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一例抑郁癥的心理咨詢案例報告

2007-12-29 00:00:00
中小學心理健康教育 2007年2期


  關(guān)鍵詞:心理疾?。灰钟舭Y;咨詢;治療
  
  一、求助者一般資料
  
  金××,男,19歲,獨生子,漢族,某重點中學高中三年級在讀學生。身體正常,無重大軀體疾病史。家族三代無精神病歷史。
  父親是某企業(yè)管理干部,母親是國稅局干部,家庭和睦。
  
  二、求助者自述
  
  主訴:焦慮不安,煩躁,情緒抑郁,心煩,嗜睡,情緒低落,有強迫觀念。
  個人陳述:我小學、初中一直學習優(yōu)秀,中考成績優(yōu)異,考入市重點高中,還被安排做班長??墒牵咧袆?cè)雽W兩個月,一位父母離異的男生成為了我的好朋友,在這位同學的拉攏下,先是上網(wǎng)玩一般的游戲,后是“掛機”打“傳奇”,最后發(fā)展為逃學、包宿。白天在課堂上或者睡覺,或者想著游戲怎樣“闖關(guān)”。脾氣開始變得暴躁,性格變得古怪。學習成績嚴重下滑,班長職務被撤仍執(zhí)迷不悟。后來發(fā)展為與老師頂牛,與多名同學動手打架。
  高二上學期末,在母親的勸說下,開始醒悟,決定告別網(wǎng)絡游戲。當我重新回到班集體時,班級里三十多名男生有二十多人不理我,有意孤立我,那個當初拉我打游戲的同學也同我絕了交。于是,開始自我反思,后悔過去不應該做出那些舉動,感到對不起老師和父母,陷入強烈的自責中,感到?jīng)]有臉面做人?,F(xiàn)在一進教室就心慌意亂,坐不住,總想逃離教室,目前已經(jīng)休學兩周。 6個月前,由市精神病醫(yī)院心理門診部診斷為抑郁性神經(jīng)癥,現(xiàn)在正在服用塞樂特和解憂沖劑。為了提神,還經(jīng)常喝濃咖啡,以克服嗜睡。早晨一進教室就感到心里慌亂,看誰都不順眼,異常氣憤,認為是他們害了自己。還有三個多月就高考了,時常告誡自己一定要進入學習狀態(tài),可就是做不到。因此,前來求助。
  
  三、咨詢師觀察了解的情況
  
  在6個月前,求助者由精神病醫(yī)院心理門診部診斷為抑郁性神經(jīng)癥?,F(xiàn)在正在服用塞樂特和解憂沖劑。服藥剛開始的兩個月效果很好,能夠正常學習和生活。后來,父親單位的四名下崗工人到家里來尋釁鬧事,導致母親犯了心臟病。隨后,在父親出差的日子里,他連續(xù)三天將家里的房門鎖眼用502膠水堵死。在這種刺激下,求助者心理問題加重。
  求助者母親介紹,第一次接受筆者的咨詢后,求助者當場感覺很輕松,表示有信心參加“一??荚嚒薄?墒牵荚嚨那耙惶焱砩?,不敢一個人在自己的寢室里睡覺,要求同母親在一張床上睡。當晚母親發(fā)現(xiàn),求助者遲遲不能入睡,輾轉(zhuǎn)反側(cè),焦躁不安,大汗淋漓。第二天早晨一會兒將校服穿上,一會兒又脫下,足足折騰了半個多小時,最終還是沒有去上學。
  咨詢師觀察發(fā)現(xiàn):求助者面色有光澤,嘴唇紅潤,語言表達比較流暢,略有些口吃,思維邏輯清晰,只是有時過分強調(diào)細節(jié),語速比較緩慢。在敘述的過程中,時常感覺說錯了話,回過頭來糾正,或者后悔不該說剛才的話,包括后悔不該說出某些事情和某個人的名字,還偶爾用手輕輕地打一下自己的嘴巴。另外,有經(jīng)常咽唾沫的動作。
  
  四、心理測驗結(jié)果
  
  為了能夠正確診斷,經(jīng)求助者和家長同意,對其進行了以下幾項心理測量,以重新確定心理問題的性質(zhì),排除早期精神病隱患。
  1.抑郁自評量表(SDS)測驗結(jié)果:總分:粗分63分,標準分79分。
  2.焦慮自評量表(SAS)測量結(jié)果:總分:粗分58分,標準分73分。
  3.癥狀自評量表(SCL—90)測驗結(jié)果:
  總分:198分
  總均分:2.2分
  陽性項目數(shù):63
  陽性癥狀均分:2.7分
  因子1(軀體化):1.8分
  因子2(強迫):2.3分
  因子3(人際關(guān)系):2.4分
  因子4(抑郁):2.8分
  因子5(焦慮):2.6分
  因子6(敵對):2.2分
  因子7(恐怖):1.5分
  因子8(偏執(zhí)):1.5分
  因子9(精神病性):1.7分
  因子10(其他):2.2分
  4.艾森克人格問卷(EPQ)測驗結(jié)果:
  E(內(nèi)向—外向):T分36分
  N(神經(jīng)質(zhì)):T分77分
  P(精神質(zhì)):T分54分
  L(掩飾性):T分8分
  
  五、評估—診斷
  
  根據(jù)收集的臨床資料和心理測驗結(jié)果分析:求助者SDS標準分高出分界值26分;SAS標準分高出分界值23分;SCL—90有多項結(jié)果超出正常范圍,其中抑郁、焦慮因子分比較高;EPQ結(jié)果提示,求助者的性格比較內(nèi)項,氣質(zhì)類型屬于抑郁質(zhì)。因此,求助者可能屬于抑郁與焦慮混合型神經(jīng)癥。但是,焦慮、抑郁這些精神癥狀在精神性障礙中也屬于常見的癥狀,我懷疑求助者以前有錯構(gòu)、妄想(曾經(jīng)給校長寫信告班主任的狀)等屬于精神病性的表現(xiàn),因此,有必要請精神科醫(yī)生予以進一步診斷。
  精神科醫(yī)生為其做了MMPI測驗,并運用“兩點編碼法”和“六個人格因子量表”進行具體分析。發(fā)現(xiàn)因子N在因子Hs、D、Hy這些提示神經(jīng)癥的量表上有較高的正負荷;因子I在Si、D和Pt上均有較高的正負荷。在因子I上得分高的人除了性格趨于內(nèi)向以外,還常伴有一定程度的情緒憂郁和強迫傾向。臨床上大部分神經(jīng)癥患者除了在因子N上有高分,在因子I上也常有不同程度的高分。所以,因子N高分同時因子I高分,更加明顯地提示求助者屬于神經(jīng)癥。雖然一些精神分裂癥病人也可表現(xiàn)為因子N高分,但是很少同時伴有因子I高分。再加上自知力完整,求助動機強烈,可以排除精神病性障礙的可能。兩點編碼“23/32”組合顯示,求助者屬于抑郁性神經(jīng)癥,同時考慮F量表得分不高,Sc得分也不顯著高,因此,不應該診斷為重性抑郁癥,而屬于抑郁性神經(jīng)癥。
  咨詢師根據(jù)判斷“病與非病三原則”,綜合分析上述資料,認為求助者主客觀統(tǒng)一,知情意一致,個性穩(wěn)定性也沒有問題,有自知力和求治欲望,可以排除精神病。對照神經(jīng)癥的定量標準分析,認為求助者癥狀反映強烈,心理痛苦程度較高,社會功能也明顯受損,發(fā)病就醫(yī)時間雖然是在半年以前,但患病時間比較長,已經(jīng)達到2年以上。因此,可以診斷為抑郁性神經(jīng)癥。
  求助者的主要病因是自我同一性在形成過程中出現(xiàn)了失調(diào),導致自己無法認識自我,無法確認自我和接納自我,不知道自己到底是一個什么樣的人,不能形成清晰的自我同一感。主要表現(xiàn)為:同一性意識過剩,陷入時刻偏執(zhí)于思考“我是什么人”、“我該怎么做”的憂慮之中;與他人距離失調(diào),無法保持適宜的人際距離;同時,由于求助者性格內(nèi)向又非常要強(發(fā)病前求助者曾經(jīng)向班主任承諾,要奪得市級高考狀元稱號),導致精神拮抗作用過強,而神經(jīng)癥患者的各種苦惱,也是由于欲望和抑制之間拮抗作用增強引起的。例如:想要獲取成功的這種“生”的欲望越強烈,對可能失敗的“死”的恐怖就越強烈,個體就會感到越來越苦惱。求助者的心理活動強度偏低、心理耐受力偏差與成功的期望值過高之間形成了一對難以調(diào)和的矛盾,久而久之導致了心理問題,發(fā)展成可疑神經(jīng)癥。
  
  六、咨詢目標的制定
  
  根據(jù)以上評估和診斷,我邀請求助者的父母一道前來商定了心理咨詢的原則——將求助者的健康放在第一位,學習放在第二位,必要時考慮休學。意見達成一致以后,確定咨詢目標如下:
  具體目標和近期目標:幫助求助者改善情緒狀態(tài),控制病情,使之朝良性方向發(fā)展,盡快恢復正常的學習。
  終極目標和長期目標:幫助求助者建立正確的思想方法,學會正確歸因,形成正確的自我意識,完善處理問題的行為模式,形成健全的人格。
  
  
  七、咨詢方案的制訂
  
  1.主要咨詢方法與技術(shù)
 ?。?)認知療法:針對求助者自我同一性失調(diào),通過談話法和留家庭作業(yè),使求助者形成正確的自我意識和自我評價,重新確立自我同一性,重新理解自己與他人的關(guān)系,學會理解和包容,學會接納自己和原諒別人。
  (2)宣泄療法:啟發(fā)求助者將自己內(nèi)心的苦悶訴說出來,如果想哭就大哭一場;建議求助者每日登到山頂,盡情地呼喊、歌唱,使壓抑的情緒宣泄出來;每天聽歡快、輕柔的音樂,高唱歡快的歌曲。
 ?。?)放松訓練:教求助者做放松訓練。每日晚上一次,40分鐘左右。
 ?。?)思維阻斷療法:每當回憶那些不愉快的事情時,立即提醒自己,斷喝一聲:停!然后不再去想相關(guān)的內(nèi)容,使注意力集中到學習上或者集中到當前所做的事情上。
 ?。?)運動療法:讓求助者每日都進行一定強度的體育運動,一方面用以幫助求助者宣泄抑郁情緒,另一方面可使其興奮起來,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,使體內(nèi)多巴胺分泌趨于正常。
 ?。?)輔助中藥治療:輔助中藥治療,一是有利于舒肝解郁,釜底抽薪;二是有利于調(diào)整情緒和內(nèi)分泌,使所服用的抗抑郁藥物如賽樂特、百憂解等平穩(wěn)地停下來。
  2.雙方的權(quán)利與義務
  與求助者家長簽訂了咨詢協(xié)議,明確了各自的權(quán)利與義務。特別承諾咨詢師將本著保密性的原則,對咨詢的相關(guān)事宜予以保密。
  3.咨詢的時間安排
  咨詢總的時間跨度初定為16周,咨詢過程中視具體情況作出適當調(diào)整。咨詢開始的三周內(nèi)每周兩次,周日和周四晚上各一次;以后為每周一次。
  八、心理咨詢過程
  從今年3月4日確立咨詢關(guān)系開始,經(jīng)過第一周的兩次咨詢,求助者的癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn),反而提出要休學,聲稱要等到明年再參加高考。主要理由是:一想到上學就緊張、情緒低落。
  咨詢師建議他從下周開始回學校上課,但是終因求助者高度焦慮和抑郁,沒能回到課堂。鑒于實際情況,我與家長達成一致意見,同意他暫時先在家里修養(yǎng),辦理了休學手續(xù)。
  從第三周開始做放松訓練,聽優(yōu)美歡快的輕音樂,堅持每天登山、玩籃球,從未間斷。同時停止服用抗抑郁藥物,停止喝咖啡。先是減半,兩周后停服。咨詢師要求求助者保證充足的睡眠,每天睡40分鐘的午覺,早晨以自然醒來為起床的時間,不要人為叫醒。
  求助者每日參加體育活動后都會出很多汗,而后感到身心愉悅。咨詢師要求求助者在心情好的情況下,抽出一定的精力投入學習,但是不要勉強自己,每次學習持續(xù)的時間不要超過一個小時,如果還想學習,就中間休息20分鐘,并在這20分鐘里進行體育活動。
  幾周以后,求助者的精神狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)好,沒有了緊張的感覺,隨著高考的一天天臨近,產(chǎn)生了要參加高考的愿望。
  6月4日,求助者自己到學校去領(lǐng)準考證,順利地完成了高考。高考結(jié)束的那天晚上,他第一個電話打給咨詢師,報告了考試情況,估計可以得520分左右。高考成績出來后,實際得536分,在一類本科線以上,被大學錄取。家長、班主任也打來電話表示感謝。
  
  九、咨詢效果評估
  
  以下四個方面可以證明咨詢效果:
  第一,求助者感覺自己不再焦慮與抑郁。
  第二,求助者的母親感到以前的孩子又回來了,班主任也感覺他像未得病一樣。
  第三,由原來的服用抗抑郁藥物變?yōu)椴辉俜萌魏慰挂钟羲幬铮B咖啡也停止飲用,而睡眠正常,情緒正常。
  第四,求助者的社會功能完全恢復正常。
  第五,在上大學前的謝師宴上,求助者談笑自如。
  第六,在大學生活中,曾經(jīng)出現(xiàn)因為參加演講比賽和談戀愛出現(xiàn)過情緒波動,但都平穩(wěn)地度過了。從2005年入學到現(xiàn)在,各方面都很正常,有什么問題就通過QQ與咨詢師交流。
  
  點 評
  
   此心理咨詢案例的成功之處在于:
  1.評估-診斷科學。咨詢師采用了抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、癥狀自評量表(SCL-90)和艾森克人格問卷(EPQ)四種量表進行測試。進而咨詢師依據(jù)判斷“病與非病三原1e240d01a91f828a29f32f4f65307411039885f5d5c887190753fefac1824fb3則”,綜合分析上述資料,發(fā)現(xiàn)求助者主客觀統(tǒng)一、知情意一致、個性穩(wěn)定性沒有問題、有自知力和求治欲望,可以排除精神病。根據(jù)求助者癥狀反映強烈、心理痛苦程度較高、社會功能明顯受損、患病時間比較長等特點,診斷為抑郁性神經(jīng)癥。
  2.病因分析到位。咨詢師根據(jù)求助者同一性意識過剩,與他人無法保持適宜的人際距離,性格內(nèi)向且非常要強,導致精神拮抗作用過強等表現(xiàn),得出其主要病因是自我同一性在形成過程中出現(xiàn)了失調(diào),導致自己無法認識自我,無法確認自我和接納自我,不能形成清晰的自我同一感。
  3.咨詢目標合理。咨詢師根據(jù)以上評估、診斷和病因分析,確定了將求助者的健康放在第一位、學習放在第二位的心理咨詢的原則;確定了幫助求助者改善情緒狀態(tài)、控制病情的近期目標和幫助求助者建立正確的思想方法、學會正確歸因、形成正確的自我意識、完善處理問題的行為模式、形成健全的人格的終極目標。
  4.咨詢方法得當。采用認知療法幫助求助者形成正確的自我意識和自我評價,重新確立自我同一性,重新理解自己與他人的關(guān)系,學會接納自己和原諒別人。采用宣泄療法、放松訓練和運動療法,使求助者通過述說、放松訓練和一定強度的體育運動等,將壓抑的情緒宣泄出來。引導求助者采用思維阻斷療法提醒自己,使注意力集中到學習上或者集中到當前所做的事情上。同時,輔助中藥治療。
  此咨詢案例可供其他咨詢?nèi)耸繀⒖肌?br/>  點評者:王希永,《中小學心理健康教育》特邀常務副主編
  
  注釋及參考文獻:
 ?。?]鄒義壯等人1989年對631名正常人和462例精神病患者的MMPI資料進行了因子分析研究,最后用因子分析的結(jié)果建立了六個人格因子量表,方便了MMPI的解釋工作。這六個因子是:精神質(zhì)因子(P)、神經(jīng)質(zhì)因子(N)、內(nèi)外向因子(I)、裝好裝壞因子(F)、反社會因子(A)、男子氣—女子氣因子(M)。
  [2]判斷正常與異常心理活動的原則有三條:一是主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性,二是精神活動的內(nèi)在一致性,三是個性的相對穩(wěn)定性。
 ?。?] 朱士鋒,李煥成編著.心理咨詢個案錄.北京:遠方出版社,1998年2月第1版.
 ?。?]易法建,倪泰一等編著.心理醫(yī)生.重慶:重慶大學出版社,1996年1月第1版.
  [5]郭念鋒主編.國家職業(yè)資格培訓教程——心理咨詢師.北京:民族出版社,2001年12月.
  (作者原名周寶利,單位:遼寧省丹東市教師進修學院)
  
  編輯/于 洪

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