摘要：目的系統(tǒng)評價(jià)胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺（POPF）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床篩選應(yīng)用POPF相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)模型提供參考。方法本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42023437672。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Scopus、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建的研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2024年4月26日。采用PROBAST工具評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，RevMan 5.4、MedCalc軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入36篇文獻(xiàn)、20 119例患者，胰十二指腸切除POPF發(fā)生率為7.4%～47.8%。36篇文獻(xiàn)中，共構(gòu)建55個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.690～0.952，其中52個(gè)模型AUCgt;0.7。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性好。采用MedCalc軟件對模型預(yù)測性能AUC進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，合并的AUC為0.833（95%CI：0.808～0.857）。Meta分析顯示：BMI、術(shù)后第1天引流液淀粉酶、術(shù)前血清白蛋白、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、脂肪評分、腫瘤位置、失血量、性別、手術(shù)時(shí)間、主胰管指數(shù)、胰腺CT值是POPF的預(yù)測因子（P值均lt;0.05）。結(jié)論目前胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型仍處于探索階段，大部分預(yù)測模型的校準(zhǔn)方法缺失，缺少外部驗(yàn)證，僅僅采用單因素分析篩選變量，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，未來還需完善模型構(gòu)建方法，以開發(fā)出預(yù)測準(zhǔn)確度更高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；胰腺瘺；比例危險(xiǎn)度模型；系統(tǒng)評價(jià)；Meta分析

基金項(xiàng)目：2023年四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023YFS0070）

Risk prediction models for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy：A systematic review and a Meta-analysis

PU Zaichun1，2，JIA Ping3a，LIU Juan4，SU Yushuang3b，WANG Li3a，ZHANG Qin3c，GUO Danyang2.（1.Department of General Surgery，Xindu District People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610500，China；2.Medical College，University of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 611731，China；3.a.Department of Neurosurgery，b.Department of Thoracic Surgery，c.Department of Ambulatory Surgery，Sichuan Academy of Medical Sciencesamp;Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；4.Department of Infectious Diseases，Xindu District Second People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610500，China）

Corresponding author：JIA Ping，aonejia@126.com（ORCID：0000-0003-1584-9616）

Abstract：Objective To systematically review the risk prediction models for postoperative pancreatic fistula（POPF）after pancreaticoduodenectomy（PD），and to provide a reference for the clinical screening and application of POPF-related risk models.Methods This study was conducted according to the PRISMA guidelines，with a PROSPERO registration number of CRD42023437672.PubMed，Scopus，Embase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，VIP，Wanfang Data，China Medical Journal Full-text Database，and CBM were searched for studies on establishing risk prediction models for POPF after PD published up to April 26，2024.The PROBAST tool was used to assess the quality of articles，and RevMan 5.4 and MedCalc were used to perform the Meta-analysis.Results A total of 36 studies were included，involving 20 119 in total，and the incidence rate of POPF after PD was 7.4%—47.8%.A total of 55 risk prediction models were established in the 36 articles，with an area under the receiver operating characteristic curve（AUC）of 0.690—0.952，among which 52 models had an AUC ofgt;0.7.The quality assessment of the articles showed high risk of bias and good applicability.MedCalc was used to perform a statistical analysis of AUC values，and the results showed a pooled AUC of 0.833（95%confidence interval：0.808—0.857）.The Meta-analysis showed that body mass index，amylase in drainage fluid on the first day after surgery，preoperative serum albumin，pancreatic duct diameter，pancreatic texture，fat score，tumor location，blood loss，sex，time of operation，main pancreatic duct index，and pancreatic CT value were predictive factors for POPF（all Plt;0.05）.Conclusion The risk prediction models for POPF after PD is still in the exploratory stage.There is a lack of calibration methods and internal validation for most prediction models，and only the univariate analysis is used to for the screening of variables，which leads to the high risk of bias.In the future，it is necessary to improve the methods for model establishment，so as to develop risk prediction models with a higher prediction accuracy.

Key words：Pancreaticoduodenectomy；Pancreatic Fistula；Proportional Hazards Models；Systematic Reviews；Meta-Analysis

Research funding：2023 Science and Technology Plan Project of Sichuan Province（2023YFS0070）

胰十二指腸切除已成為胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤的主要手術(shù)方法。現(xiàn)如今，隨著圍手術(shù)期管理不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)不斷提高，胰十二指腸切除術(shù)后相關(guān)死亡率有所下降［1］。目前，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為50%［2］，術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）發(fā)生率為3%～47.8%［3-5］。POPF與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)，可使術(shù)后死亡率增加1倍［6］。目前已有多名研究者提出了不同的預(yù)測模型，以期對高?；颊叩腜OPF進(jìn)行早期識(shí)別和有效管理。然而，對于這些模型的構(gòu)建方法、驗(yàn)證手段、數(shù)據(jù)樣本處理及預(yù)測性能方面缺乏全面的對比研究，這些模型是否能應(yīng)用于臨床仍不明確。因此，本研究針對胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型行系統(tǒng)評價(jià)，旨在為臨床工作者篩選POPF相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)模型提供科學(xué)依據(jù)，以期更好地改善此類患者的預(yù)后。

1資料與方法

1.1規(guī)程與注冊本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42023437672。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為年齡≥18歲行胰十二指腸切除術(shù)的患者；（2）研究內(nèi)容為POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建；（3）研究類型為前瞻性研究、回顧性研究；（4）文獻(xiàn)語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）綜述、病例報(bào)告、會(huì)議摘要等文獻(xiàn)；（3）僅有摘要的文獻(xiàn)；（4）無法獲取原文的文獻(xiàn)；（5）無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（6）僅分析POPF的危險(xiǎn)因素，但未構(gòu)建預(yù)測模型；（7）模型構(gòu)建過程不完整或缺乏。

1.3文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Scopus、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建的研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2024年4月26日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，中文檢索詞包括：胰十二指腸切除術(shù)、胰瘺、胰漏、模型、預(yù)測模型、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、預(yù)測因子、危險(xiǎn)分層、風(fēng)險(xiǎn)評分、風(fēng)險(xiǎn)評估。英文檢索詞包括：pancreaticoduodenectomy、pancreaticoduodenum、PD、pancreatic fistula*、pancreatic leak*、popf、CR-popf、prediction*、predict*、prediction model、risk prediction、risk assessment、risk evaluation、risk score、risk stratification model、prediction tool*、prognostic model、stratification model。以PubMed數(shù)據(jù)庫檢索為例，檢索式如下：（“pancreaticoduodenectomy”［Title/Abstract］OR“pancreaticoduodenum”［Title/Abstract］OR“PD”［Title/Abstract］）AND（“pancreatic fistula*”［Title/Abstract］OR“pancreatic leak*”［Title/Abstract］OR“POPF”［Title/Abstract］OR“CR-POPF”［Title/Abstract］）AND（“prediction*”［Title/Abstract］OR“predict*”［Title/Abstract］OR“prediction model”［Title/Abstract］OR“risk prediction”［Title/Abstract］OR“risk assessment”［Title/Abstract］OR“risk evaluation”［Title/Abstract］OR“risk score”［Title/Abstract］OR“risk stratification model”［Title/Abstract］OR“prediction tool*”［Title/Abstract］OR“prognostic model”［Title/Abstract］OR“stratification model”［Title/Abstract］）。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩；閱讀全文，確定符合標(biāo)準(zhǔn)需全部納入的研究。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型系統(tǒng)評價(jià)資料提取的CHARMS清單［7］預(yù)先制定提取資料的表格，由2名研究者獨(dú)立提取資料，討論解決分歧，必要時(shí)由第3名研究者來定奪并達(dá)成一致意見。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)應(yīng)用PROBAST工具評估預(yù)測模型構(gòu)建和驗(yàn)證的偏倚風(fēng)險(xiǎn)［8］，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)內(nèi)容包括4個(gè)領(lǐng)域共20個(gè)條目，任意1個(gè)領(lǐng)域評為高風(fēng)險(xiǎn)或不清楚則為整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)高；適用性評價(jià)內(nèi)容包括3個(gè)領(lǐng)域，任意1個(gè)領(lǐng)域適用性風(fēng)險(xiǎn)高則為整體適用性風(fēng)險(xiǎn)高。2名研究者分別對所有納入分析的研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，討論解決分歧，必要時(shí)由第3名研究者來定奪并達(dá)成一致意見。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用RevMan 5.4軟件對預(yù)測因素進(jìn)行Meta分析，采用OR值及其95%CI描述。通過Q檢驗(yàn)和I2值評估納入文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若Pgt;0.1且I2lt;50%，則表明各文獻(xiàn)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；行敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。采用MedCalc軟件對模型預(yù)測性能受試者工作特征曲線下面積（AUC）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若研究僅報(bào)告AUC的95%CI而未報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)誤（SE），則需用95%CI的寬度除以3.92來估計(jì)潛在的SE［9］。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果最終納入Meta分析的文獻(xiàn)共36篇［4-5，10-43］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征納入的36篇文獻(xiàn)中，6篇文獻(xiàn)為前瞻性研究，30篇文獻(xiàn)為回顧性研究，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的基本特征36篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)［40］運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法構(gòu)建了11個(gè)模型，其他41個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型均采用Logistic回歸分析來構(gòu)建模型；4篇文獻(xiàn)［4，15，17，26］采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行校準(zhǔn)；14篇文獻(xiàn)［5，11，20，22-24，26-29，36，38，41-42］采用Calibration校正曲線進(jìn)行校準(zhǔn)，5篇文獻(xiàn)［22，26，28，36，42］使用臨床決策曲線行臨床效益評估；5篇文獻(xiàn)［23，26，28，32-33］進(jìn)行外部驗(yàn)證，19篇文獻(xiàn)［5，11，15，17，19-22，24，27，30，34-36，39-43］進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，文獻(xiàn)［38］同時(shí)進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證，余下11篇文獻(xiàn)未設(shè)置驗(yàn)證集。納入的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的AUC為0.69～0.952（圖2），風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的基本特征見表2。

2.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用PROBAST工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包含4個(gè)領(lǐng)域：（1）研究對象，6篇文獻(xiàn)［10，14，21，23，32，40］因前瞻性研究設(shè)計(jì)被評為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，其余均為回顧性研究，被評為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。（2）預(yù)測因子，所有納入文獻(xiàn)均統(tǒng)一了預(yù)測因子的測量方式，但未報(bào)告預(yù)測因子在預(yù)測模型應(yīng)用時(shí)是否有效的信息，被評為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。（3）結(jié)果，納入文獻(xiàn)未報(bào)告結(jié)果的定義是否排除預(yù)測因子的信息及預(yù)測因子評估和結(jié)果確定的時(shí)間間隔的信息，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為不清楚。（4）統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)EPV是否大于20來判斷樣本量是否合理，其中8篇文獻(xiàn)［5，17，20-21，26，28，32，35］建模組的EPVgt;20，11篇文獻(xiàn)［11，14-17，20，22，36，39，41-42］將數(shù)據(jù)不全的病例排除，文獻(xiàn)［40］采用多重推斷程序進(jìn)行插補(bǔ)，余下文獻(xiàn)均未提及缺失數(shù)據(jù)的處理及數(shù)據(jù)的復(fù)雜性，納入的36篇文獻(xiàn)篩選預(yù)測因子使用的方法為單因素分析法，在該領(lǐng)域被評為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。納入的36篇文獻(xiàn)均為適用性好。所有文獻(xiàn)整體評估結(jié)果見表1。

2.5 Meta分析結(jié)果36篇文獻(xiàn)共建立了55個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，包含45個(gè)預(yù)測因子（圖3）。對納入文獻(xiàn)數(shù)量≥2篇的預(yù)測因子進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，BMI、術(shù)后第1天引流液淀粉酶、術(shù)前血清白蛋白、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、脂肪評分、腫瘤位置、失血量、性別、手術(shù)時(shí)間、主胰管指數(shù)、胰腺CT值是POPF的預(yù)測因子（P值均lt;0.05）。根據(jù)納入文獻(xiàn)在建模時(shí)術(shù)前血清白蛋白、胰管直徑、胰腺質(zhì)地的賦值情況，分組行Meta分析。預(yù)測因子的Meta分析結(jié)果見表3。

2.6敏感性分析納入胰管直徑lt;3 mm的14篇文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)［27，32］可能是統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的主要來源，原因是這2項(xiàng)研究的研究對象年齡范圍與其他研究存在較大差異，剔除這2篇文獻(xiàn)后，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.88），采用固定效應(yīng)模型行Meta分析（OR=4.41，95%CI：3.42～5.67）（圖4）。納入術(shù)后第1天引流淀粉酶的3篇文獻(xiàn)［10，28-29］，采用逐一剔除法，剔除文獻(xiàn)［28］后（可能是異質(zhì)性的主要來源，與其他研究樣本量存在較大差異），各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.78），采用固定效應(yīng)模型行Meta分析（OR=1.01，95%CI：1.00～1.02）（圖5）。納入胰管徑≥3 mm的12篇文獻(xiàn)，進(jìn)行亞組分析，以研究對象年齡≥60歲的8篇文獻(xiàn)為第一組，研究對象小于60歲的4篇文獻(xiàn)為第二組，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性I2由原來的83%下降為第一組的55%和第二組的51%。對納入預(yù)測因子BMI的11篇文獻(xiàn)采用逐一剔除法，亞組分析，各研究間的異質(zhì)性I2仍較大，未能明確統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來源。余下預(yù)測因子采用逐一剔除相關(guān)文獻(xiàn)后計(jì)算合并效應(yīng)量，結(jié)果均無明顯改變。

2.7 MedCalc分析納入的36篇文獻(xiàn)中，25篇文獻(xiàn)對構(gòu)建的預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證，但驗(yàn)證集均未提供AUC的95%CI，無法獲得SE。5篇文獻(xiàn)中預(yù)測模型的測試集僅提供AUC，未提供95%CI，31篇文獻(xiàn)中預(yù)測模型的測試集均提供AUC及其95%CI，使用MedCalc軟件對建模組的AUC及其95%CI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（I2=94.93%，Plt;0.000 1），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，合并的AUC為0.833（95%CI：0.808～0.857），可認(rèn)為預(yù)測模型對POPF的預(yù)測準(zhǔn)確度為中等（圖6）。漏斗圖顯示，盡管不是所有研究均在加權(quán)匯總AUC的95%CI內(nèi)，但整體上呈現(xiàn)較對稱的分布。此外，發(fā)表偏倚Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果提示該研究存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)?。≒=0.522 9）（圖7）。

2.8亞組分析根據(jù)預(yù)測模型的研究設(shè)計(jì)類型進(jìn)行亞組分析，納入研究中共有6篇文獻(xiàn)為前瞻性研究，其中2個(gè)預(yù)測模型未提供AUC的95%CI；余30篇文獻(xiàn)為回顧性研究，其中3個(gè)預(yù)測模型未提供AUC的95%CI。使用MedCalc軟件對符合條件的AUC行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果見圖8。因I2值均gt;50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析：前瞻性研究匯總后的AUC及95%CI為0.824（0.763～0.885）；回顧性研究匯總后的AUC及95%CI為0.834（0.807～0.861）。

3討論

胰十二指腸切除POPF發(fā)生率較高，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能夠幫助醫(yī)務(wù)人員及早識(shí)別高?；颊?，盡早采取預(yù)防措施，降低POPF發(fā)生率。有研究［44］對POPF預(yù)測模型的外部驗(yàn)證開展系統(tǒng)回顧和薈萃分析，但未包含開發(fā)模型的相關(guān)分析。本研究基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型行Meta分析，旨在評價(jià)當(dāng)前POPF預(yù)測模型的性能，以期為建立和改進(jìn)POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型提供參考。

本研究共納入55個(gè)POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，AUC為0.690～0.940，多數(shù)POPF預(yù)測模型具有較好的區(qū)分度。然而，模型的構(gòu)建、驗(yàn)證和結(jié)果呈現(xiàn)方面，未行深入的優(yōu)化工作。構(gòu)建模型的關(guān)鍵步驟包括確定研究目標(biāo)、選擇數(shù)據(jù)來源、篩選變量以及進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理等。根據(jù)PROBAST工具評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果可見，所納入研究整體存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究尚處于發(fā)展階段。本研究PROBAST工具分析結(jié)果顯示：（1）研究對象方面，39個(gè)預(yù)測模型基于回顧性資料，研究對象的代表性一般。（2）預(yù)測因素方面，納入研究的預(yù)測因子的定義和評估對所有研究對象均相同，但納入研究均未報(bào)告預(yù)測因子在預(yù)測模型應(yīng)用時(shí)是否有效的信息，同時(shí)也未報(bào)告是否在不了解結(jié)果信息的情況下評估預(yù)測因子，該領(lǐng)域被評為高風(fēng)險(xiǎn)。（3）結(jié)局方面，納入研究均未報(bào)告預(yù)測因子評估和結(jié)果確定的時(shí)間間隔的信息，該領(lǐng)域被評為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。今后的研究應(yīng)在文獻(xiàn)報(bào)告中清楚說明預(yù)測因子評估和結(jié)果確定的時(shí)間間隔信息。（4）統(tǒng)計(jì)分析方面，樣本量大小通常以EPV進(jìn)行衡量，目前推薦EPV至少應(yīng)gt;20以降低模型的潛在偏倚［45］。本研究中，28項(xiàng)研究的建模組EPVlt;20，存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；36項(xiàng)研究基于單因素分析選擇預(yù)測因子，所獲得的預(yù)測因子僅僅作為單個(gè)預(yù)測因子具有統(tǒng)計(jì)顯著性［46］。研究［47］表明，采用如LASSO回歸、Ridge回歸、ElasticNet回歸等新型變量選擇方法，可有效降低模型過度擬合的風(fēng)險(xiǎn)，建議在未來的研究得以應(yīng)用，以提升篩選結(jié)果的精確性。在數(shù)據(jù)分析方面，11篇文獻(xiàn)［11，14-17，20，22，36，39，41-42］已將數(shù)據(jù)不全的病例排除，未對缺失數(shù)據(jù)的對象進(jìn)行合理處理。僅文獻(xiàn)［40］采用多重推斷程序進(jìn)行插補(bǔ)，其他文獻(xiàn)均未提及缺失數(shù)據(jù)的處理及數(shù)據(jù)的復(fù)雜性。對數(shù)據(jù)缺失問題進(jìn)行詳盡地報(bào)告和妥善處理，有助于預(yù)防模型過度擬合［48］。建議后續(xù)研究加強(qiáng)對缺失數(shù)據(jù)的管理，確保研究的完整性。

本研究共獲得45個(gè)POPF預(yù)測因子，僅對納入文獻(xiàn)數(shù)量≥2篇的預(yù)測因子進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，胰十二指腸切除POPF的影響因素包括人口學(xué)因素（BMI、性別）、解剖學(xué)因素（胰管直徑、胰腺質(zhì)地、脂肪評分、腫瘤位置、主胰管指數(shù)、胰腺CT值）、血液生化指標(biāo)（術(shù)后第1天引流液淀粉酶含量、術(shù)前血清白蛋白）和術(shù)中因素（手術(shù)時(shí)間、失血量）。Meta分析結(jié)果顯示，BMI值越大，發(fā)生胰瘺的可能性越大，但匯總結(jié)果I2=93%，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性，可能與各預(yù)測模型對連續(xù)變量的處理有關(guān)。部分研究［12，17，28，38］將24 kg/m2作為BMI的截?cái)嘀?，也有研究?8，22］將25 kg/m2作為截?cái)嘀?，其余研究?1，28，35，42-43］未將BMI進(jìn)行二分類轉(zhuǎn)化，直接將連續(xù)變量納入模型。根據(jù)PROBAST工具推薦，連續(xù)變量未轉(zhuǎn)化成≥2個(gè)類別的變量或已檢驗(yàn)連續(xù)變量的非線性擬合，是對連續(xù)變量的合理處理［46］。白蛋白作為人體內(nèi)一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)，具有黏性和膠質(zhì)性，能夠維持血漿膠體滲透性的恒定［49］。Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白≥35 mg/L的OR為0.89（95%CI：0.83～0.96）；血清白蛋白lt;35 mg/L的OR為4.34（95%CI：2.48～7.57）。血清白蛋白降低提示患者營養(yǎng)狀況差，組織修復(fù)能力降低，吻合口愈合變慢，故易發(fā)生胰瘺［50］。及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，并定期監(jiān)測白蛋白水平，能夠降低胰瘺的發(fā)生率［51］。胰管直徑≥3 mm的OR為0.50（95%CI：0.40～0.63），胰管直徑lt;3 mm的OR為3.61（95%CI：2.46～5.30），提示胰管直徑≥3 mm是POPF發(fā)生的保護(hù)因素。而胰管細(xì)小者，往往伴胰腺質(zhì)地軟，將分泌較多胰液，胰液中含有豐富的蛋白水解酶，可對吻合口周圍組織進(jìn)行自消化，從而導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生［52］。BMI≥25 kg/m2提示患者超重，脂肪含量增加，脂肪浸潤可導(dǎo)致胰腺質(zhì)地變軟，且胰腺質(zhì)地軟本身即為胰瘺的預(yù)測因素。胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后gt;3天時(shí)，引流液淀粉酶含量超過血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床預(yù)后相關(guān)［53］。因此，術(shù)后對引流液淀粉酶的監(jiān)測十分必要，結(jié)合其他生化指標(biāo)，可在一定程度上有效獲知早期胰瘺的發(fā)生及胰瘺的性質(zhì)，更好地指導(dǎo)臨床診治［54］。腫瘤出現(xiàn)在胰腺時(shí)，胰瘺發(fā)生率較非胰腺時(shí)明顯較低，原因在于胰腺癌患者術(shù)后可出現(xiàn)外分泌功能降低，從而導(dǎo)致胰液分泌減少［55］?，F(xiàn)有預(yù)測模型包含的預(yù)測因子具有客觀性且便于收集，可應(yīng)用于臨床工作。

雖然目前國內(nèi)外已報(bào)道的POPF預(yù)測模型數(shù)量較多，大部分具有較高的預(yù)測效能，但存在建模篩選預(yù)測因子方法不恰當(dāng)、研究對象樣本量不足、數(shù)據(jù)缺失未報(bào)告等問題，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。未來，相關(guān)研究可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化：（1）建立POPF預(yù)測模型時(shí)，研究對象來源優(yōu)先考慮選擇隨機(jī)對照試驗(yàn)、注冊數(shù)據(jù)、前瞻性隊(duì)列研究、巢式病例-對照研究或病例隊(duì)列研究，有助于降低數(shù)據(jù)偏差的風(fēng)險(xiǎn)；（2）更大的樣本量可開發(fā)更強(qiáng)大的模型，計(jì)算樣本量時(shí)可參照EPVgt;20或根據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)算法中要求的樣本量計(jì)算方法開展［56］；（3）進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換時(shí)，若需將連續(xù)型變量轉(zhuǎn)換成分類數(shù)據(jù)，則應(yīng)將分組依據(jù)加以詳細(xì)說明；（4）開發(fā)模型時(shí)優(yōu)先考慮使用所有可用的數(shù)據(jù)，避免進(jìn)行數(shù)據(jù)拆分，最好采用Bootstrap重采樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；（5）篩選變量時(shí)避免僅僅基于單因素分析，可與機(jī)器學(xué)習(xí)算法相結(jié)合；（6）出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同類型的數(shù)據(jù)采用不同的插補(bǔ)方式，如單變量插補(bǔ)、多元插補(bǔ)、單一插補(bǔ)和大量插補(bǔ)等，在文獻(xiàn)中應(yīng)詳細(xì)說明數(shù)據(jù)缺失的具體處理方式；（7）建議開展多中心、大樣本研究，采用內(nèi)部驗(yàn)證與外部驗(yàn)證相結(jié)合的方式，提高模型的可推廣性及適用性。

本研究的局限性在于僅納入胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的中文和英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致其他語種相關(guān)文獻(xiàn)的遺漏；較多預(yù)測因子因僅1篇文獻(xiàn)納入，未行Meta分析，可能對結(jié)果造成影響。

綜上所述，目前已報(bào)道的胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型數(shù)量較多，預(yù)測模型的區(qū)分度較好，但缺乏外部驗(yàn)證，可推廣性有待提高。胰十二指腸切除POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的開發(fā)尚需進(jìn)一步探索，可運(yùn)用神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中的樹模型、人工智能機(jī)器學(xué)習(xí)模型對研究方法加以完善，使預(yù)測模型能夠真正轉(zhuǎn)化至臨床，更好地指導(dǎo)胰十二指腸切除POPF高風(fēng)險(xiǎn)患者的早識(shí)別、早干預(yù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：蒲在春負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；粟宇霜、王麗、張勤負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；劉娟、郭丹陽負(fù)責(zé)論文修改；賈平負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-05-15；錄用日期：2024-06-03

本文編輯：邢翔宇

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