張雪非

小兒麻痹后遺癥(學(xué)名：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥)多表現(xiàn)為下肢癱瘓，占95％以上?，F(xiàn)就下肢癱瘓患者的醫(yī)療康復(fù)及手術(shù)矯形問題作一介紹：

由于病毒侵犯患兒脊髓前角細(xì)胞的范圍和程度不一樣，故臨床上肢體麻痹、畸形的表現(xiàn)也就各不相同。

從下肢癱瘓的肌肉看，主要有：

髖部：屈髖肌、伸髖肌、髖外展及內(nèi)收肌，或四者兼而有之。

膝部：伸膝肌、屆膝肌或兩者兼有。

踝部：足、趾屈肌，伸肌或兩者兼有。

從下肢局部畸形看，主要有：

髖部：屈曲、內(nèi)收、外展、懸吊、松弛、半脫位、脫位畸形。

膝部：屈曲、外翻、反屈、旋轉(zhuǎn)脫位、連枷畸形。

足部：踝連枷及跟行足、足下垂、馬蹄內(nèi)翻、外翻等畸形。

此外，當(dāng)下肢廣泛肌肉麻痹時(shí)肢體血運(yùn)差，骨骼供血不足，故除!了以上畸形外，還常出現(xiàn)短肢畸形，兩側(cè)肢體不等長(zhǎng)。

面對(duì)兒麻患者諸多肌肉的麻痹及復(fù)雜的畸形，醫(yī)療康復(fù)的整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌安排、合理實(shí)施就極為重要。

所謂醫(yī)療康復(fù)包括預(yù)防畸形，軟組織牽拉及手術(shù)，骨性手術(shù)，肌力替代及功能鍛煉等。

預(yù)防畸形，不僅在急性患病后，肢體出現(xiàn)癱瘓時(shí)要注意，而且在兒麻患者今后的生活中，即使手術(shù)治療、功能康復(fù)后，也應(yīng)注意。具體方法有：體療、按摩、手法扳正、適當(dāng)?shù)闹Ь叩取Ｒ话阏f來，在兒麻發(fā)病的急性期，熱敷是有效的，它可使敏感的肢體感到舒適，減少疼痛，還可解除肌肉痙攣、緩解癥狀。在為時(shí)2年左右的恢復(fù)期內(nèi)可采用針灸、電興奮、穴位刺激、推拿及注射藥物等方法，以活血化淤，幫助神經(jīng)肌肉恢復(fù)。這一階段進(jìn)行肢體按摩、體療對(duì)防止肌肉萎縮，預(yù)防骨關(guān)節(jié)畸形都是十分有益的。2年后，進(jìn)入后遺癥期，肌肉癱瘓逐步定型。此時(shí)，若沒有醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)，不采取有效的措施，骨與關(guān)節(jié)畸形將會(huì)出現(xiàn)并日趨嚴(yán)重。這一階段，患者可用石膏、塑料夾板、輔助器等；保持關(guān)節(jié)處于功能位，并可在支具的協(xié)助下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。熱敷、按摩仍有積極作用，既可防止冬季生凍瘡，又可增加血液循環(huán)，避免或減輕肢體短縮畸形的出現(xiàn)。

軟組織牽拉是針對(duì)關(guān)節(jié)已產(chǎn)生屈曲攣縮時(shí)的治療措施，是青少年患者最先采用的治療方法。由于此時(shí)下肢畸形已或多或少、或輕或重地存在，放采用的方法可有牽引、砂袋壓膝或麻醉下手法伸展活動(dòng)等軟組織手術(shù)有：松解延長(zhǎng)術(shù)、松弛患側(cè)軟組織術(shù)以，及肌腱轉(zhuǎn)移等。

骨性手術(shù)是在產(chǎn)生軟組織畸形的因素消除之后，針對(duì)殘留骨性畸形，骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，肢體長(zhǎng)度不等等問題實(shí)施的手術(shù)。有截骨術(shù)(如楔形截骨術(shù)、“V”形截骨術(shù)、杵臼狀截骨術(shù)等)，關(guān)節(jié)成形術(shù)，融合術(shù)，加蓋術(shù)(如三關(guān)節(jié)融合術(shù)、髖臼加蓋術(shù)等)，骨骼延長(zhǎng)術(shù)(如髂骨延長(zhǎng)術(shù)、股骨延長(zhǎng)術(shù)、脛骨延長(zhǎng)術(shù)及脛骨、股骨的干骺端延長(zhǎng)術(shù)和骨骺延長(zhǎng)術(shù)等)。

肌力替代是建立動(dòng)力穩(wěn)定的主要手段，可解決肌力不平衡問題，防止畸形發(fā)展，重建肢體功能。方法有伸髖肌、屈膝肌、伸膝肌、足部肌力替代等。

功能鍛煉對(duì)取得最佳療效，恢復(fù)肌體功能使殘肢康復(fù)有很重要的作用，只注意手術(shù)治療不進(jìn)行功能鍛煉就不可能有好的療效。這在肌力替代后越發(fā)顯得重要。

此外，我們?cè)卺t(yī)療康復(fù)時(shí)還有以下一些原則：

1先手法后手術(shù)。即對(duì)能夠手法矯正的先行手法按摩、扳動(dòng)，不能奏效時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。嬰幼兒患者當(dāng)首先考慮手法治療。

2先軟組織手術(shù)后骨性手術(shù)。這樣可以避免把軟組織因素產(chǎn)生的畸形放到骨性手術(shù)時(shí)去矯正，造成骨性手術(shù)矯正量過大而難以完成。

3先靜力修復(fù)后動(dòng)力修復(fù)。即先矯正畸形待關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，行動(dòng)力替代，使轉(zhuǎn)移肌肉能在正常力線上發(fā)揮作用。

4先易后難。即麻醉方便。手術(shù)簡(jiǎn)單、見效快的手術(shù)先做，使患者樹立信心。當(dāng)然這是在不違反治療原則，步驟的前提下采取的策略。

在制定具體手術(shù)設(shè)計(jì)方案時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)；

1年齡因素。14歲以下患者軟組織手術(shù)為主，一般在14歲以后才考慮進(jìn)行骨性手術(shù)。對(duì)于骨骺未閉即骨骼還在生長(zhǎng)發(fā)育的患者，骨性手術(shù)時(shí)應(yīng)注意不要損傷骨骺，以免影響骨骼的日后發(fā)育。

2選擇移位肌肉時(shí)，注意被移位肌轉(zhuǎn)移后肌體所受損傷要最少，獲得的功能要最大。作移位的肌肉肌力要求3級(jí)以上；移位的路線要走直線，移位肌固定點(diǎn)盡可能安在矯形的最遠(yuǎn)力臂點(diǎn)上，且要保持一定的張力；作肌移位時(shí)操作要輕柔仔細(xì)，勿損傷移位肌的血供和神經(jīng)等。

3連續(xù)治療問題。在畸形矯正、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、肢體平衡后要抓緊時(shí)間作肌替代手術(shù)，以防畸形復(fù)發(fā)。