摘要：目的" 探究枸櫞酸鹽抗凝治療在連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）患者中的效果。方法 選取2021年7月-2023年7月在天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院行CRRT治療的60例ICU危重患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組30例。對照組使用低分子肝素鈣抗凝，研究組選用抗凝血用枸櫞酸鈉溶液治療。比較兩組抗凝有效率、凝血指標(biāo)[血清纖維蛋白原（FIB）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）]、肝功能[血清總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）]。結(jié)果" 研究組抗凝總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%（Plt;0.05）;研究組治療后APTT、TT、PT水平低于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組（Plt;0.05）;研究組治療后TBil、ALT、AST水平低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論" 枸櫞酸鹽抗凝治療可有效提高CRRT危重患者抗凝有效率，改善患者凝血指標(biāo)水平以及肝功能，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：連續(xù)腎臟替代治療;枸櫞酸鹽抗凝;肝功能損傷

中圖分類號：R459.5" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.23.016

文章編號：1006-1959（2024）23-0070-04

Effect of Citrate Anticoagulation Therapy in Patients with Continuous Renal Replacement Therapy

Abstract：Objective" To explore the effect of citrate anticoagulation therapy in patients with continuous renal replacement therapy （CRRT）.Methods" From July 2021 to July 2023， 60 critically ill patients in ICU who underwent CRRT in Haibin People′s Hospital of Binhai New Area， Tianjin were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， with 30 patients in each group. The control group was treated with low molecular weight heparin calcium anticoagulation， and the study group was treated with anticoagulant sodium citrate solution. The effective rate of anticoagulation， coagulation indexes [serum fibrinogen （FIB）， partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）]， liver function [serum total bilirubin （TBil）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] were compared between the two groups.Results" The total effective rate of anticoagulation in the study group was 96.67%， which was higher than 73.33% in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of APTT， TT and PT in the study group were lower than those in the control group， and the level of FIB was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of TBil， ALT and AST in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Citrate anticoagulant therapy can effectively improve the anticoagulant efficiency of critically ill patients with CRRT， improve the level of coagulation index and liver function， which is worthy of clinical application.

Key words：Continuous renal replacement therapy;Citrate anticoagulant;Liver function injury

連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）又稱連續(xù)性血液凈化，多用于MODS、膿毒血癥、急性腎衰竭等腎臟疾病的治療[1]。高危出血者接受CRRT治療時，抗凝為保證治療順利進(jìn)行的條件之一[2]?？鼓o藥時，可選擇的藥物較多，如無肝素生理鹽水、絲氨酸蛋白酶抑制劑、血小板抑制劑、直接凝血酶抑制劑、局部枸櫞酸抗凝（RCA）、低分子量肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）等，其中肝素為使用率較高的一種[3]。但既往研究表明[4]，肝素應(yīng)用會導(dǎo)致10%～30%的并發(fā)癥。有學(xué)者提出[5]，枸櫞酸局部抗凝與肝素的作用基本一致，對機體血液凝固影響非常小，可將其應(yīng)用于高危出血患者中?；诖耍狙芯拷Y(jié)合2021年7月-2023年7月天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院行CRRT治療的60例ICU危重患者作為研究對象，探究枸櫞酸鹽抗凝治療在CRRT患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年7月-2023年7月天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院ICU的60例接受CRRT治療的重癥患者為本研究對象，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。對照組男19例，女11例;年齡42～80歲，平均年齡（71.26±3.15）歲;疾病類型：呼吸衰竭12例，急性腎衰竭7例，膿毒血癥6例，重癥肺炎5例;體重指數(shù)19～23 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.26±0.26）kg/m2。研究組男20例，女10例;年齡42～80歲，平均年齡（71.29±3.17）歲;疾病類型：呼吸衰竭13例，急性腎衰竭7例，膿毒血癥6例，重癥肺炎4例;體重指數(shù)19～23 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.22±0.29）kg/m2。兩組性別、年齡、疾病類型、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究中患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間超過24 h;②年齡18～80歲;③適合行CRRT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女;②長期使用免疫抑制劑等藥物史;③存在活動性出血狀況;④伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病;⑤資料不全或中途退出研究者。

1.3方法

1.3.1 CRRT方法" 器械選用機器百特金寶（Prismaflex）血液凈化機，配套一次性使用血液透析濾過器機配套管路（G）PRISMAFL;置換液選用：血液濾過基礎(chǔ)液（含鈣置換液）（成都青山利康藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20080452，規(guī)格：4000 ml）。正確安裝管路及濾器，預(yù)充管路：0.9%氯化鈉注射液1000 ml+1.25萬單位肝素鈉注射液充分混勻后進(jìn)行預(yù)充，再用0.9%氯化鈉注射液2000 ml繼續(xù)沖洗，常規(guī)管路排出空氣;動脈端導(dǎo)管連接血液凈化中心靜脈導(dǎo)管動脈端，以50 ml/min血流速度進(jìn)行引血，靜脈端導(dǎo)管連接血液凈化中心靜脈導(dǎo)管靜脈端，選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，前稀釋，置換液的速度調(diào)整至2000 ml/h，穩(wěn)定后逐漸調(diào)整血流速度至150 ml/min。

1.3.2對照組" 應(yīng)用低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063909）治療：在血液凈化前以靜脈注射的方式給予，劑量為60～80 IU/kg。在凈化過程中，每隔4～6 h評估并酌情增加低分子肝素鈣的劑量，如果抗凝效果不足或出現(xiàn)副作用，需采取相應(yīng)的治療措施。若低分子肝素鈣輕微過量，應(yīng)立即停用;若劑量顯著超出正常范圍，可通過靜脈注射魚精蛋白來抵消其影響;觀察到血腫情況，需迅速更換注射點;一旦發(fā)生出血，尤其是嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮輸注血漿。

1.3.3研究組" 應(yīng)用抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（成都青山利康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045612，規(guī)格：200 ml∶8 g）治療：使用CVVH模式，開始時通過濾器前管路接口以血流速度的1.2～1.5倍速率注入抗凝劑。根據(jù)濾器后血液中的鈣離子濃度調(diào)整注射速度。同時，10%葡萄糖酸鈣注射液從血濾導(dǎo)管的靜脈端輸入，隨著CRRT的穩(wěn)定，在2、4、6和8 h采集濾器前后的血樣進(jìn)行血氣分析，保持濾器后血鈣離子濃度在0.20～0.40 mmol/L，根據(jù)此濃度調(diào)整抗凝血用枸櫞酸鈉溶液的泵速，確保濾器前血鈣離子濃度維持在1.0～1.2 mmol/L。10%葡萄糖酸鈣注射液的速率也會依據(jù)血濾后的鈣離子濃度調(diào)整。若患者鈣離子濃度穩(wěn)定，血氣檢查間隔可延長至4～6 h。另外，5%碳酸氫鈉注射液以25～80 mL/h的速度通過外周血管或中心靜脈導(dǎo)管連續(xù)注入，并根據(jù)動脈血氣的pH值、碳酸氫根和堿剩余等參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。根據(jù)患者鉀離子水平，需在置換液中加入適量的15%氯化鉀注射液。在整個治療過程中，密切監(jiān)控患者的肝功能、凝血狀態(tài)、血氣、腎功能以及電解質(zhì)狀況。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1抗凝有效率" 在治療后48 h對兩組患者進(jìn)行抗凝效果評估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：無凝血現(xiàn)象為顯效;出現(xiàn)成束纖維凝血或部分凝血為有效;纖維凝血超過50%或嚴(yán)重凝血為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4.2凝血指標(biāo)" 在治療前和治療后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，利用全自動凝血分析儀檢測血清纖維蛋白原（FIB）水平以及部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）[7]。

1.4.3肝功能" 在治療前和治療后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，通過全自動生化分析儀測定血清總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平[8]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組抗凝有效率比較" 研究組抗凝總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組凝血指標(biāo)比較" 兩組治療后APTT、TT、PT水平均低于治療前，且研究組APTT、TT、PT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;兩組治療后FIB水平均高于治療前，且研究組FIB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組肝功能比較" 兩組治療后TBil、ALT、AST水平均低于治療前，且研究組TBil、ALT、AST水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3討論

CRRT在救治重癥患者中扮演關(guān)鍵角色，其安全執(zhí)行離不開有效的抗凝策略[9]。在CRRT過程中，各種抗凝方法都伴隨著不同程度的副作用。對于病情危重、凝血機制異常、出血傾向或血小板減少的患者，常規(guī)肝素抗凝可能增加出血風(fēng)險，干擾血小板功能，甚至引起藥物代謝紊亂或肝素相關(guān)的血小板減少癥[10]。低分子肝素需要高劑量，但劑量調(diào)整復(fù)雜，不適合腎功能受損的患者[11]。前列環(huán)素雖然能擴(kuò)張血管，但可能導(dǎo)致頭痛和低血壓，且因其價格高昂，臨床應(yīng)用相對有限。重組水蛭素可能導(dǎo)致免疫反應(yīng)和出血，且成本較高，同樣限制了其廣泛應(yīng)用。使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管無法防止導(dǎo)管內(nèi)凝血[12，13]。相比之下，局部應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝劑能迅速轉(zhuǎn)化為CO32-，通過透析器清除，不會干擾機體的凝血功能[14]。此外，枸櫞酸鈉通過與血液中的Ca2+形成絡(luò)合物—枸櫞酸鈣，降低Ca2+濃度，從而抑制凝血，實現(xiàn)抗凝效果。多余的枸櫞酸在三羧酸循環(huán)中代謝為碳酸氫根，不產(chǎn)生游離Ca2+，在停止輸入枸櫞酸約0.5 h后，體內(nèi)的枸櫞酸和Ca2+水平即可恢復(fù)正常[15]。在補充外周血Ca2+的情況下，可以恢復(fù)正常的凝血功能，既保證了抗凝效果，又避免了對自身凝血機制的損害[16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組抗凝總有效率高于對照組（Plt;0.05），表明在CRRT治療中，應(yīng)用枸櫞酸鹽抗凝治療可以提高患者抗凝有效率。分析認(rèn)為，在體外循環(huán)系統(tǒng)的動脈端，枸櫞酸鈉被注入，其主要作用是與患者體內(nèi)的鈣離子結(jié)合，生成穩(wěn)定的枸櫞酸鈣復(fù)合物，以此防止鈣離子活性，從而有效降低出血風(fēng)險，確保體外循環(huán)的抗凝效果[17]。值得注意的是，枸櫞酸鈉的抗凝作用是可逆的，它能夠通過外周靜脈補充大量的鈣離子，保障身體正常的凝血機制和血小板功能[18]。在進(jìn)行CRRT的過程中，枸櫞酸鈉的一部分會在透析器中被消耗，而其余含鈣的透析液中的鈣離子會擴(kuò)散到血液中，有助于保持患者體內(nèi)鈣離子濃度的穩(wěn)定和電解質(zhì)的平衡狀態(tài)。此外，研究組治療后APTT、TT、PT水平均低于對照組，且FIB水平高于對照組（Plt;0.05），提示在CRRT治療中，應(yīng)用枸櫞酸鹽抗凝治療可以改善患者凝血功能。分析認(rèn)為，枸櫞酸鈉抗凝是一種小分子抗凝劑，分子大小約為191 Da，通常用作抗凝劑;離子鈣是凝血因子4，是內(nèi)源性和外源性凝血途徑中必需的凝血因子之一。枸櫞酸鹽帶有負(fù)電荷，可與離子鈣進(jìn)行螯合后防止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶和凝血級聯(lián)反應(yīng)中的多個步驟，以達(dá)到抗凝的目的[19]。與此同時，研究組治療后TBil、ALT、AST水平均低于對照組（Plt;0.05），表明在CRRT治療中，應(yīng)用枸櫞酸鹽抗凝治療可以改善患者肝功能，主要是因為枸櫞酸鹽抗凝治療發(fā)揮抗生物氧化效果，對于肝細(xì)胞的再生與恢復(fù)均有積極性影響，而且藥物作用時間長，對于肝內(nèi)毛細(xì)膽管可達(dá)到疏通目的，從而抑制病情發(fā)展[20]。

綜上所述，在CRRT治療中，枸櫞酸鹽抗凝治療可有效提高患者抗凝有效率，改善其凝血指標(biāo)水平以及肝功能，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳青，陳新，周小華，等.不同抗凝方式對急性腎損傷患者持續(xù)性腎臟替代治療的療效比較[J].中國藥業(yè)，2018，27（1）：64-66.

[2]丁道銀，胡泉，胡望平.局部枸櫞酸抗凝行持續(xù)腎臟替代治療高出血風(fēng)險危重癥患者23例[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（22）：3200-3202.

[3]張湛，王曉兵，張琳琳.枸櫞酸抗凝對延長高危出血風(fēng)險患者持續(xù)腎臟替代治療濾器壽命的效果分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，15（6）：57-60.

[4]焦清海，鄭麗環(huán)，張雪梅，等.局部枸櫞酸抗凝在危重癥患者持續(xù)腎臟替代療法中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2021，42（10）：1144-1148.

[5]程曉紅，魏寧.膿毒癥患者行局部枸櫞酸抗凝持續(xù)腎臟替代治療過程中鈣的管理[J].臨床急診雜志，2021，22（11）：779-784.

[6]劉京鶴，杜春靜，劉景院，等.肝衰竭合并急性腎損傷患者接受局部枸櫞酸抗凝的持續(xù)腎臟替代治療中發(fā)生代謝不良反應(yīng)的危險因素[J].中國肝臟病雜志（電子版），2022，14（3）：45-52.

[7]曹燕，錢丹，潘紅，等.枸櫞酸抗凝在膿毒癥合并肝功能不全患者持續(xù)腎臟替代治療期間的安全性及有效性研究[J].中國實用護(hù)理雜志，2019，35（32）：2488-2491.

[8]劉海霞，段忠輝，賴曼，等.319例肝病患者持續(xù)腎臟替代治療的管路壽命及影響因素分析[J].肝臟，2022，27（8）：898-902.

[9]寧琪琪，孟慶華，朱躍科.局部枸櫞酸抗凝在肝衰竭患者進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志，2018，26（7）：549-552.

[10]李莉，陳潔，朱艷萍，等.重癥患者持續(xù)腎臟替代治療期間醫(yī)生和護(hù)士關(guān)注點的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2018，46（4）：406-408.

[11]穆妮熱·阿卜力孜，張菁菁，穆妮熱·艾爾肯，等.低分子肝素鈉與枸櫞酸鈉對重癥急性腎損傷行連續(xù)性腎臟替代治療患者抗凝及治療效果的對比[J].臨床腎臟病雜志，2021，21（6）：472-479.

[12]席春生，劉飛，方春天，等.自動局部枸櫞酸抗凝連續(xù)腎臟替代治療臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2021，22（2）：150-152.

[13]丁道銀，胡泉，李雪，等.枸櫞酸抗凝行連續(xù)腎臟替代治療成功救治尿毒癥并發(fā)腦出血1例[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2019，14（9）：906-907.

[14]中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組.連續(xù)性腎臟替代治療的抗凝管理指南[J].中華腎臟病雜志，2022，38（11）：1016-1024.

[15]唐蓮，李曉英，莊智偉，等.阿加曲班用于連續(xù)性腎臟替代治療期間抗凝治療分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，38（4）：517-521.

[16]樂元潔，汪衛(wèi)棟.不同濾器對膿毒癥休克患者預(yù)后的影響：單中心研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2022，31（5）：683-686.

[17]張春，林婷，張靖垚，等.局部枸櫞酸抗凝在肝切除術(shù)后急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療中臨床療效評價[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（8）：777-782.

[18]吳相偉，葉繼輝，孫敏，等.CRRT啟動時機與膿毒癥相關(guān)性AKI患者預(yù)后的關(guān)系[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（11）：1352-1355.

[19]張鵬，張輝，張爽，等.局部枸櫞酸抗凝行連續(xù)性腎替代治療對乳酸升高重癥患者的效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2022，38（7）：863-867，872.

[20]祝經(jīng)韜，劉成產(chǎn)，劉如喜，等.局部枸櫞酸抗凝在高危出血腎損傷患者CRRT治療中應(yīng)用效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（1）：72-74.