摘要：目的 為促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，滿足人民群眾健康需求，文章探討了利用信息技術(shù)搭建有利于醫(yī)聯(lián)體之間高效便捷的會診服務(wù)平臺，并以上海市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會診平臺項目為例，進(jìn)行的實踐和效果評價。方法 由上海市第一人民醫(yī)院牽頭建立醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部患者影像資料、病歷的分享、醫(yī)療遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)指導(dǎo)，遠(yuǎn)程MDT討論等功能。文章采用問卷調(diào)查、案例分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方法，對遠(yuǎn)程會診平臺運行效果進(jìn)行多維度評價，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)對構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下轉(zhuǎn)診的診療模式具有積極作用，能夠帶動基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升和協(xié)同發(fā)展，增加醫(yī)療資源的使用價值，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費用，提升患者就醫(yī)滿意度。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)能夠充分發(fā)揮三級醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢和區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，從而提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源互聯(lián)互通，提高基層單位診療水平，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)整體效能。

關(guān)鍵詞：信息技術(shù)；醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；遠(yuǎn)程醫(yī)療；分級診療；平臺評價

中圖分類號：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-3044（2025）02-0100-04 開放科學(xué)（資源服務(wù)） 標(biāo)識碼（OSID） ：

0 引言

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，是以一家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，所形成的“1+X”形式的醫(yī)療聯(lián)合體[1]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動分級診療制度建設(shè)的重要抓手，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的四種組織模塊之一，對促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、解決醫(yī)療資源分布不均衡問題、擴(kuò)大人民群眾醫(yī)療服務(wù)可及性以及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均具有重要意義[2]。在國家衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號） 文件中，明確了“建立遠(yuǎn)程會診、影像中心、病理中心等綜合服務(wù)平臺，開展遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育”的任務(wù)要求。醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診平臺的建立可以加強(qiáng)三級醫(yī)院與下屬各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，大力發(fā)展面向欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立高效且惠及廣大人民利益的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，對現(xiàn)今醫(yī)療就診模式進(jìn)行探索。而遠(yuǎn)程會診中心作為極其重要的一部分，能夠為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)奠定堅實架構(gòu)。遠(yuǎn)程會診能夠在時間和空間上突破限制，方便上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流，為患者提供便利。同時，醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診平臺對推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗、影像診斷和病理診斷等醫(yī)療服務(wù)能力薄弱的問題具有重要意義，能夠?qū)崿F(xiàn)上級醫(yī)院和基層醫(yī)院的互聯(lián)互通及實時互動，可推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便患者及時就診。本文以上海市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會診平臺為例，介紹遠(yuǎn)程會診平臺的建設(shè)背景、系統(tǒng)架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、實施效果等，探討醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診平臺的建設(shè)經(jīng)驗和應(yīng)用效果，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)參考。

1 現(xiàn)狀分析

上海市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心采用結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、通信技術(shù)、計算機(jī)科學(xué)技術(shù)等應(yīng)用的創(chuàng)新醫(yī)療模式，其目的是提高下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷和醫(yī)療水平、降低群眾醫(yī)療開支、滿足廣大人民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的迫切需求[3]。中心根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，通過線上和線下多終端的業(yè)務(wù)協(xié)作，延伸并拓展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)鏈條，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)連續(xù)性、一體化的醫(yī)療服務(wù)[4]。通過著力構(gòu)建大型衛(wèi)生信息平臺，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)診信息，多方共享患者電子病歷、檢驗檢查系統(tǒng)。遠(yuǎn)程會診中心的建立更能突破地域限制，幫助地處偏遠(yuǎn)地區(qū)的下屬基層醫(yī)院患者預(yù)約三級醫(yī)院專家，高速5G網(wǎng)絡(luò)傳輸幫助專家方便快捷地查閱異地病人病史資料，專家不出醫(yī)院，就能夠為患者提供診斷思路，制定科學(xué)、合理的治療方案，免除患者的長途奔波，避免病人在轉(zhuǎn)院途中發(fā)生病情惡化，切實保障患者的生命安全。而下屬基層醫(yī)院醫(yī)師在必要時通過遠(yuǎn)程會診中心連接上級醫(yī)院診療專家，共同進(jìn)行疑難病例討論、制訂相應(yīng)的診療方案，促進(jìn)了基層醫(yī)療水平的提高[5]。

2 醫(yī)聯(lián)體下遠(yuǎn)程會診中心建設(shè)

2.1 系統(tǒng)架構(gòu)

上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診中心由遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、會診業(yè)務(wù)監(jiān)管和運營維護(hù)服務(wù)等三大體系構(gòu)成，其架構(gòu)如圖1所示，通過互聯(lián)網(wǎng)將國家會診工作站、專家會診公網(wǎng)及專家會診工作站的所有信息、圖像等各種內(nèi)容進(jìn)行收集和整理，利用遠(yuǎn)程會診中心的數(shù)據(jù)中心、視頻會議管理以及交換系統(tǒng)，將醫(yī)聯(lián)體所覆蓋的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括本院、社區(qū)及基層醫(yī)院） 構(gòu)建成共享的服務(wù)平臺，實現(xiàn)以上海市第一人民醫(yī)院為中心，與各級遠(yuǎn)程會診平臺之間互聯(lián)互通資源共享的會診平臺，對就診患者建立主索引，在多個院區(qū)整合患者的數(shù)據(jù)，圍繞患者建設(shè)全景視圖，實現(xiàn)所有院區(qū)的數(shù)據(jù)互通，會診醫(yī)生依托醫(yī)聯(lián)體信息平臺，方便快速地獲取患者病歷資料，提高會診效率。

2.2 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員覆蓋二十余個省市（如上海、浙江、江蘇、安徽等） ，根據(jù)各省市具體衛(wèi)生信息和網(wǎng)絡(luò)情況，提供多種網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)方案。以上海市第一人民醫(yī)院為龍頭，為遠(yuǎn)程會診中心架設(shè)相關(guān)服務(wù)器，同時提供專用于遠(yuǎn)程會診的5G醫(yī)聯(lián)體專網(wǎng)，為會診提供高質(zhì)量無線網(wǎng)絡(luò)鏈接、本地分流及邊緣云服務(wù)。整個平臺采用B/S結(jié)構(gòu)，采用時下流行的Ja?vaScript語言編寫，保證了跨平臺的良好支持。同時，為醫(yī)聯(lián)體之間的專用醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)以及醫(yī)聯(lián)成員之間的業(yè)務(wù)，采用專用前置機(jī)。通過防火墻和IPS入侵防御系統(tǒng)，給予專用網(wǎng)絡(luò)的獨立通道，提供給市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接使用，保證網(wǎng)絡(luò)安全。而醫(yī)聯(lián)體下屬各基層單位，根據(jù)自身條件和情況不同，選擇自己的不同方式接入醫(yī)聯(lián)網(wǎng)。這種網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)模式的優(yōu)勢是將業(yè)務(wù)模塊獨立抽取出來，使用最有效的方法來實現(xiàn)各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間就診信息的共享、調(diào)閱和遠(yuǎn)程訪問。在應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)接入方面，考慮到下屬各醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的差異性，在建設(shè)初期，通過實地走訪、電話調(diào)研、專家咨詢等方法，在網(wǎng)絡(luò)配置、技術(shù)流程等方面采取最優(yōu)化配置，使得整個遠(yuǎn)程會診中心具備安全、穩(wěn)定、兼容的特征。

2.3 業(yè)務(wù)流程

根據(jù)現(xiàn)行的市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的架構(gòu)和醫(yī)療業(yè)務(wù)合作模式，市一醫(yī)院與下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)各成員商討并制訂相關(guān)會診流程，如圖2所示。

1） 提交申請。醫(yī)聯(lián)體下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有會診需求，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺填寫會診申請，邀請會診的醫(yī)院、需要會診的科室和會診專家，會診申請需附帶患者的就醫(yī)基本信息、電子病歷、檢驗檢查等數(shù)據(jù)結(jié)果。

2） 受理申請。會診專家在收到會診申請后，根據(jù)會診資料判斷是否需要會診，對該次會診進(jìn)行簽發(fā)或退回。如果是離線會診，會診專家將在瀏覽患者病歷資料之后直接書寫會診意見。

3） 反饋處理。遠(yuǎn)程會診平臺接收到會診申請以后通知會診方醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查患者資料，如果是僅需離線處理，會診專家將在瀏覽患者病歷資料之后直接書寫會診意見。如需視頻會診，將安排會診專家，確認(rèn)會診時間。

4） 進(jìn)行會診。使用視頻會議方式，通過高清攝像頭，會診專家會與申請醫(yī)生、患者在約定的會診時間進(jìn)行視頻對話，并根據(jù)探討結(jié)果在會診結(jié)束后制訂最合適的診療方案。

5） 后臺服務(wù)。會診中心平臺在服務(wù)器后臺會對整個會診過程進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，上級醫(yī)療專家提交上傳患者的會診意見，并打印存檔[6]。

2.4 遠(yuǎn)程會診管理系統(tǒng)

遠(yuǎn)程會診管理系統(tǒng)支持會診模式有線上和線上線下結(jié)合兩種。醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)用戶在登錄系統(tǒng)后都可以看見自己所對應(yīng)的權(quán)限模塊。如表1所示。

2.5 遠(yuǎn)程預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診平臺

雙向轉(zhuǎn)診平臺作為市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中極其重要的組成部分，能夠整合多種形式的醫(yī)療資源，通過線上申請、線上簽到、實時病歷共享等多種方式，將全流程線上線下一體化。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生在取得患者同意后，可在平臺上選擇需要轉(zhuǎn)入的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或直接選擇接收的專家醫(yī)生，發(fā)起轉(zhuǎn)診申請；或根據(jù)患者需要，直接為患者預(yù)約上級專家的門診號源，患者根據(jù)預(yù)約的時間到院就醫(yī)。在就醫(yī)結(jié)束后，上級機(jī)構(gòu)發(fā)起下轉(zhuǎn)申請，上級機(jī)構(gòu)通過平臺審核并決定是否轉(zhuǎn)出，如同意轉(zhuǎn)出，患者出院并接受下級機(jī)構(gòu)的后續(xù)康復(fù)服務(wù)，反之則繼續(xù)住院治療。依據(jù)患者疾病情況，平臺可以提供門診轉(zhuǎn)診與住院轉(zhuǎn)診兩種轉(zhuǎn)診方式。通過建立在區(qū)域醫(yī)療醫(yī)共體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，向上或向下轉(zhuǎn)診中，將患者進(jìn)行標(biāo)簽化管理，轉(zhuǎn)診過程中可實現(xiàn)轉(zhuǎn)診情況跟蹤與病歷共享，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的業(yè)務(wù)。醫(yī)生可以通過平臺針對會診或轉(zhuǎn)診病人的病情進(jìn)行多種方式的互動交流和業(yè)務(wù)協(xié)同，落實分級診療制度，實現(xiàn)上下聯(lián)動，分級診療。

3 實施效果評價

3.1 數(shù)據(jù)收集

選取2021—2024年使用遠(yuǎn)程會診平臺的50名患者，將相關(guān)資料納入分析，包括患者人口資料、遠(yuǎn)程會診形式、會診目的、會診滿意度等，進(jìn)行多維度分析。

3.2 數(shù)據(jù)分析

基于Excel建立統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)歸類、整理、排序，使用SPSS 23進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3.3 結(jié)果

3.3.1 遠(yuǎn)程會診人口資料特征

遠(yuǎn)程會診50例患者中，男性27人，女性23人（圖3） 。平均年齡61歲，其中40～50歲患者9人，51～60 歲患者11人，61～70歲患者11人，70～80歲患者15 人，80歲以上患者4人（圖4） 。

3.3.2 醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程平臺使用情況

遠(yuǎn)程會診的科室使用情況，其中外科26 次（52%） ，內(nèi)科15次（30%） ，其他科室包括病理、超聲、放射科、康復(fù)9次（18%） （圖5） ，多學(xué)科聯(lián)合遠(yuǎn)程會診12 次（24%） 。

而在遠(yuǎn)程會診的滿意度方面，外科與其他科室對比回歸系數(shù)為-3.000lt;0，大約是其他科室的0.050倍，內(nèi)科情況相近，表明與其他科室相比，內(nèi)、外科患者對于整體遠(yuǎn)程會診效果評價偏低，表明內(nèi)外科在會診過程、會診服務(wù)特別是醫(yī)患溝通方面還有較大提升空間。科室能顯著影響整體會診評價，最終患者整體會診評價差異顯著Plt;0.05。與男性相比，女性對會診的滿意程度是男性的0.267倍，也就是男性比女性對于會診的滿意程度更高。女性患者較男性患者更加注重會診的多維度評價，而男性更傾向于結(jié)果為導(dǎo)向的評價。在會診目的方面，因病情復(fù)雜，治療難度大，通過醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診平臺來就醫(yī)的患者21人次（42%） ，因病程長，尋求治療方案調(diào)整的15人次（30%） ；由于病情危急，需緊急處理的14人次（28%） （圖6） 。

尋找治療方案比需要調(diào)整治療方案的患者對會診滿意度更高，前者是后者的12.086倍。未確診患者通過醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診平臺患者獲得了治療方案，而相較尋找治療方案的患者，患病時間較長，來院尋求治療方案調(diào)整的患者滿意度不高，可能的原因是這部分患者已經(jīng)多次輾轉(zhuǎn)各地求醫(yī)，醫(yī)生對治療方案診療意見一致，因此遠(yuǎn)程會診沒有取得診療意見上的突破。在會診滿意度的亞分類分析中，患者對于會診專家的滿意度，會診服務(wù)滿意度和會診系統(tǒng)的滿意度影響患者對遠(yuǎn)程會診的最終評價，每升高一個評價等級，患者整體滿意度的評價結(jié)果分別上升的概率是原來評價等級的2.182，2.218和2.961倍，尤其是會診系統(tǒng)滿意度顯著影響患者對遠(yuǎn)程會診整體評價。滿意度情況如表2所示，根據(jù)指標(biāo)分別繪制折線圖如圖7所示。

4 總結(jié)

在智慧醫(yī)療的背景下，遠(yuǎn)程會診中心已經(jīng)成為醫(yī)療和信息科學(xué)技術(shù)相互協(xié)作的產(chǎn)物，是智慧醫(yī)療的重要組成部分。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部構(gòu)建遠(yuǎn)程會診中心，對共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為患者提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，降低患者就醫(yī)成本，提高患者就診效率和滿意度，提升醫(yī)聯(lián)體各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療水平具有重要意義。以上海市第一人民醫(yī)院為例，來院就醫(yī)的患者中有40%以上是外地患者，而借助醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診中心平臺，醫(yī)療服務(wù)半徑可以擴(kuò)大至長三角地區(qū)乃至中西部地區(qū)。截至目前通過該平臺，已累計完成了上百例的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，病例覆蓋了全國近二十個省市自治區(qū)。雖然在實踐中發(fā)現(xiàn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者或中老年群體多數(shù)對互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)不熟悉，習(xí)慣于傳統(tǒng)的線下就醫(yī)，對遠(yuǎn)程會診的接受度和信任度不高，但在經(jīng)過相關(guān)科室宣教和親身實踐以后，也肯定了相關(guān)模式的運用。另外，患者的經(jīng)濟(jì)水平、年齡及病情復(fù)雜程度也會影響患者對遠(yuǎn)程就診平臺的滿意度，因此，建立一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程會診平臺，從設(shè)備、人員、管理等方面對遠(yuǎn)程會診進(jìn)行規(guī)范，是十分重要的。

誠然，平臺建設(shè)過程中，亦會遇到諸多問題與挑戰(zhàn)：如偏遠(yuǎn)地區(qū)網(wǎng)絡(luò)信號的穩(wěn)定性可能較差，影響遠(yuǎn)程會診的通信質(zhì)量，軟件的功能和易用性不足，醫(yī)護(hù)人員操作不便等技術(shù)難題；另外，會診效果若無法令患者滿意，會降低對基層醫(yī)生和遠(yuǎn)程會診的信任度。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查手段可能存在差異，導(dǎo)致影響會診效果。此外，遠(yuǎn)程會診還涉及大量患者的隱私信息，因此，信息安全保障成為面臨的重要挑戰(zhàn)。

綜上，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)會診平臺的實用性，提升患者滿意度，還需從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會診的通信質(zhì)量，提升軟件的功能和易用性；加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的宣傳力度，提高公眾的認(rèn)知度和接受程度，并對基層醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會診的技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平及使用能力。此外，政策與制度層面也需要不斷完善，如明確遠(yuǎn)程醫(yī)療的責(zé)任劃分，建立相應(yīng)的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，保障醫(yī)患雙方的權(quán)益；提高遠(yuǎn)程會診的醫(yī)療保險報銷比例，也會吸引更多患者采用遠(yuǎn)程會診服務(wù)。還有，建立更健全的醫(yī)療信息安全管理體系，加強(qiáng)保障措施，確保遠(yuǎn)程會診數(shù)據(jù)進(jìn)行加密儲存和傳輸，患者隱私信息不被泄露。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一使用一個標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程會診平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下級醫(yī)院之間的醫(yī)療資源共享、互認(rèn)，通過遠(yuǎn)程會診平臺對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各基層醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，使上下級醫(yī)院之間能夠通暢轉(zhuǎn)診，從而實現(xiàn)相互協(xié)作、共同發(fā)展的目標(biāo)，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力[7]。因此，遠(yuǎn)程會診在普及和擴(kuò)大使用范圍還有更長遠(yuǎn)的目標(biāo)和更廣闊的應(yīng)用前景。隨著國家醫(yī)療改革不斷深入，遠(yuǎn)程會診必將突破限制，得到更快更好的發(fā)展，為國民健康更好地服務(wù)。

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【通聯(lián)編輯：李雅琪】