廖薇薇　張和妹　周桂蘭　符余吉

【摘 要】目的：探討對重度顱腦損傷患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 方法：對40例重型顱腦損傷患者進行格拉斯哥昏迷評分（ GCS） ， GCS評分為6-8分的腦損傷患者早期進行灌注鼻飼蛋白營養(yǎng)勻漿膳食， 靜脈營養(yǎng)補充不足。結(jié)果：40例患者中， 5例出現(xiàn)腹瀉， 3 例出現(xiàn)便秘， 其余32 例患者均能耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)， 各項營養(yǎng)指標(biāo)顯著改善， 無出現(xiàn)誤吸、消化道出血等并發(fā)癥。結(jié)論：重度顱腦損傷患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)， 不但能增強免疫功能， 改善機體營養(yǎng)狀況， 還能預(yù)防消化道出血，控制高血糖， 促進腸道吸收及排泄功能的早期恢復(fù)， 降低病死率， 促進神經(jīng)功能的恢復(fù)， 改善生存質(zhì)量。也能在較大程度上減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

重型顱腦損傷患者病情危重，死亡率高達30%-50%，在創(chuàng)傷中常居首位[1]。重型顱腦損傷患者均存在不同程度的昏迷，不能自主進食，導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不足，而重型顱腦損傷患者機體處于高代謝、高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài)，胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足患者的能量需要，早期腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸被作為治療重型顱腦損傷的重

要手段之一[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善機體營養(yǎng)狀況，增強免疫功能，維持胃腸道黏膜完整性，對預(yù)防腸源性感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥有著重要意義?，F(xiàn)將我院40例重型顱腦損傷昏迷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)的護理體會，報告如下：

1臨床資料

1 一般資料 選擇2012年1至8月在我科住院且傷后存活時間超過2 周的重型顱腦損傷患者40例，年齡12-75歲，平均年齡35.7歲；經(jīng)CT確診為腦挫裂傷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）介于6-8分之間；淺昏迷19例，中度昏迷14例，深昏迷7例；手術(shù)治療24例，保守治療16例。

2 護理體會

2.1 鼻飼管選擇和插入長度 選擇14-16號質(zhì)地較軟多側(cè)孔硅膠胃管，插入長度為55-60cm，即耳垂-鼻翼-劍突再加上硅膠管最末端側(cè)孔距尖端的長度，使食物能全部進入胃內(nèi)，有效地減少了食物的返流。

2.2 插管技巧 插管時采取頭稍后仰的體位，當(dāng)胃管插至約15cm處時，將病人的頭部緩慢托起，使鼻飼管沿咽后壁滑行插入，伴有氣管切開的患者，采取先將氣管套管部的皮膚及套管用手輕輕捏起，使食管不再繼續(xù)受壓，便于鼻飼管順利通過該處，用此法鼻飼管不能順利插入的患者，采取喉鏡引導(dǎo)將鼻飼管插入食管。

2.3 喂養(yǎng)方法

2.3.1患者如嘔吐頻繁， 給予接負(fù)壓引流瓶行胃腸減壓。待無嘔吐、無消化系統(tǒng)功能性疾病， 聽診有腸蠕動、腸鳴音活躍后， 即在發(fā)病或手術(shù)后48-72 h， 開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)配方食品勻漿膳（立適康勻漿膳：立邦臨床營養(yǎng)有限公司產(chǎn)， 其主要原料有麥芽糊精、大豆粉、全脂奶粉、植物油、低聚異麥芽糖、L-谷氨酰胺、蔬菜粉、大豆分離蛋白、黃原膠）。量由少至多， 由稀至濃， 鼻飼時采取抬高床頭30-45°，并保持該體位30-60分鐘，第一天鼻飼量由每次40g沖溫開水150mL開始， 每天3～ 4次， 即以每天所需總量的1 /4開始， 每天以1 /4的量遞增，逐日增量。無不良反應(yīng)， 第三天開始加量至每次80g沖溫開水300 mL， 每天4～ 6次。能量密度為1 kcal /mL， 總熱量為2060 kcal （按法定計量單位：1cal=4.18J） ， 所含蛋白質(zhì)占18.2%， 脂肪占12% ， 碳水化合物占62% ，膳食纖維占5%，可基本滿足重癥患者、外傷及術(shù)后患者1 d的能量和營養(yǎng)的需要。配好后需2 h內(nèi)用完。因此產(chǎn)品為獨立小包裝， 每包40g， 可即沖即服， 方便而不易污染， 此勻漿膳還因其含有復(fù)合膳食纖維， 能促進腸蠕動， 減少腸麻痹， 促進排便， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2在每次鼻飼前先回抽胃管，檢查胃殘余量，觀察胃液的顏色，是否有發(fā)生胃潴留和消化道出血， 若有咖啡色液抽出或排黑便、送檢潛血試驗呈陽性表現(xiàn)， 或胃殘余量大于100 mL時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)， 加強腸外營養(yǎng)。常規(guī)遵醫(yī)囑予靜脈滴注雷尼替丁0.15 b id，服用嗎丁啉10mg bid，預(yù)防消化道出血及促進胃腸排空。

3并發(fā)癥觀察患者開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后， 觀察有無消化道出血、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、誤吸、高血糖等。

4 健康教育

重型顱腦外傷患者，其康復(fù)期過程漫長而艱難，自身生活質(zhì)量低下；需病人家屬長時間的照顧。巨大的精神壓力和醫(yī)療費用造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使家屬常常出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，針對家屬焦慮狀態(tài)，選擇適當(dāng)?shù)臅r機和教育方式，改善家屬的心理狀態(tài)，采納健康的生活方式和行為。從而降低或消除心理應(yīng)激的不利影響，提高照顧病人的技能，家屬的呵護有助于改善病人情緒，促進患者康復(fù)，達到提高患者生活質(zhì)量的目的[3]。

5 結(jié)果 經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)配方食品2周后，所有患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，患者血清白蛋白、血紅蛋白、水電解質(zhì)、酸堿度、尿素氮、血糖竇維持在正常水平，40例患者中， 5例出現(xiàn)腹瀉， 3 例出現(xiàn)便秘， 其余32 例患者均能耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)， 各項營養(yǎng)指標(biāo)顯著改善， 無出現(xiàn)誤吸、消化道出血等并發(fā)癥。

6 結(jié)論

重度顱腦損傷患者在腦損傷后出現(xiàn)高分解、高代謝， 使機體的蛋白質(zhì)代謝增加， 呈現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡。同時應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致機體處于高血糖狀態(tài)， 這可導(dǎo)致傷殘率和死亡率升高。相關(guān)報道表明， 創(chuàng)傷性腦損傷后3 h即可引起明顯的腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害， 72 h達高峰， 可持續(xù)7d以上[4]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 可以盡快補充所需能量及蛋白質(zhì)。有利于保護機體的免疫功能，控制低蛋白血癥和高血糖， 可以刺激胃腸蠕動的形成和加強促進腸道吸收和排泄的功能。早期增加膳食纖維能減少便秘、避免誘發(fā)腦疝等并發(fā)癥， 降低病死率， 促進神經(jīng)功能的恢復(fù)， 改善預(yù)后， 縮短住院時間。腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)較腸外營養(yǎng)經(jīng)濟、方便， 能減輕病人和家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

參考文獻：

[1] 徐朝華.重型顱腦損傷患者昏迷期實施呼喚式護理的體會[J].中國實用護理雜志，2006，22（ 7B） ： 28-29.

[2] 曾艷，王瓊瑗，易菊容，等.重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（ 4） ： 250-251.

[3] 李斌 武恩翠 重型顱腦外傷康復(fù)期患者家屬的營養(yǎng)健康教育，北方藥學(xué)2012 年第9 卷第5 期：96

[4] 杭春華， 史繼新， 黎介壽， 等. 創(chuàng)傷性腦損傷后腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的變化[ J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005， 12 （ 2）： 94 - 98.