苗淑新

近幾年來,當(dāng)新生兒出現(xiàn)黃疸時(shí),常被告知是“母乳性黃疸”。當(dāng)仔細(xì)詢問做出此診斷的經(jīng)過時(shí),有的家長(zhǎng)說,到醫(yī)院未給孩子做任何化驗(yàn)檢查,只看了看孩子的臉,問是不是母乳喂養(yǎng)。告知是母乳喂養(yǎng)后,一位年輕醫(yī)生便說:“別喂母乳了,換成牛乳就好了?！边€有的母親說,孩子有點(diǎn)黃,街道保健員就不讓喂母乳了,并說:“再喂母乳,孩子黃的時(shí)間太長(zhǎng)了,就變傻了牎畢諾謎馕荒蓋椎奔賜Ｖ刮鼓溉,并懷疑自己是不是有什么大毛病。到底母乳性黃疸和病理性黃疸有什么區(qū)別呢

新生兒黃疸分病理性黃疸和生理性黃疸兩大類。新生兒生理性黃疸,指新生兒出生2天～14天出現(xiàn)的輕度黃疸,孩子無任何不適癥狀,肝功能正常。足月兒血清膽紅素不超過129mg/d1,早產(chǎn)兒不超過15mg/d1。用肉眼能觀察到新生兒皮膚有黃染時(shí),說明血清膽紅素要在5mg/d1以上。這種情況究竟是否為病理性黃疸,即或是很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也需要根據(jù)一定的化驗(yàn)檢查報(bào)告的數(shù)字來判斷。因?yàn)樾律鷥狐S疸程度不僅與嬰兒是否足月、早產(chǎn)有關(guān)系,還與個(gè)體差異、種族、遺傳、地區(qū)、喂養(yǎng)是否正確等均有關(guān)系。更何況新生兒黃疸是隨日齡而變化的,要看其動(dòng)態(tài)變化。如足月新生兒臍血膽紅素<25mg/d1、24小時(shí)內(nèi)應(yīng)<6mg/d1、48小時(shí)內(nèi)<9mg/d1、72小時(shí)內(nèi)<129mg/d1;早產(chǎn)兒則為24小時(shí)內(nèi)<8mg/d1、48小時(shí)<12mg/d1、72小時(shí)<15mg/d1。學(xué)術(shù)界對(duì)生理性黃疸有些不同看法,認(rèn)為“生理性”不妥,當(dāng)早產(chǎn)兒因缺氧、酸中毒、喂養(yǎng)開始過遲時(shí),雖膽紅素在生理限度內(nèi),但仍可出現(xiàn)膽紅素腦病,故仍應(yīng)以臨床癥狀為診斷的重要依據(jù)。

病理性黃疸更要及時(shí)診斷,凡有下列情況之一者都要想到病理性黃疸的可能性:①生后24小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)黃疸者,且膽紅素>6mg/d1;②足月新生兒膽紅素>129mg/d1及早產(chǎn)兒膽紅素>15mg/d1者;③膽紅素每天上升>5mg/d1者;④血清結(jié)合膽紅素>2mg/d1;⑤黃疸持續(xù)時(shí)間超過2周～4周,有進(jìn)行性加重者。當(dāng)然也要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷,才能做出正確診斷。

母乳性黃疸的主要臨床表現(xiàn)是新生兒以母乳喂養(yǎng)后不久出現(xiàn)的黃疸。從60年代開始有報(bào)導(dǎo),至80年代后發(fā)生率有升高之勢(shì),并分為兩型,即早發(fā)型和遲發(fā)型。至今母乳性黃疸的病因仍未明確,較為公認(rèn)的是與新生兒膽紅素代謝的腸—肝循環(huán)增加有關(guān)。早發(fā)型黃疸出現(xiàn)時(shí)間在出生后3天～4天,黃疸高峰時(shí)間在生后5天～7天;遲發(fā)型黃疸出現(xiàn)時(shí)間在出生后6天～8天,黃疸高峰時(shí)間在生后2周～3周,消退時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6周～12周。遲發(fā)型已為醫(yī)生所熟悉,易診斷,而對(duì)早發(fā)型則認(rèn)識(shí)不足,還需多方綜合才能診斷正確。

早發(fā)型母乳性黃疸與生理性黃疸雖出現(xiàn)時(shí)間及高峰時(shí)間相似,但母乳性黃疸在3天～4天時(shí)血清膽紅素可超出生理性黃疸的平均值。對(duì)母乳性黃疸尚缺乏特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段,故醫(yī)生必須首先排除引起新生兒黃疸的各種疾病,如abo溶血、敗血癥、窒息、產(chǎn)傷引起的較重的頭顱血腫及其他感染等等,還應(yīng)排除某些先天性遺傳性疾病,如遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥。只有在排除了可能是病理性黃疸之后,才能考慮母乳性黃疸的問題。在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下可行“試治性診斷”。新生兒在出生3天后出現(xiàn)黃疸,膽紅素在129mg/d1～15mg/d1者,試停母乳喂養(yǎng)3天～5天后,黃疸下降至原來水平的50%以上時(shí),可考慮診斷為母乳性黃疸。

由于母乳性黃疸的預(yù)后很好,至今尚未見到因母乳性黃疸而誘發(fā)膽紅素腦病的報(bào)導(dǎo),故有的學(xué)者主張不必停喂母乳,因最終母乳性黃疸會(huì)消退。應(yīng)特別指出的是對(duì)做出母乳性黃疸的診斷要十分慎重。醫(yī)生要從臨床出現(xiàn)黃疸的時(shí)間、孩子出生情況、臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果及黃疸進(jìn)展情況等諸多方面進(jìn)行全方位的綜合分析,才能做出正確診斷。任何輕率的“母乳性黃疸”的診斷,對(duì)新生兒都是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),對(duì)新生兒乃至孩子的一生都會(huì)造成損害。同樣如果將病理性黃疸錯(cuò)診為母乳性黃疸,僅用停喂母乳的辦法來治療,失去了對(duì)病理性黃疸治療的時(shí)機(jī),孩子將終生受到膽紅素腦病后遺癥的折磨。

有專家建議,對(duì)母乳性黃疸應(yīng)這樣治療:當(dāng)新生兒血清膽紅素一旦高達(dá)15mg/d1時(shí),停母乳喂養(yǎng)2天以上。當(dāng)停母乳3天～4天,膽紅素下降達(dá)原有水平的50%以上時(shí),即可再開始喂母乳。此時(shí),膽紅素雖可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象,但只是輕度的,不會(huì)超過原來的濃度。明確診斷后,母親應(yīng)消除母乳喂養(yǎng)的顧慮,每天可多次少量喂母乳。為了能有充足的母乳喂養(yǎng)孩子,故在停喂母乳的3天～4天內(nèi),一定要按時(shí)認(rèn)真吸空雙側(cè)乳房?jī)?nèi)的乳汁,避免因淤乳引發(fā)乳腺炎,也不可把奶憋回去。■