來對日本的醫(yī)療和醫(yī)療費用的動向進行分析，糖尿病等生活習慣病的患者持續(xù)增加，隨著年齡增加而出現(xiàn)的一系列癥狀，例如腦梗塞和心肌梗塞類的疾病患者也在持續(xù)的增加?，F(xiàn)在治療生活習慣病的國民醫(yī)療費用，大概占到了全部醫(yī)療費用的三成，而死亡率則占到了全國死亡率的約六成。國民醫(yī)療費用31.5兆日元中生活習慣病約占10.2兆日元?？紤]到日本今后人口老齡化的趨勢，中高年齡易得的如糖尿病等生活習慣病，都會導致醫(yī)療費用的上漲，因此必須從現(xiàn)在開始就做出一定的對應政策。
　　另一方面，與其他OECD（注：經濟合作與發(fā)展組織，簡稱經合組織，是由30個市場經濟國家組成的政府間國際經濟組織。）先進國家進行比較可以發(fā)現(xiàn)，日本的平均住院日數(shù)比較其他國家來說要長很多。例如，拿美國來說，美國的平均住院日數(shù)只有6.5日，日本的住院日數(shù)是36.4日。和日本有著相似醫(yī)療保險制度的德國和法國，平均的住院日數(shù)只有10.9日和13.4日，日本的平均住院日數(shù)，幾乎3倍于這些國家。
　　減少生活習慣病的帶病者和預備人群的數(shù)量，對于縮短平均住院日數(shù)和改變人們的生活習慣有著很重要的意義。同樣，對于抑制醫(yī)療費用的上升也有著很重要的意義。而這個減少生活習慣病的帶病者和預備人群的數(shù)量也是現(xiàn)在的日本醫(yī)療改革在中長期方面的主要政策。
　　4.超高齡社會和新的醫(yī)療保險制度體系的實現(xiàn)。伴隨著今后社會的高齡化趨勢，年齡在75歲以上的患者數(shù)量和醫(yī)療費用都在不停的增加，制度改革后的推測，高齡患者的醫(yī)療費將從2004年度的11.6兆日元增加到2025年的31兆日元，這將成為醫(yī)療保險制度運營上一個最大的問題。
　　與上面提到的問題相對應，日本也在努力創(chuàng)造一個全新的高齡者的醫(yī)療制度體系。
　　5.改革所涉及到的財政影響。2006年，日本國會審議通過了由厚生勞動省起草的《醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用體系的基本對策》，為今后日本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，提出了幾個目標。一是構建一個穩(wěn)定的醫(yī)療保險制度，可保證今后的發(fā)展持續(xù)、順利；二是要適當?shù)男拚谑┬械尼t(yī)療費用和保險金費用，修正國庫和自治體的負擔比例，達到實現(xiàn)國民醫(yī)療費用的收支平衡，實現(xiàn)參保者合理負擔醫(yī)療費用；三是確保國民享有有效優(yōu)質的醫(yī)療服務。為此，厚生勞動省決定有計劃的加強各都道府縣自治體與市町村國民健康保險的組合，通過更加深層次的聯(lián)合，來實現(xiàn)國民醫(yī)療保險體制的合理化運營。同時，政府重新設立了新的《高齡者醫(yī)療制度》，將高齡者的年齡范圍提高到75歲，2008年后開始將75歲以上的后期老齡人口作為一個人群來單獨結算醫(yī)療費用和國家補貼。為了實現(xiàn)確保國民享有有效優(yōu)質的醫(yī)療服務目標，日本政府對現(xiàn)行的醫(yī)療報酬體系進行了一定改革，引入醫(yī)療點數(shù)體制（對于現(xiàn)今醫(yī)療服務機構和醫(yī)護人員進行打分、評估和再分配的制度），并且以此為主，根據醫(yī)療的難易度、醫(yī)療的時間、用藥的不同，是否需要手術、手術時醫(yī)護人員的數(shù)量、醫(yī)護人員的專業(yè)水平等一系列要素，來計算醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的收入。引入醫(yī)療點數(shù)的體制，能夠更加有效的來評價醫(yī)院和醫(yī)護人員的工作，合理的利用資源，節(jié)省成本；重視患者的需求，由醫(yī)療機構向患者提供相關的醫(yī)療器械、藥品、治療、護理、恢復等一系列的服務，擴大患者的服務項目，提高患者的服務水平。
　　同時，日本政府開始改訂和施行旨在增強國民體質的一系列辦法。2000年開始施行《21世紀國民健康運動》，2003年頒布了《健康增進法》，通過擴大全國禁煙場所、鍛煉身體、合理飲食，來減少生活習慣病的發(fā)生。通過這一系列的措施，來達到全體國民增強體質，預防疾病的目的。
　　2006年是日本政府醫(yī)療改革的攻堅階段。根據2003年確定的醫(yī)療保險制度的改革和基本方針，以各自治體為基本單位，對市町村的國民健康保險進行了一定程度的調整和組合。在2005年的厚生勞動委員會的聽證會上，時任國民健康保險對策特別委員會委員長的河內山哲郎和日本町村會長山本文男發(fā)言說，自治體需要對財政基礎薄弱的市町村保險提供一定數(shù)量的財政調節(jié)資金，以此來達到自治體和市町村健康保險之間的聯(lián)合，達到自治體對市町村健康保險的管理和調節(jié)，有利于市町村健康保險的合理運營，也有利于自治體的醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定。但是在執(zhí)行的過程當中，并沒有達到很好的效果，由于一些相關的改革沒有及時跟進，因此引起了一定的混亂。這些改革，涉及中央的財政改革，還面臨很長的路要走。
　　前厚生勞動大臣丹羽雄哉曾經在參眾兩院舉行的有議員參加的“關于社會保障制度改革”會議上指出，在少子和高齡化的今天，維持世界上最好的高質量的“國民皆保險”制度，是政府的責任。由于日本經濟的疲軟，失業(yè)者增多，醫(yī)療費用不斷上升，為了減輕國家、自治體和患者本人的負擔，應該對現(xiàn)行的保險制度進行必要的改革，各黨派應該共同努力來實現(xiàn)這個目標。
　　日本的醫(yī)療改革，正處在最關鍵的階段，改革的成功，將對于日本的社會和國民產生深遠的影響，也將對正處在發(fā)展階段的中國的醫(yī)療保險改革，提供必要的幫助和可資借鑒的經驗。
　　
　　參考資料
　　1：「日米比較―醫(yī)療制度改革」小椋正立、デービッド?ワ