摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的體重管理對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者中體重監(jiān)測(cè)依從性及再住院率的影響。方法：選取2019年6月-2020年5月在上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的256例CHF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（128例）和對(duì)照組（128例）。對(duì)干預(yù)組患者開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的體重管理指導(dǎo)及干預(yù)，對(duì)對(duì)照組給予常規(guī)健康宣教。結(jié)果：干預(yù)前，兩組患者的體重監(jiān)測(cè)依從性分布和再住院率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。管理1年后，干預(yù)組患者體重監(jiān)測(cè)依從性分布和自我管理量表評(píng)分均高于對(duì)照組，再住院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的體重干預(yù)有助于提高患者體重監(jiān)測(cè)的依從性，降低再住院率。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；體重管理；家庭醫(yī)生；依從性；再入院

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）18-0045-04

引用本文 陳吉， 劉瑤， 鄺海東， 等. 社區(qū)體重管理對(duì)慢性心力衰竭患者體重監(jiān)測(cè)依從性及再住院率的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（18）： 45-48.

基金項(xiàng)目：上海市普陀區(qū)區(qū)科委課題（ ptkwws202124）；2020年上海市醫(yī)苑新星青年醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃（滬衛(wèi)人事〔2021〕99號(hào)）

Effect of community weight management on the weight compliance supervision and readmission rate in the patients with chronic heart failure

CHEN Ji1， LIU Yao2， KUANG Haidong1， SHI Ling3

（1. Department of General Practice of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China； 2. Department of General Practice of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Putuo District Center of Health Affairs Management， Shanghai 200335， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of weight management under the guidance of family doctors’ team on the weight compliance supervision and readmission rate in patients with chronic heart failure（CHF）. Methods： Two hundred and forty-nine CHF patients treated in Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai from June 2019 to May 2020 were selected and divided into an intervention group with 128 cases and a control group with 128 cases by random number table method. The intervention group received the weight management guidance and intervention of the family doctors’ team， while the control group received routine health education. Results： Before intervention， there were no significant differences in weight compliance supervision distribution and readmission rate（P>0.05）. After 1 year management， the weight compliance supervision distribution and self-management scale score in the intervention group were significantly higher than those in the control group， and readmission rate was lower in the intervention group than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Weight intervention under the guidance of family doctors’ team can help improve the patients’ weight supervision compliance and reduce the readmission rate

KEY WORDS chronic heart failure； weight management； family doctor； compliance； readmission

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種十分常見且復(fù)雜的心血管疾病，發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，3個(gè)月的再入院率約為12%～40%，已成為目前困擾全球的一種公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）指南指出，控制體重是治療CHF的關(guān)鍵[2]。但目前CHF患者出院后的體重管理效果不佳[3]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為基層醫(yī)療服務(wù)者，可為CHF患者提供連續(xù)、主動(dòng)的健康管理服務(wù)，可提高CHF患者的自我健康管理意識(shí)。但是管理效果的量化評(píng)價(jià)還未明確[4-5]。本文旨在分析家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的體重管理對(duì)CHF患者依從性及再住院率的影響，為社區(qū)開展CHF的健康管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年6月-2020年5月在上海普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的CHF患者為研究對(duì)象。采用抽簽方法抽取128人納入干預(yù)組，用同樣方法在中遠(yuǎn)兩灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的CHF患者中抽取128人納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2018年中國(guó)心力衰竭指南中CHF標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)法評(píng)估心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)[1]；（3）本社區(qū)年齡≥65歲的常住居民；（4）愿意且可以配合管理，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能正常交流或生活不能自理者；（2）患嚴(yán)重肝、腎疾病、惡性腫瘤或疾病終末期患者；（3）危重急癥者。

因退出5例，失訪2例，最終249例患者納入分析。觀察組124例，其中男性53例，女性71例。對(duì)照組125例，其中男性51例，女性74例。兩組在平均年齡、文化程度及婚姻狀況等方面均無(wú)明顯差異（P>0.05，表1）。

1.2 方法

兩組患者均按末次出院時(shí)治療方案，除呋塞米以外，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中用藥方案不變。觀察期為12個(gè)月。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)門診就診服務(wù)，包括（1）由家庭醫(yī)生及其助手進(jìn)行常規(guī)健康宣教，內(nèi)容包括測(cè)量體重、飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)、水分控制及急危重癥識(shí)別等。（2）日常門診隨訪。

干預(yù)組開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（由家庭醫(yī)生，二、三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生，家庭醫(yī)生助手組成）指導(dǎo)下的體重管理和干預(yù)。（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每月開展1次集體健康教育，講解體重監(jiān)測(cè)的方法及重要性和體重異常的識(shí)別及處理方法，引導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行規(guī)范的體重管理，要求患者及家屬規(guī)范記錄體重?cái)?shù)值、監(jiān)測(cè)時(shí)間及異常波動(dòng)時(shí)藥物使用情況。（2）建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)微信群，每日提醒患者進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)。（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪管理，入組第1個(gè)月每周電話隨訪1次，具體內(nèi)容包括體重監(jiān)測(cè)情況、有無(wú)體重異常變化、是否改變利尿劑及其他用藥情況等。第2個(gè)月每2周隨訪1次，此后每月隨訪1次，直至研究結(jié)束。隨訪內(nèi)容為體重監(jiān)測(cè)及異常體重的處理。體重監(jiān)測(cè)為每天晨起如廁后，使用同一體重計(jì)穿相同重量的衣服測(cè)量體重，并如實(shí)記錄。異常體重處理為當(dāng)出現(xiàn)異常體重變化（是指3 d內(nèi)體重增加>2 kg），立即增加呋塞米片用量（20 mg/d，逐步增加）。體重恢復(fù)后，再恢復(fù)至加量前的用量并維持。3 d內(nèi)如體重未見明顯降低及時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)治療[5]。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）再住院率為干預(yù)期間該組患者再住院次數(shù)總和/該組干預(yù)人數(shù)×100%。（2）體重監(jiān)測(cè)依從性分為完全依從（體重監(jiān)測(cè)≥3次/周）、部分依從（1次/周≤體重監(jiān)測(cè)<3次/周）、完全不依從（每周未監(jiān)測(cè)體重）[6]。

1.3.2 健康管理意識(shí)

采用CHF自我管理情況量表評(píng)估患者對(duì)自我管理知識(shí)的認(rèn)知[7]。內(nèi)容包括藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)、癥狀管理四個(gè)方面共20個(gè)條目，量表信度0.81，效度0.93。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 x±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體重監(jiān)測(cè)依從性比較

干預(yù)前，兩組患者的體重監(jiān)測(cè)依從性分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.694，P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的體重監(jiān)測(cè)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.179，P=0.004），見表2。

2.2 兩組患者自我管理情況比較

干預(yù)前，兩組藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)及癥狀管理得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。干預(yù)后，兩組的藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)及癥狀管理得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.3 兩組再住院率比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組的再住院率分別是40.32%（50/124）和38.40%（48/125），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.043，P>0.05），干預(yù)后觀察組和對(duì)照組的再住院率分別是9.68%（12/124）和28.00%（35/125），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.949，P<0.001）。

3 討論

CHF是各種類型心血管疾病的終末階段，CHF患者自我管理處于中等偏下水平。根據(jù)患者的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行更有效的干預(yù)和自我管理教育，可提升患者自我管理能力[8]。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)體重管理應(yīng)用于CHF患者出院后的自我管理，能夠顯著降低患者再住院率和再住院時(shí)間。有研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、堅(jiān)持合理用藥、病情監(jiān)測(cè)等干預(yù)措施可提高患者自我管理能力，預(yù)防CHF反復(fù)發(fā)作，減少再入院率，與本研究結(jié)果相一致[9-10]。體重管理相關(guān)知識(shí)、信念和行為是體重監(jiān)測(cè)依從性的重要影響因素[11]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)鼓勵(lì)、監(jiān)督患者及其家庭參與體重管理，以健康科普、面對(duì)面宣教及電話隨訪等方式促使患者認(rèn)識(shí)到體重管理的重要性，教會(huì)患者正確測(cè)量體重的方法，幫助患者通過(guò)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)體重異常增加，從而預(yù)測(cè)患者體內(nèi)液體潴留或容量負(fù)荷變化，并根據(jù)體重變化及時(shí)調(diào)整利尿劑用量，及時(shí)排出多余體液，減輕容量負(fù)荷，進(jìn)而改善心功能。體重管理是十分復(fù)雜的過(guò)程，本研究通過(guò)規(guī)律的電話隨訪，個(gè)性化的健康教育及鼓勵(lì)家庭成員共同監(jiān)督管理[1，12]，提高了管理的依從性。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為CHF患者提供出院后的延續(xù)體重管理，監(jiān)督體重監(jiān)測(cè)、量化飲食、有氧運(yùn)動(dòng)和用藥指導(dǎo)等。本研究結(jié)果表明，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)參與下的體重管理可有效提高患者藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)及癥狀管理的能力，這與王欣玲等[4]研究結(jié)果相一致。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以家庭為單位對(duì)患者開展健康教育、飲食及藥物指導(dǎo)[13]，繪制家系圖譜，識(shí)別家庭中的危險(xiǎn)因素，控制出入量，管理患者的體重[14]，可提高患者的藥物管理和飲食管理能力。整合團(tuán)隊(duì)內(nèi)資源，緊密聯(lián)系?？漆t(yī)生，“全-?！甭?lián)合為患者及其家屬提供心理健康宣教和心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者心理和社會(huì)適應(yīng)能力。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)針對(duì)性解決CHF患者體重管理過(guò)程存在的問(wèn)題[15]，減少CHF的急性發(fā)作，改善心功能，減少再入院次數(shù)[16-17]。

基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的體重管理可提高患者的自我管理能力，改善心功能，降低再住院率。CHF患者出院后的延續(xù)管理同時(shí)也是家庭醫(yī)生服務(wù)的延伸，是社區(qū)慢性病管理的重要手段。本研究觀察時(shí)間短、樣本量不夠大、局限在單個(gè)社區(qū)，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，需要大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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