Construction of postoperative pain plan for cholelithiasis patients based on Manchester pain management model

HE Peilin，HOU Yawen，CHAI Wenyu，LI GameiSchool of Nursing，Gansu University of Chinese Medicine，Gansu 730000 ChinaCorresponding Author LI Gamei，E-mail：979810042@qq.com

Keywords "gallstones;postoperative pain;evidence-based nursing;pain management

摘要 目的：基于曼徹斯特疼痛管理模式構建膽石癥病人術后疼痛管理方案，為科學的疼痛管理提供依據。方法：基于循證理念，系統(tǒng)檢索國內外相關文獻，篩選并提取最佳證據，結合質性訪談凝練膽石癥病人術后疼痛管理需求，初步制定膽石癥病人疼痛管理方案。通過德爾菲法對13名專家進行2輪函詢，整合專家意見，修訂方案內容，最終確立膽石癥病人術后疼痛管理方案。結果：2輪專家函詢問卷有效回收率均為100％；權威系數分別為0.84，0.88（＞0.75）；專家肯德爾協調系數分別為0.327，0.348（P＜0.05）。最終構建了涵蓋準備階段、疼痛評估、疼痛干預及評價階段4個一級條目、12個二級條目、25個三級條目的膽石癥病人疼痛管理方案。結論：本研究構建的膽石癥病人術后疼痛管理方案具有科學性、可靠性，內容結合了病人臨床實際需求，具有實用性，可為膽石癥病人術后疼痛管理提供參考。

關鍵詞 膽石癥；術后疼痛；循證護理；疼痛管理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.029

膽石癥是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內發(fā)生結石的疾病，成年人膽石癥的發(fā)病率為10％～15％，隨著人口老齡化及飲食結構的改變，其發(fā)病率在逐年上升［1］。腹腔鏡下膽囊切除術是治療該類疾病的首選方案。有研究表明，術后24 h內約65％的病人存在中度疼痛，23％的病人存在重度疼痛［2-3］。作為術后最常見的并發(fā)癥，疼痛不僅降低了病人生活質量，還會給病人帶來一系列不良影響，如增加術后應激反應發(fā)生率、延長手術切口愈合時間、加重病人焦慮情緒，嚴重影響治療效果、功能恢復及術后生活質量［4］。解決疼痛最有效的方式是建立疾病的疼痛管理方案［5］。目前，膽石癥病人術后疼痛發(fā)生率為100％且鮮有規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛管理方案［6-7］。因此，本研究基于曼徹斯特疼痛管理模式的理論指導，在循證的基礎上，通過德爾菲法，結合病人需求，構建膽石癥病人術后疼痛管理方案，旨在為科學的疼痛管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

課題小組成員共8名，包括1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、1名主任護師、2名主管護師、2名在讀護理碩士研究生組成。小組成員主要負責討論擬定方案初稿、選擇函詢專家、發(fā)放回收問卷、整理反饋專家意見。

1.2 構建方案初稿

1.2.1 理論模式

曼徹斯特疼痛管理模式于2011年由Donna Keyte等提出，該模式包括4個階段（準備階段、評估階段、干預階段、康復評價階段），其強調疼痛管理的個體差異性，主張系統(tǒng)的疼痛管理，引入我國后主要應用于術后疼痛管理［8-9］。

1.2.2 半結構式訪談

選取10例甘肅省某三級甲等醫(yī)院膽石癥術后病人進行半結構訪談，通過訪談了解病人術后疼痛現存的護理問題及相關需求。訪談提綱為：1）請描述一下您從術后蘇醒到現在所經歷的疼痛情況？有哪幾種疼？2）當您感到疼痛時您是如何應對的？您希望得到哪些幫助？3）疼痛是否在您的預期范圍內？4）您對這次手術所經歷的疼痛有什么擔憂？5）關于疼痛管理，您還有什么建議嗎？本次訪談歷時2個月，共整合分析出3條結論：規(guī)范疼痛評估流程、優(yōu)化疼痛管理措施、加強疼痛相關知識的健康教育。

1.2.3 文獻檢索

以“膽結石/膽石癥/膽管結石/膽囊結石”“疼痛”“術后”為中文檢索詞。以“cholelithiasis/cholecystolithiasis/choledocholithiasis/gallstones”“pain”“postoperative”為英文檢索詞，根據“6S”證據模型［10］，自上而下檢索UpToDate、BMJ、澳大利亞 Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、國際指南協作網、PubMed、Elsevier、醫(yī)脈通、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等。檢索時間為2018年1月1日—2022年12月31日。納入標準：1）研究對象為成年膽石癥病人；2）文獻類型為臨床決策、指南、證據總結、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、隨機對照試驗和類實驗研究；3）文獻語言為中文或英文。排除標準：會議報告、計劃書、文獻摘要及無法獲取全文或重復發(fā)表的文獻。

1.2.4 文獻質量評價

由2名具有循證研究能力的研究生評價文獻質量，若2人意見不統(tǒng)一時，征求第3名評價員的意見。采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對檢索到的指南或專家共識進行質量評價，其他類型的文獻采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應的評價工具進行質量評價［11-12］。最終納入18篇文獻，其中2篇指南，3篇專家共識，13篇隨機對照試驗；其中A級文獻4篇，B級文獻14篇。

1.2.5 形成方案初稿

研究小組基于曼徹斯特疼痛管理模式、循證結果、病人實際需求，最終形成包括4個一級條目，14個二級條目，31個三級條目的方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 擬定函詢問卷

本次專家咨詢問卷共包括3個部分：1）前言，包括研究目的、內容、意義等；2）正文為函詢問卷，重要性評分采用Likert 5級評分法，條目從“很不重要”到“很重要”依次賦值1～5分，同時設置增加、刪除、修改條目欄，供專家對各條目做出評價；3）專家基本信息調查表，包括姓名、職稱、工作年限等一般資料，以及專家對條目的熟悉程度和判斷依據。

1.3.2 專家遴選標準

1）臨床醫(yī)療專家：普外科主治醫(yī)師及以上職稱，具有豐富的臨床醫(yī)療經驗，從事相關領域工作10年及以上；2）臨床護理專家：普外科主管護師及以上職稱，具有豐富的臨床護理經驗，從事相關領域工作10年及以上；3）護理管理專家：具有豐富的科研經歷，從事護理管理工作10年及以上；4）其他：對本研究具有較高積極性，能從不同視角提供比較全面的建議者。

1.3.3 實施專家函詢

2023年2月—4月共進行了2輪專家函詢，通過發(fā)送郵件的方式發(fā)送問卷，收回問卷后，匯總專家意見，進行數據分析，以重要性均數＞3.5分及變異系數（CV）＜0.25為篩選指標［13］，若條目無法滿足上述條件時，研究小組共同討論是否修改、刪除或增加條目。專家意見趨于一致則停止發(fā)放問卷，確定基于曼徹斯特疼痛管理模式的膽石癥病人術后疼痛管理方案的最終內容。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件和SPSS 26.0軟件錄入數據并進行統(tǒng)計分析。1）專家積極性：通過函詢問卷的有效回收率和提出建議的專家比例來衡量專家的積極性，有效回收率gt;70％視為問卷回收較好；2）專家權威程度：通過專家的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）來衡量專家權威程度，權威系數（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70時，表明有較高可信度；3）專家意見協調程度：通過CV和肯德爾協調系數（Kendall′s W）進行分析，一般要求CV＜0.25，協調系數一般在0～1之間，協調系數越大，說明函詢專家的意見的一致性越高。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義［14］。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共咨詢13名專家，年齡為（39.92±8.49）歲，工作年限為（16.38±7.38）年，專家基本信息見表1。

2.2 專家積極程度

本研究共進行了2輪專家函詢，第1輪函詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷13份，有效回收率100％，其中10名專家提出建設性意見，占77％；第2輪函詢發(fā)放問卷共13份，回收有效問卷13份，有效回收率100％，專家意見趨于一致。結果表明，函詢專家對本研究的積極性與關注度較高。

2.3 專家意見協調程度（見表2）

2.4 專家權威程度

第1輪函詢Ca為0.84，Cs為0.83，Cr為0.84。第2輪Ca為0.90，Cs為0.86，Cr為0.88。2輪Cr均gt;0.7，表明專家函詢結果有較高的可信度。

2.5 專家函詢結果

第1輪專家意見：2位專家建議增加二級條目“人員培訓”；1位專家建議整合條目“疼痛評估頻率及延續(xù)性”，最終保留為“疼痛評估頻率”；3位專家建議細化干預原則，增加“疼痛評分＜3分的干預原則”；1位專家建議刪除條目“焦慮評估”；1位專家建議將條目“疼痛改善情況”修改為“疼痛干預效果”；1位專家建議增加“術后4 h內完成首次疼痛評估”“疼痛評分＜3時，每天評估2次”；1位專家建議刪除條目“家屬心理狀態(tài)評估”；1位專家建議在疼痛評估電子記錄單中增加“生命體征”；1位專家建議在術前個性化健康教育中增加“疼痛管理知識”；3位專家建議更換“芳香療法”，最終確立為“音樂療法”;1位專家建議刪除“地五會穴”，增加“敲膽經的輔助方法”，科研小組經過查閱資料，共同商討，最終決定保留地五會穴，采納敲膽經的方法。第2輪專家函詢未增加或刪除條目，專家意見較一致，停止函詢。經過2輪專家函詢，結合專家意見，對問卷條目進行修改、歸納，最終形成4個一級指標、12個二級指標、25個三級指標。見表3。

3 討論

3.1 構建膽石癥病人術后疼痛管理方案具有重要意義

目前，腹腔鏡膽囊切除術已取代開腹手術成為治療膽石癥相關疾病的首選方案［15］，雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術切口小、創(chuàng)傷小，但術后病人仍然存在著傷口、肩背部等不同部位、不同程度的疼痛［16］。疼痛被列為人類第五大生命體征［17］，作為一種復雜的病理生理反應，其可對機體各器官產生諸多不利影響［18］。鎮(zhèn)痛藥物是疼痛管理的基石，但大劑量長時期的鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的副作用使其使用頻率與劑量受限［19］。美國疼痛學會相關指南表明，非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛措施聯合使用可減少中重度疼痛病人的用藥量，輕度疼痛的病人借助非藥物鎮(zhèn)痛措施即可緩解疼痛［20］。因此，對膽石癥病人術后進行評估、干預、評價等規(guī)范化的疼痛管理是減輕病人術后疼痛的必由之路。

3.2 膽石癥病人術后疼痛管理方案構建的科學性及可靠性

本研究基于曼徹斯特疼痛管理模式，從準備、評估、干預、康復評價4個階段構建疼痛管理框架；系統(tǒng)檢索國內外文獻，并用相應的評價工具進行文獻質量評價，最終納入等級為A級和B級的文獻，提取相關條目內容；對術后病人進半結構訪談，了解其術后疼痛管理相關的問題與需求，以期能解決病人的實際問題，提高臨床可行性。在此基礎上，本研究通過德爾菲法函詢13名專家，函詢專家均來自甘肅省的三級甲等醫(yī)院，涉及臨床、護理、中醫(yī)、管理等多個學科。2輪函詢問卷的回收率均為100％，意見提出率為77％，專家積極性較高。專家權威系數為0.88，權威性較高。2輪函詢肯德爾協調系數為0.327，0.348（P＜0.05），CV均＜0.3，研究小組整合專家意見，對相應條目進行增減、修改。綜上表明，本研究所構建的管理方案過程嚴謹，具有科學性。

3.3 膽石癥病人術后疼痛管理方案構建的實用性

本研究對10例病人進行半結構訪談，結果表明，部分輕中度疼痛病人抗拒使用鎮(zhèn)痛藥，其認為長期藥物鎮(zhèn)痛會對身體造成不良影響；其次，病人表明自己疼痛時不受重視，缺少疼痛評估及連續(xù)性的護理措施，缺乏疼痛相關知識宣教。針對此類問題，本方案將術后疼痛評估時間進行細化，建立疼痛護理記錄單，使疼痛評估具有連續(xù)性。針對不同程度、部位的疼痛給予相應的干預原則，除了藥物鎮(zhèn)痛外，本方案加入中醫(yī)、康復訓練等干預措施，如對腹腔鏡術后氣腹造成疼痛的病人，鼓勵其做康復操，該操作簡便、病人易耐受，減輕肩背部不適的同時又進行了鍛煉，有利于促進病人術后康復。最后，采取個性化、多媒體的方式對病人進行疾病、疼痛相關知識宣教，減輕其對疾病的焦慮；實施延續(xù)性護理，利用生活質量量表，評價病人術后恢復狀況及生活質量。本研究構建規(guī)范化的疼痛管理方案，以期減輕膽石癥病人術后疼痛，提高其術后生活質量，方案涉及相關內容，符合人文倫理、操作簡便、病人易接受。由此可見，本研究具有較好的實用性。

4 小結

本研究從多角度、全方面構建基于曼徹斯特疼痛管理模式的膽石癥病人術后疼痛管理方案，具有臨床實用價值。但尚未進行臨床實證研究，研究小組今后將在本科室進行隨機對照試驗，驗證本方案的有效性及可行性，并根據臨床結果對本方案進行相關完善。

參考文獻：

［1］ 中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）［J］.中國中西醫(yī)結合消化雜志，2018，26（2）：132-138.

［2］ 皮儒先，龍玉屏，樊惠菱，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎并發(fā)膽結石的安全性及預后評估［J］.重慶醫(yī)學，2018，47（2）：198-199;202.

［3］ 李志超，王煜，王小成，等.基于快速康復外科理念的疼痛管理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術的應用［J］.華西醫(yī)學，2015，30（5）：804-807.

［4］ 曾純，吳燕.無痛病房護理管理對膽石癥患者術后疼痛及康復效果的影響［J］.齊魯護理雜志，2019，25（12）：81-83.

［5］ 柳海霞.規(guī)范化管理是疼痛學科發(fā)展的必由之路——訪中華醫(yī)學會疼痛學分會候任主任委員張達穎教授［J］.中華醫(yī)學信息導報，2018，33（13）：17.

［6］ 祁娟.腹腔鏡下膽囊切除術后患者疼痛應對策略現狀調查及其影響因素分析［D］.蚌埠：蚌埠醫(yī)學院，2017.

［7］ 趙雯，張翠英.膽囊結石腹腔鏡術后疼痛護理要點分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2019，48（8）：984-986.

［8］ 張容湛，楊小春，劉婉冰.曼徹斯特疼痛管理模式聯合快速康復護理對肩袖損傷患者的干預效果分析［J］.中西醫(yī)結合護理（中英文），2023，9（1）：103-105.

［9］ CASEY G.Modern advances in wound care［J］.Nursing New Zealand，2012，18（5）：20-24.

［10］ DICENSO A，BAYLEY L，HAYNES R B.Accessing pre-appraised evidence：fine-tuning the 5S model into a 6S model［J］.Evidence-Based Nursing，2009，12（4）：99-101.

［11］ BROUWERS M C，KHO M E，BROWMAN G P，et al.AGREE Ⅱ：advancing guideline development，reporting and evaluation in health care［J］.Journal De L′Association Medicale Canadienne，2010，182（18）：E839-E842.

［12］ 顧鶯，張慧文，周英鳳，等.JBI循證衛(wèi)生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具——系統(tǒng)評價的方法學質量評價［J］.護士進修雜志，2018，33（8）：701-703.

［13］ 胡恩慧，沈小芳，李紅艷，等.預防卒中相關性肺炎非人工氣道護理方案構建［J］.中華護理雜志，2023，58（1）：15-22.

［14］ 蒲圓金，龐永慧，韋巧玲，等.腫瘤厭食癥病人管理方案的構建［J］.護理研究，2023，37（6）：941-946.

［15］ 張歡.腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2021，27（35）：97-99.

［16］ 黨瓊，魏萬霞，劉小平，等.腹腔鏡術后肩痛中醫(yī)護理干預效果的網狀meta分析［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2023，39（5）：807-812.

［17］ TOMPKINS D A，HOBELMANN J G，COMPTON P.Providing chronic pain management in the \"Fifth Vital Sign\" Era：historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma［J］.Drug and Alcohol Dependence，2017，173（Suppl 1）：S11-S21.

［18］ BARAZANCHI A W H，MACFATER W S，RAHIRI J L，et al.Evidence-based management of pain after laparoscopic cholecystectomy：a PROSPECT review update［J］.British Journal of Anaesthesia，2018，121（4）：787-803.

［19］ KRANE E J.The opioid debate-PRO：opioids have an important role in pain management in children［J］.The Clinical Journal of Pain，2019，35（6）：468-472.

［20］ 潘佳穎，童鶯歌，柴玲，等.護理權限內非藥物鎮(zhèn)痛措施在癌癥疼痛護理中的應用研究進展［J］.護理研究，2018，32（22）：3492-3495.

（收稿日期：2023-09-04；修回日期：2024-05-24）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 何佩霖，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 李尕梅，E-mail：979810042@qq.com

引用信息 何佩霖，侯雅雯，柴文玉，等.基于曼徹斯特疼痛管理模式構建膽石癥病人術后疼痛管理方案［J］.循證護理，2024，10（14）：2635-2639.