Acute Inferior Myocardial Infarction Caused by Anti-Cardiolipin Syndrome Secondary to Systemic Lupus Erythematosus Treated by Thrombus Aspiration Combined with Traditional Chinese Medicine：a Case Report

HUANG Meichun^1，2， LIANG Yupeng²，WEI Chao²，LIU Peizhong²， LI Chuangpeng ²，ZHANG Hezhen²

1.The Second Clinical Medical School of Guangzhou University of Chines Medicine， Gangzhou 510006， Guangdong， China; 2.Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial Hosptial of Chinese Medicine， Zhuhai 519000， Guangdong， China

Corresponding Author" ZHANG Hezhen， E-mail： 406363179@qq.com

Keywords" acute myocardial infarction; systemic lupus erythematosus; antiphospholipid syndrome; thrombus aspiration; traditional Chinese medicine

摘要" 急性心肌梗死較少發(fā)生在年輕病人中，報(bào)道1例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征的年輕病人，因急性胸痛就診于我院，心電圖提示急性ST段抬高型心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影提示右冠狀動(dòng)脈急性閉塞，給予行血栓抽吸術(shù)、冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，術(shù)后給予強(qiáng)化抗栓、免疫調(diào)節(jié)治療，聯(lián)合桂枝加芍藥湯加減方調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)陰通痹，病人病情改善，2年后通過經(jīng)胸冠狀動(dòng)脈超聲評(píng)估冠狀動(dòng)脈，病情穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞" 急性心肌梗死；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合征；血栓抽吸術(shù)；中藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.026

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統(tǒng)自身免疫病，以全身多系統(tǒng)多臟器受累、體內(nèi)存在大量自身抗體為主要臨床特點(diǎn)^［1］?？沽字C合征（the antiphospholipid syndrome，APS）是以持續(xù)存在抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPL）為特征，以動(dòng)靜脈血栓形成和（或）妊娠并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病^［2］。兩者均與青少年動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成相關(guān)。抗磷脂綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征最為常見，占30%^［3］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征病人發(fā)生急性心肌梗死的病例鮮有報(bào)道，在“歐洲-磷脂”調(diào)查中系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)抗磷脂綜合征病人發(fā)生心肌梗死的概率約為1.2%^［4］?，F(xiàn)將系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例病人的臨床診療經(jīng)過報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，男，32歲，因“突發(fā)胸痛24 h”入院。病人2020年11月1日無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，呈持續(xù)性，伴有汗出、乏力，癥狀逐漸加重，于2020年11月2日至我院急診就診。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎病史6年，1周前暴曬后顏面部出現(xiàn)紅斑，平素服用激素、羥氯喹、環(huán)磷酰胺、阿司匹林治療，病情穩(wěn)定。否認(rèn)其他內(nèi)科疾病史、藥物食物過敏史及煙酒等不良嗜好。母親有高血壓病史，否認(rèn)早發(fā)心血管疾病家族史。病人入院癥見胸悶痛、冷汗、乏力及少許氣促，查體：體溫36.5 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓 106/66 mmHg，雙顴可見紅斑，色淺，雙眼瞼稍水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率76次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部軟，未及壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。心電圖：急性下壁、前壁心肌梗死，ST-T改變（見圖1），肌鈣蛋白T（cTnT）14.91 ng/mL（參考值＜0.5 ng/mL）。初步診斷：急性下壁、前壁心肌梗死（KillipⅠ級(jí)）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg口服，瑞舒伐他汀20 mg口服，肝素鈉注射液3 000 U靜脈注射抗凝。經(jīng)遠(yuǎn)橈入路行急診冠狀動(dòng)脈造影（見圖2）顯示：均衡型，左主干未見狹窄，前降支中段狹窄50%（見圖2A）；回旋支近段狹窄30%；右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段狹窄40%，中段完全閉塞，前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）0級(jí)（見圖2B），立即開通RCA，送BMW指引導(dǎo)絲至RCA遠(yuǎn)端，送2 mm×20 mm TREK球囊至RCA遠(yuǎn)段回撤球囊并造影提示RCA中遠(yuǎn)段大量血栓，遂行血栓抽吸術(shù)，可抽吸出大量血栓（見圖2C），送2 mm×20 mm TREK球囊對(duì)RCA遠(yuǎn)段、左室后支及后降支進(jìn)行擴(kuò)張 ，給予替羅非班及硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，RCA前向血流恢復(fù)至2～3級(jí)（見圖2D），建議病人擇期復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影必要時(shí)置入冠狀動(dòng)脈支架，術(shù)后返回病房監(jiān)護(hù)治療。

術(shù)后維持阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀，予美托洛爾緩釋片、培哚普利叔丁胺片，予依諾肝素抗凝，予醋酸潑尼、羥氯喹、復(fù)方環(huán)磷酰胺片調(diào)節(jié)免疫。入院第2天檢驗(yàn)結(jié)果：血小板計(jì)數(shù)（PLT）66×10⁹/L，腦鈉肽前體（proBNP）1 666.0 pg/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 59.6 U/L，肌鈣蛋白T 5 415.00 pg/mL（參考值＜14.00 pg/mL），血清蛋白31.9 g/L，血肌酐108.1 μmol/L；尿蛋白（1＋），24 h尿蛋白總量1 187.84 mg，尿蛋白濃度371.2 mg/L；糖化血紅蛋白5.7%，低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/L。心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)65%，左室增大，左室下壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)明顯減弱，余左室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。邀請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，建議排除繼發(fā)抗磷脂綜合征。入院第3天名中醫(yī)李創(chuàng)鵬主任查房后認(rèn)為，病人胸悶、氣短、乏力、汗多、心煩、納差不欲飲食，舌淡苔薄白，口咽干燥，尿量偏少，大便溏，脈細(xì)數(shù)，為陽邪陷于三陰，營衛(wèi)失和，陰虛燥熱，治以調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)陰通痹，給予桂枝加芍藥湯加減，組方：桂枝15 g，白芍40 g，大棗10 g，甘草10 g，穿山龍30 g，白術(shù)30 g，石斛10 g，砂仁10 g（后下），川牛膝10 g。水煎服，日1劑。入院第6天檢驗(yàn)結(jié)果：抗心磷脂抗體-免疫球蛋白G（lgG）148.2 CU（參考值＜20 CU），β₂糖蛋白1抗體-IgG 867.3 CU（參考值＜20 CU），PLT 189×10⁹/L。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征。予復(fù)方倍他米松聯(lián)合貝利尤單抗調(diào)控免疫，予華法林口服抗凝，監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到1.5后停用依諾肝素，出院后滴定INR值在2～3后停用替格瑞洛，維持阿司匹林與華法林雙聯(lián)抗栓。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后病人病情明顯改善，胸悶、乏力、氣短、多汗等癥緩解，復(fù)查PLT為230×10⁹/L，復(fù)查心電圖（見圖3）顯示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變較前回落。出院8周后病人于北京某三甲醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，結(jié)果顯示左室下壁運(yùn)動(dòng)幅輕度減低，LVEF 61%，復(fù)查β₂糖蛋白1抗體-IgG 49.1 AU/mL（參考值＜16 AU/mL），β₂糖蛋白1抗體-免疫球蛋白M（IgM）23.2 AU/mL（參考值＜16 AU/mL），抗心磷脂抗體-lgG 62.9 GPLU/mL（參考值＜8 GPLU/mL），抗心磷脂抗體-lgM＜2.00 GPLU/mL，給予繼續(xù)維持上述治療方案。隨訪2年余病人病情穩(wěn)定，無胸悶痛、氣促等癥狀出現(xiàn)。病人存在腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，2023年2月6日預(yù)約病人返院行經(jīng)胸冠狀動(dòng)脈超聲檢查提示：前降支通暢，中段狹窄約50%，遠(yuǎn)段舒張收縮期血流比值（diastolic-systolic velocity ratio，DSVR）為1.7，回旋支通暢（見圖4A），RCA中段狹窄約60%，遠(yuǎn)段血流偏細(xì)（見圖4B）。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的系統(tǒng)性結(jié)締組織病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，炎癥、免疫失調(diào)、代謝紊亂共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，其心肌梗死、心力衰竭等的發(fā)生率是健康人群的2倍^［5］。本例病人有面部紅斑、血小板減少、大量蛋白尿、抗核抗體及抗dsDNA抗體陽性，滿足系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［6］。病人就診時(shí)心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，符合急性下壁心肌梗死的特點(diǎn)；V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)T波高尖，通過冠狀動(dòng)脈造影排除了前降支重度狹窄，這種心電圖改變不排除為狼瘡心肌炎的非特異性表現(xiàn)，特別是經(jīng)過免疫抑制治療后V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)T波改變得到恢復(fù)^［7］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)，當(dāng)管腔重度狹窄，則通過植入冠狀動(dòng)脈支架以改善冠狀動(dòng)脈管腔面積，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。但該病人血栓負(fù)荷重，經(jīng)過血栓抽吸及給予改善微循環(huán)藥物，TIMI血流恢復(fù)至2～3級(jí)，植入支架可能加重慢血流。術(shù)后及隨訪過程中檢測(cè)抗心磷脂抗體均呈陽性，符合抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［8］。抗磷脂綜合征以靜脈及小血管血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和抗磷脂抗體持續(xù)陽性為特征，其以急性胸痛為首發(fā)癥狀的冠狀動(dòng)脈栓塞較為少見^［9］，其可能原因是抗磷脂抗體通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與補(bǔ)體活化調(diào)控機(jī)制失調(diào)，進(jìn)而誘導(dǎo)血栓形成^［10］。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是急性心肌梗死的首選治療方案^［11］，而藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）置入術(shù)是常用術(shù)式，但也存在支架內(nèi)再狹窄及血栓形成的弊病，既往有文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成的病例^［12］；因此，以血栓病變?yōu)橹鲿r(shí)，予血栓抽吸術(shù)，存在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)可考慮使用藥物涂層球囊（drug-coated balloons，DCB）治療^［13］。臨床研究顯示藥物涂層球囊在急性心肌梗死的中遠(yuǎn)期治療效果不劣于藥物洗脫支架^［14］。然而，目前藥物涂層球囊應(yīng)用于急性心肌梗死治療，存在：1）血栓病變DCB貼壁不良，血管壁藥物滲透率下降；2）藥粉脫落增加慢血流、無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)等問題。隨著技術(shù)工藝改良，應(yīng)用超聲波噴涂技術(shù)的藥物涂層球囊或許可避免這種情況出現(xiàn)^［15］。本例病人以血栓病變?yōu)橹?，且血流速度慢，故未行藥物涂層球囊治療，術(shù)后確診合并抗磷脂綜合征，故未再考慮行支架置入術(shù)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后用藥應(yīng)強(qiáng)化抗栓、調(diào)節(jié)免疫^［8］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑，羥氯喹可改善血脂代謝、減少疾病復(fù)發(fā)，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)^［16］；運(yùn)用簡(jiǎn)化整體抗凝脂抗體綜合征（aGAPSS）評(píng)分系統(tǒng)^［17］對(duì)該病人栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：血小板減少3分，抗心磷脂抗體-IgG陽性5分，抗β₂糖蛋白1抗體-IgG陽性4分，達(dá)到12分，屬于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高人群，抗磷脂綜合征抗栓治療尤為重要^［18］。術(shù)后抗栓治療予雙抗加抗凝，當(dāng)INR值達(dá)到2～3時(shí)調(diào)整為維持阿司匹林與華法林雙聯(lián)抗栓；系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降為抗磷脂抗體介導(dǎo)血小板過度活化及消耗所致，經(jīng)免疫調(diào)節(jié)及抗栓治療，抑制血栓形成，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常提示病情趨于改善。經(jīng)胸冠狀動(dòng)脈超聲檢查是無創(chuàng)、無須注射造影劑的冠狀動(dòng)脈影像評(píng)估手段^［19］，病人無胸悶痛等心肌缺血癥狀，且有慢性腎臟病，應(yīng)避免注射造影劑，故術(shù)后2年采用經(jīng)胸冠狀動(dòng)脈超聲檢查評(píng)估該病人，結(jié)果前降支及RCA狹窄加重不明顯，遠(yuǎn)段可見血流^［20］。

心肌梗死屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。古代醫(yī)家多從陽虛痰瘀論治胸痹心痛，《金匱要略》將病機(jī)概括為“陽微陰弦”^［22］，并以瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯等名方治療胸痹。但應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征的心肌梗死病人需要謹(jǐn)慎，聞向暉等^［21-23］提出系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征多為陰虛燥熱，應(yīng)用溫燥類中藥可能誘發(fā)免疫功能亢進(jìn)。李創(chuàng)鵬教授在溫通心陽、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)進(jìn)行靈活加減，予桂枝加芍藥湯加減方，用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)、通痹止痛，重用芍藥酸斂營陰以制桂枝溫?zé)?，現(xiàn)代藥理研究表明，白芍的主要成分白芍總苷可抗炎、調(diào)節(jié)免疫^［24］。穿山龍清熱除痹，其主要成分薯蕷皂苷具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、降血脂的作用^［25-26］。石斛養(yǎng)陰清熱，川牛膝引火下行，白術(shù)、砂仁醒脾調(diào)胃，大棗、甘草顧護(hù)中焦。該方溫通心陽的同時(shí)又?jǐn)筷幥鍩峒耙鹣滦?，兼顧病人陰虛燥熱體質(zhì)特點(diǎn)，故取得較好效果。

本例病人的診治經(jīng)驗(yàn)提示，臨床青年心肌梗死病人，應(yīng)重視篩查自免免疫性疾病，排查抗心磷脂綜合征等。在青年心肌梗死病人中，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征等存在高凝狀態(tài)時(shí)，單純的血栓抽吸術(shù)、冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)以及藥物涂層球囊治療，術(shù)后強(qiáng)化抗栓及免疫調(diào)節(jié)是值得考慮的治療方式。在慢性腎臟病合并冠心病病人中，應(yīng)用經(jīng)胸冠狀動(dòng)脈超聲檢查不失為一種有效的方法。中醫(yī)方面，依據(jù)此類病人陰虛燥熱，心脈瘀阻的特點(diǎn)，應(yīng)用桂枝加芍藥湯加減，隨癥遣方，可提高臨床療效，改善病人生活質(zhì)量。

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（本文編輯 郭懷?。?/p>

基金項(xiàng)目 珠海市社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.ZH22036201210077PWC）；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（No.A2020514）

通訊作者 張和針，E-mail：406363179@qq.com

引用信息 黃美春，梁宇鵬，魏超，等.血栓抽吸聯(lián)合中藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂綜合征致急性下壁心肌梗死1例［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（3）：473-477.