摘要：目的" 探究超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜阻滯（FIB）聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯（PSNB）用于下肢靜脈曲張手術(shù)的臨床麻醉效果。方法" 以2022年6月-2023年11月于都縣人民醫(yī)院擬行下肢靜脈曲張手術(shù)治療的64例患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（32例）與觀察組（32例），對(duì)照組行硬膜外麻醉，觀察組則采用超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB麻醉。比較兩組阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]、術(shù)后止痛效果[視覺模擬評(píng)分（VAS）]、麻醉不良反應(yīng)。結(jié)果" 兩組阻滯完成時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;觀察組阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）;觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組（Plt;0.05）;與阻滯前（T0）相比，兩組阻滯后20 min（T1）、40 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)MAP、HR均有下降，但觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR高于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)）低于對(duì)照組（Plt;0.05）;觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論" 超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB在下肢靜脈曲張手術(shù)中具有良好的麻醉效果，且阻滯起效快、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，麻醉不良反應(yīng)少，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：高位髂筋膜阻滯;腘窩坐骨神經(jīng)阻滯;超聲引導(dǎo);下肢靜脈曲張手術(shù);麻醉效果

中圖分類號(hào)：R614" " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.24.007

文章編號(hào)：1006-1959（2024）24-0024-04

Effect Analysis of Ultrasound-guided High Iliac Fascia Block Combined with Popliteal Sciatic

Nerve Block for Varicose Vein Surgery of Lower Extremity

ZHONG Honghui，GUO Jingqin，ZOU Xiaobin

（Anesthesiology Department of Yudu County People's Hospital，Yudu 342300，Jiangxi，China）

Abstract：Objective" To explore the clinical anesthesia effect of ultrasound-guided high fascia iliaca block （FIB） combined with popliteal sciatic nerve block （PSNB） in varicose vein surgery of lower extremity.Methods" From June 2022 to November 2023， 64 patients who underwent varicose vein surgery in Yudu County People's Hospital were randomly divided into control group （32patients） and observation group （32 patients）. The control group received epidural anesthesia， while the observation group received ultrasound-guided high FIB combined with PSNB anesthesia. The block completion time， block onset time， anesthesia effect， hemodynamic indexes [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）]， postoperative analgesic effect [Visual Analogue Scale （VAS）] and adverse reactions of anesthesia were compared between the two groups.Results" There was no significant difference in the completion time of block between the two groups （Pgt;0.05）. The onset time of block in the observation group was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Compared with before block （T0）， the MAP and HR of the two groups decreased at 20 min （T1）， 40 min （T2） after block and at the end of operation （T3）， but the MAP and HR of the observation group at T1， T2 and T3 were higher than those of the control group （Plt;0.05）. The postoperative VAS score （static and dynamic） of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions of anesthesia in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Ultrasound-guided high FIB combined with PSNB has a good anesthetic effect in varicose vein surgery of lower extremity， and the block takes effect quickly， has little effect on hemodynamics， has good postoperative analgesic effect and less adverse reactions of anesthesia， which is worthy of application.

Key words：High fascia iliacblock;Popliteal sciatic nerve block;Ultrasound-guided;Lower limb varicose vein surgery;Anesthetic effect

靜脈曲張（varicose vein）為血管外科常見疾病，多發(fā)于下肢部位，其發(fā)病多與血液淤滯等原因引起的靜脈迂曲、擴(kuò)張有關(guān)，常伴有淺靜脈曲張、肢體酸脹等癥狀，現(xiàn)以手術(shù)為主要治療方案，在此過程中，其圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理受到臨床的廣泛關(guān)注[1，2]。近年來，神經(jīng)阻滯麻醉已成為下肢手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛手段，其常用方案包括硬膜外麻醉（epidural anesthesia， EA）、髂筋膜阻滯（fascia iliacablock， FIB）與腘窩坐骨神經(jīng)阻滯（popliteal sciatic nerve block， PSNB）等[3，4]。其中，EA為下肢靜脈曲張手術(shù)的常規(guī)麻醉方式，其麻醉效果確切，但阻滯范圍較廣、局麻藥用量大，存在一定不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。FIB與PSNB則屬于新型區(qū)域阻滯方案，前者可經(jīng)髂筋膜腔注入麻醉藥物，阻斷下肢感覺神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)局部麻醉效果;后者的注射目標(biāo)位于腘動(dòng)脈旁側(cè)，可作用于坐骨神經(jīng)分支，麻痹下半部分腿部區(qū)域，二者均需于超聲引導(dǎo)下完成，其聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到理想麻醉效果[6，7]。為了探究下肢靜脈曲張手術(shù)的最佳麻醉方案，本研究結(jié)合2022年6月-2023年11月于都縣人民醫(yī)院擬行下肢靜脈曲張手術(shù)治療的64例患者，觀察超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB在下肢靜脈曲張手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 以2022年6月-2023年11月于都縣人民醫(yī)院擬行下肢靜脈曲張手術(shù)治療的64例患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（32例）與觀察組（32例）。對(duì)照組男18例，女14例;年齡39～76歲，平均年齡（52.71±5.29）歲;BMI 21～39 kg/m2，平均BMI（27.64±2.55）kg/m2。觀察組男20例，女12例;年齡38～77歲，平均年齡（52.80±5.22）歲;BMI 21～39 kg/m2，平均BMI（27.59±2.48）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，所有患者均知情且自愿參與本次研究。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下肢靜脈曲張;②具備手術(shù)治療指征;③無手術(shù)及麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血及免疫功能障礙者;②嚴(yán)重心血管疾病者;③存在既往慢性疼痛病史者;④意識(shí)障礙者;⑤合并外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組" 采用硬膜外麻醉，于L2～3椎間隙行硬脊膜外腔穿刺，向頭側(cè)插入導(dǎo)管，深度3.5 cm，隨后取平臥位，經(jīng)導(dǎo)管注入3 ml 2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml：0.4 g），觀察5 min，確定無脊麻現(xiàn)象后，再次注入10～12 ml 2%利多卡因，結(jié)合手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，每隔60～90 min注入5～10 ml 0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格：10 ml：75 mg），直至手術(shù)結(jié)束。

1.3.2觀察組" 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB麻醉：①高位FIB：觸診明確髂前上棘位置后，行超聲預(yù)掃，確定穿刺點(diǎn)，隨后平面內(nèi)進(jìn)針，刺破髂筋膜，待針尖抵達(dá)髂筋膜下，注入2 ml生理鹽水，以明確針尖位置，回吸無血后，注入40 ml 0.3%羅哌卡因。②PSNB：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，稍曲膝，于患肢腘窩皺褶上方6～8 cm處，行超聲定位掃描（38 mm線陣高頻探頭2～10 MHz），明確低回聲搏動(dòng)的腘動(dòng)脈后，在其外側(cè)1～2 cm處探查卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)（即為坐骨神經(jīng)），隨后行平面外技術(shù)，于腘窩外側(cè)皮膚向高回聲處進(jìn)針（50 mm短斜面穿刺針），注入0.3%羅哌卡因與5 mg地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020513，規(guī)格：0.5 ml：2.5 mg）混合液20 ml。

1.4觀察指標(biāo)" 比較兩組阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]、術(shù)后止痛效果、麻醉不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、寒顫、尿潴留）。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)取患者在阻滯前（T0）、阻滯后20 min（T1）、阻滯后40 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)的測(cè)定值。麻醉效果[8]：1級(jí)：麻醉平穩(wěn)，無躁動(dòng)、無嗆咳及血流動(dòng)力學(xué)變化;2級(jí)：稍有嗆咳及血流動(dòng)力學(xué)改變，可耐受，無需輔助藥物;3級(jí)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，需輔助用藥方可完成手術(shù);4級(jí)：麻醉失敗，需更換其他麻醉方式，方可進(jìn)行手術(shù)。優(yōu)良率=（1級(jí)+2級(jí)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后止痛效果：術(shù)后2 h，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[9]對(duì)患者靜態(tài)與動(dòng)態(tài)（抬高患肢15°）的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，共0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)對(duì)比;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)對(duì)比，Plt;0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間比較" 兩組阻滯完成時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;觀察組阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組麻醉效果比較" 觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2=4.010，P=0.045），見表2。

2.3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較" 與T0相比，兩組T1、T2、T3 MAP、HR均有下降，但觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組術(shù)后止痛效果比較" 觀察組術(shù)后VAS評(píng)分（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)）低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表4。

2.5兩組麻醉不良反應(yīng)比較" 觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.143，P=0.023），見表5。

3討論

神經(jīng)阻滯麻醉為下肢靜脈曲張手術(shù)的常用麻醉方案，其技術(shù)日益成熟、方法逐漸豐富，在其方案制定中，如何進(jìn)一步降低患者的麻醉損傷、提升鎮(zhèn)痛效果、減少麻醉不良反應(yīng)，已成為當(dāng)前麻醉領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究課題[10，11]?，F(xiàn)如今，F(xiàn)IB與PSNB均為臨床常用的新型外周神經(jīng)阻滯手段，多于超聲引導(dǎo)下完成。其中，F(xiàn)IB的藥物入路為髂筋膜間隙，其內(nèi)側(cè)與恥骨肌相連，外側(cè)與縫匠肌筋膜相連，前方為髂筋膜，后方為骨盆髂肌，其藥效可擴(kuò)散至股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)等處，對(duì)該神經(jīng)支配區(qū)域具有良好的鎮(zhèn)痛效果[12，13]。在此基礎(chǔ)上，高位FIB等改良方案受到臨床的廣泛關(guān)注，該方案將入路上移至髂前上棘，以避免髂骨對(duì)進(jìn)針點(diǎn)的阻擋，促進(jìn)藥液向頭側(cè)擴(kuò)散，充分發(fā)揮其麻醉藥效[14]。PSNB可經(jīng)腘窩注射局麻藥物，用于阻滯坐骨神經(jīng)在腘窩區(qū)域的分支，實(shí)現(xiàn)腿部的局麻目的。此外，坐骨神經(jīng)周圍通常具有完整的筋膜鞘包裹，為超聲定位及藥物擴(kuò)散的觀察提供了有利條件，且無需嚴(yán)格擺放體位、操作更為簡(jiǎn)便，可聯(lián)合FIB等股神經(jīng)阻滯方案，具有良好應(yīng)用前景[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組阻滯完成時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），提示兩種麻醉方案的阻滯完成時(shí)間相似，但超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB方案的阻滯起效時(shí)間更快。分析認(rèn)為，F(xiàn)IB聯(lián)合PSNB方案的阻滯區(qū)域更為精確，其麻醉藥物對(duì)術(shù)區(qū)神經(jīng)的阻滯起效相對(duì)更快，可縮短患者的阻滯起效時(shí)間[17，18]。同時(shí)，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組（Plt;0.05），表明超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB在下肢靜脈曲張手術(shù)中麻醉效果更好。究其原因，F(xiàn)IB聯(lián)合PSNB的阻滯作用可覆蓋髂筋膜區(qū)域與坐骨神經(jīng)的感覺支配區(qū)域，其藥物利用度高，阻滯作用更為充分，可最大程度上減輕外科操作引起的疼痛程度，麻醉效果理想[19]。與阻滯前（T0）相比，兩組阻滯后20 min（T1）、阻滯后40 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)MAP、HR均有下降，但觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR高于對(duì)照組（Plt;0.05），表明超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB方案可有效減輕患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。分析原因，麻醉藥物可促進(jìn)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管外周阻力及血容量下降，同時(shí)刺激人體迷走神經(jīng)，抑制心臟相關(guān)功能，繼而引發(fā)血壓下降、心率偏低等現(xiàn)象[20]。而超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB方案的阻滯操作更為精確，可直接作用于外周神經(jīng)，其藥物可控性高，避免了交感神經(jīng)阻滯引起的血壓下降，心率減緩等情況，其對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯更小[21]。本研究顯示，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)）低于對(duì)照組（Plt;0.05），可見超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB具有良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。分析認(rèn)為，F(xiàn)IB聯(lián)合PSNB可有效阻斷傷害性刺激的持續(xù)性上傳，其麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、衰減速度慢，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），提示超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB在手術(shù)應(yīng)用中具有較高安全性，其麻醉不良風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。這是由于FIB聯(lián)合PSNB方案是在超聲引導(dǎo)下完成，其進(jìn)針位置及藥物用量均較為精確，可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的同時(shí)，控制局麻藥物引起的副作用反應(yīng)，保障臨床安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下高位FIB聯(lián)合PSNB在下肢靜脈曲張手術(shù)中具有良好麻醉效果，且阻滯起效快、血流動(dòng)力學(xué)影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛作用好、麻醉不良反應(yīng)少，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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[19]謝妍，張振英.髂筋膜阻滯與股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床鎮(zhèn)痛療效的比較[J].北京醫(yī)學(xué)，2019，41（12）：1129-1131.

[20]宋舒舒，韓曉東，林立，等.腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜間隙多點(diǎn)阻滯在老年患者大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：67-70.

[21]馬楚洲，陳瓊儀，林梓霞，等.腰方肌阻滯與髂筋膜阻滯對(duì)老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（7）：97-101.

收稿日期：2024-01-04;修回日期：2024-01-15

編輯/成森

基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：GZ2023ZSF788）

作者簡(jiǎn)介：鐘紅輝（1983.9-），男，江西于都縣人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作