李　明

【摘要】 目的 探討肝癌行肝動脈插管灌注化療圍術期的護理方法。方法 對56例原發(fā)性肝癌行肝動脈插管灌注化療藥物和血管栓塞介入療法治療的患者，加強術前準備，作好心理護理，術后嚴密觀察病情，并及時處理并發(fā)癥，觀察并記錄手術效果。結果 本組1例發(fā)生術后穿刺部位出血，經(jīng)重新加大局部壓迫力度并應用止血藥物后，出血停止，穿刺處愈合好。1例發(fā)生下肢血栓，經(jīng)采取溶栓措施，口服阿斯匹林藥物及擴管疏微治療，1周后癥狀消失。2例因出現(xiàn)骨髓抑制，WBC＜4．0×10⁹/L,機體抗病能力差，無法耐受而放棄治療。結論 肝癌行肝動脈插管灌注化療和血管栓塞介入療法圍術期的護理配合是保證手術成功的關鍵，術前完善各項準備，術后嚴密觀察生命體征和并發(fā)癥并及時處理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

ァ竟丶詞】 肝癌；介入治療；圍術期護理

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是世界上最常見、最嚴重的10種惡性腫瘤之一，每年發(fā)病26萬例（占惡性腫瘤的4%），其中42．5%發(fā)生。在中國，而且近年來發(fā)病率呈上升趨勢^[1]，由于肝癌起病隱匿，患者就診時大多屬于中、晚期，再加上合并肝硬化率高及手術后復發(fā)率高等多種因素，手術切除率很低，為此，絕大多數(shù)肝癌患者需非手術治療，利用介入放射學進行肝動脈插管灌注化療藥物和血管栓塞，通過阻斷腫瘤血供使瘤體嚴重缺血和壞死而縮小，這是目前臨床治療中、晚期原發(fā)性肝癌常用的非手術療法。我院自2002～2007年對56例原發(fā)性肝癌患者采取此療法，取得了較好的療效?，F(xiàn)將肝癌介入治療的圍術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者共56例，男37例，女19例，最大年齡72歲，最小38歲，平均55歲，臨床表現(xiàn)主要為肝區(qū)疼痛不適、腹脹、納差、乏力、消瘦、肝脾腫大、腹水，實驗室檢查AFP均＞400 μg/L,所有患者CT、AFP等檢查結合臨床確診為原發(fā)性肝癌，平均住院8 d。

1．2 方法 56例原發(fā)性肝癌患者均經(jīng)右股動脈穿刺置管，行肝動脈造影，了解肝臟腫瘤的供血血管，行超選擇性插管，使其前端至肝左葉、肝右葉或至供血動脈內(nèi)，經(jīng)導管注入稀釋的化療藥物及栓塞劑。常用的化療藥物為阿霉素、絲裂霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿、氟尿嘧啶等多種藥物聯(lián)合應用。栓塞劑為碘化油或明膠海綿。拔出導管鞘后，壓迫穿刺點止血，無菌敷料包扎。

2 結果

本組1例發(fā)生術后穿刺部位出血，經(jīng)局部加大壓迫力度，應用止血藥物后出血停止。1例出現(xiàn)下肢血栓形成，經(jīng)溶栓，口服阿斯匹林藥物及擴管疏微治療，1周后癥狀消失。2例因出現(xiàn)骨髓抑制，WBC＜4．0×10⁹/L,機體抗病能力差，無法耐受而放棄治療。余54例住院期間情緒穩(wěn)定，能夠面對現(xiàn)實，并按時進行后序治療，順利出院。

3 圍術期護理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理 根據(jù)患者的文化程度、個性特征等，我們運用溫和、開導、鼓勵的語言，與其親切交談，進行心理疏導，同時注意與患者家屬溝通，取得他們的配合，向患者及家屬耐心細致地講解介入過程及可能出現(xiàn)的不良反應，分析疾病的轉歸，介紹手術必要性和安全性，以幫助患者作好充分心理準備，消除緊張情緒，解除思想顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以最佳心態(tài)接受治療。

3．1．2 完善術前檢查 準確留取血尿標本，化驗血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、B超及心電圖檢查等，協(xié)助醫(yī)生判斷患者手術耐受性。常規(guī)測血壓、體質(zhì)量，詢問患者有無藥物過敏史，做碘、普魯卡因過敏實驗，選擇化療藥物。術前6 h禁食，術前30 min應用鎮(zhèn)靜劑。

3．1．3 皮膚準備 備皮范圍：臍平面以下至大腿上1/3，包括會陰部，尤其特別注意雙側腹股溝區(qū)皮膚，檢查有無皮膚疾患、破損及感染。

3．1．4 腸道準備 原發(fā)性肝癌患者術前常規(guī)口服腸道不吸收抗生素以抑制腸道細菌，預防腸源性感染，術前3 d鏈霉素1．0 g，3次/d或新霉素1．0 g，3次/d，手術前晚常規(guī)清潔灌腸，以減少血氨的來源和消除術后可能發(fā)生肝昏迷的部分因素。

3．1．5 支持治療 原發(fā)性肝癌患者由于腹部不適，常伴有食欲不振，加上腫瘤消耗大量熱能，術前需要加強營養(yǎng)以增加機體抵抗力，患者入院后給予少量多餐、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化清淡的飲食，靜脈輸注保肝藥物。由于患者腸道細菌被抑制，Vit K的產(chǎn)生也受到抵制，影響機體的止血功能，故術前3 d給予Vit K類藥物，同時給予血漿、白蛋白等以提高血漿蛋白的含量，增加患者的抗病能力。

3．2 術后護理

3．2．1 觀察生命體征變化 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，特別應注意體溫變化，多數(shù)患者于介入術后4～8 h內(nèi)體溫升高，一般在37．5℃～38．5℃之間，持續(xù)1周左右。本組有8例患者體溫達39．1℃，通過給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴或藥物對癥治療，體溫逐漸恢復正常，但應注意禁用乙醇擦浴，以免皮下出血，同時鼓勵患者多飲水，做好口腔護理、皮膚護理。嚴密觀察血壓變化，每15～30 min測血壓1次，穩(wěn)定后每4 h測血壓1次^[2]。

3．2．2 出血傾向的觀察 原發(fā)性肝癌患者往往都有肝硬化合并脾功能亢進，患者肝臟合成凝血因子減少，血小板降低，加之術中應用肝素稀釋液，因此要特別加強出血傾向的觀察，術后絕對臥床休息24 h，穿刺部位加壓12 h，穿刺側的肢體避免彎曲受壓，穿刺處用無菌紗布包扎及無菌沙袋壓迫6～8 h，但時間勿過長，以免造成局部血液循環(huán)障礙，同時還應加強觀察下肢皮膚顏色、皮膚溫度及足背動脈搏動情況，觀察穿刺部位有無滲血、滲液、血腫情況。本組1例患者術后當天晚上出現(xiàn)穿刺部位出血，經(jīng)重新加大局部壓迫力度并應用止血藥物后，出血停止。

3．2．3 胃腸道反應的觀察及護理 患者在介入過程中大量應用化學藥物及造影劑，可引起惡心、嘔吐癥狀，又因劇烈的惡心、嘔吐，胃及食管噴門黏膜毛細血管痙攣收縮破裂而出現(xiàn)消化道出血，有肝硬化史食道靜脈曲張者更容易造成消化道出血，本組30例發(fā)生惡心、嘔吐。我們在注入化療藥物前給予胃復安或滅吐靈肌內(nèi)注射后癥狀緩解，同時囑患者深呼吸，嘔吐時將頭偏向一側，以免誤吸引起嗆咳或窒息，還應注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，并做好記錄，密切觀察消化道出血先兆，當患者出現(xiàn)惡心、上腹部不適、頭暈、乏力，應警惕消化道出血的發(fā)生。

3．2．4 腹痛的觀察及護理 肝動脈栓塞時肝臟供血減少90%左右，造成腫瘤缺氧壞死，局部組織炎性水腫，肝包膜緊張度增加引起疼痛，本組有32例存在不同程度的腹痛，其中5例出現(xiàn)較劇烈的肝區(qū)脹痛，及時給予強痛定60 mg肌內(nèi)注射后疼痛緩解，同時應向患者講明疼痛發(fā)生原因，消除其緊張情緒，并注意觀察腹痛的性質(zhì)及部位。

3．2．5 血栓形成的觀察及護理 導管過粗，在血管內(nèi)停留時間長，導管表面不光滑，使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成，動脈粥樣硬化斑塊被導管捅下也可形成血栓，在早期患者局部缺血，會出現(xiàn)患肢麻木、脹痛、皮膚溫度低、怕冷、足背動脈搏動減弱和消失，應30～60 min巡視病房1次，注意觀察足背動脈搏動情況及患側肢體有無疼痛，腳趾有無發(fā)涼蒼白。本組1例發(fā)生下肢血栓形成，經(jīng)采取溶栓措施，口服阿斯匹林50 mg,2次/d，及擴管疏微治療，1周后癥狀消失。對介入患者術后除注意肢體情況外，還應鼓勵盡早下床活動。

3．2．6 骨髓抑制的觀察 術后配合醫(yī)生定期為患者復查白細胞，觀察化療藥物及放射治療對骨髓的抑制作用，如WBC＜4．0×10⁹/L則應暫?；?，此時患者抵抗力多較差，應囑咐患者注意保暖，避免感冒，并預防性地給予抗生素。本組患者均有輕重不同的骨髓抑制現(xiàn)象，經(jīng)對癥支持、暫?；煹却胧?，54例患者能繼續(xù)治療，2例因無法耐受而放棄進一步治療。

3．2．7 肝、腎功能的觀察及護理 原發(fā)性肝癌患者栓塞化療后引起肝細胞進一步受損破壞，多數(shù)為一過性肝功能異常，主要表現(xiàn)為膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原時間延長，膽堿酯酶下降等，對此我們采用保肝藥靜脈滴注，肝炎靈4 ml肌內(nèi)注射10～15 d后，患者肝功能恢復正常，除對肝損害外，又因大量化療藥物毒性反應和大量癌細胞壞死由腎臟排出所致腎功能受損，出現(xiàn)少尿或無尿，應鼓勵患者多飲水，促進毒物排泄，同時觀察24 h尿量及顏色，以利及時處理，本組患者中未發(fā)生肝、腎功能受損。

3．2．8 術后心理護理 患者對介入治療的期望值很大，一旦術后出現(xiàn)身體不適、疼痛加劇以及藥物不良反應和并發(fā)癥，即產(chǎn)生疑慮和恐懼心理，甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等，患者的家屬也感到焦慮和痛苦，因此護士需經(jīng)常與患者及家屬談心，了解患者心理動態(tài)，盡力滿足患者的需求，減輕和緩解患者的痛苦，給予心理支持，使其情緒穩(wěn)定，主動配合治療，順利度過術后反應期，促進機體早日康復。

3．2．9 術后飲食護理 術后暫禁食，24 h后進高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化的飲食；進食少者給予靜脈營養(yǎng)支持療法，必要時加白蛋白；腹水嚴重者限制水的攝入量，給予低鈉飲食；伴有肝功能衰竭或有肝性腦病傾向的患者，給予低蛋白飲食。同時也可輔助中藥房研制的藥膳治療，如益肝粥、復肝湯、降酶散等，它們的功效為清熱解毒、利尿、健脾開胃、扶正固本、滋補肝腎、降酶祛濁退黃，并且有提高肌體免疫功能的作用。

4 討論

肝癌血供90%以上來自肝動脈，其供血部位主要是腫瘤中心，經(jīng)肝動脈灌注化療后，肝組織局部藥物濃度是全身濃度的100～400倍，瘤區(qū)藥物濃度又是正常組織的5～10倍，而且由于腫瘤血管壁通透性增高，腫瘤廓清系統(tǒng)的缺如，血液動力學的改變，化療藥物可漏出血管而長期滯留在瘤區(qū)，可有效地殺傷肝內(nèi)殘留的癌細胞。對中、晚期原發(fā)性肝癌患者行肝動脈灌注和肝動脈栓塞化療，可使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，并發(fā)癥少，可重復治療，是肝癌治療的重要方法。根據(jù)手術特點，結合患者情況，術前嚴格皮膚準備，完善術前檢查，做好心理護理、營養(yǎng)支持，術后嚴密觀察有無出血、感染，減輕化療藥物不良作用，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，可提高治療效果，改善預后，提高患者生命質(zhì)量和生存率。

參考文獻

1 池肇春．實用臨床肝病學 ．中國醫(yī)藥科技出版社，2000：1．

2 李英蘭，單信芝．肝癌患者行動化療栓塞術術后舒適度改變原因探討與護理．齊魯護理雜志，2004，10（11）：871-872．