【摘 要】目的：分析重癥顱腦損傷呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險因素，并制訂循證護理干預(yù)策略。方法：將2019年1月1日～2022年12月1日收治的226例重癥顱腦外傷患者且使用呼吸機輔助治療患者作為研究對象，采用回顧性調(diào)查的方法對VAP影響因素進行單因素分析、Logistic回歸分析，并提出循證理論支持下的循證護理干預(yù)策略。結(jié)果：年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作規(guī)范、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等為重型顱腦損傷呼吸治療發(fā)生VAP的獨立風(fēng)險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：通過對重癥顱腦損傷發(fā)生VAP因素采用Logistic多元回歸分析，應(yīng)對年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、床邊物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等獨立風(fēng)險因素重點關(guān)注，在循證理論支持下形成循證護理干預(yù)策略，對臨床護理重癥顱腦損傷呼吸機治療患者預(yù)防VAP具有借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】Logistic回歸分析；循證護理；重癥顱腦損傷；呼吸機相關(guān)性肺炎

中圖分類號：R473.6" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.026" 文章編號：1006-7256（2024）21-0090-05

顱腦損傷在交通意外或高空作業(yè)事故中較常見，患者因頭部遭受外力作用，導(dǎo)致腦組織受損及顱骨骨折等病理改變。重癥顱腦損傷病情較兇險，是神經(jīng)外科急危重癥，其病死率和致死率均高于其他創(chuàng)傷，術(shù)后或傷后表現(xiàn)為不同程度意識障礙、氣道分泌物墜積，給予氣管插管或氣管切開并進行機械通氣治療。肺部感染是重度顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，盡管隨著治療方案和護理服務(wù)的優(yōu)化，顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率有所降低，但重度顱腦損傷患者肺部感染仍具有感染程度嚴重、持續(xù)時間長、耐藥性強等特點，成為該類患者后期死亡的主要原因［1］。對接受呼吸機輔助機械通氣的患者，探尋并干預(yù)影響重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生因素，在積極藥物治療的同時，采取科學(xué)合理的護理措施，對減少呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生具有重要意義［2-3］。因此，采用循證護理的方法，對重癥顱腦損傷患者進行VAP影響因素分析與風(fēng)險控制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～2022年12月1日收治的226例重癥顱腦外傷患者且使用呼吸機輔助治療患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查結(jié)合臨床癥狀符合顱腦損傷診斷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）4～8分，符合重癥顱腦損傷標準，氣道管理符合《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）》［4］；②肺部感染符合呼吸機治療期間或撤機48 h內(nèi)醫(yī)院感染者；③未合并其他外傷、惡性腫瘤、血液性疾病等疾病；④家屬自愿參與配合本研究，并簽署知情同意書。排除標準：拒絕、中途退出或死亡病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對226例患者進行回顧性調(diào)查，以符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行方案）》中下呼吸道感染并確診為VAP［5］，關(guān)聯(lián)指標為呼吸機機械通氣≥48 h，撤機≤48 h，經(jīng)影像學(xué)檢查肺部體征陽性，實驗室血常規(guī)白細胞明顯升高或微生物學(xué)查檢陽性，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道分泌物增加，送檢檢出致病菌呈陽性。根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》［5］，以是否發(fā)生VAP分為發(fā)生組31例和未發(fā)生組195例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；采用Logistic多因素回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 采用回顧性調(diào)查及現(xiàn)場跟蹤檢查的方式，對患者年齡＞70歲、顱腦損傷類型、氣管內(nèi)置入導(dǎo)管分類、機械通氣治療模式、呼吸機治療匹配參數(shù)、機械通氣時間、床邊物品儲存與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、呼吸機管路管理與冷凝水處理、體位管理與口腔清潔、霧化罐溫濕度控制、氣道管理、密閉式吸痰、GCS評分、目標監(jiān)測等環(huán)節(jié)，進行單因素分析見表1。

2.2 對影響因素賦值 將年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、床邊物品儲存與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、呼吸管路管理與冷凝水處理、體位管理與口腔清潔、霧化罐溫度、氣道管理、密閉式吸痰、GCS評分結(jié)果、目標監(jiān)測執(zhí)行率賦值，見表2。

2.3 Logistic多元回歸分析 將是否發(fā)生VAP列入因變量，將年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、床邊物品儲存與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、管路管理與冷凝水處理、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰、GCS評分、目標監(jiān)測執(zhí)行率等作為協(xié)變量，經(jīng)Logistic多元回歸分析，年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生合格、吸痰操作規(guī)范、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰為重型顱腦損傷呼吸治療發(fā)生VAP的獨立風(fēng)險因素（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，主要發(fā)病部位涉及頭皮、顱骨及腦組織，患者發(fā)病后表現(xiàn)為生命體征改變、意識喪失、呼吸障礙及昏迷嘔吐等癥狀，重型顱腦損傷患者可能伴隨水、電解質(zhì)代謝紊亂、腦死亡及腦性肺水腫等臨床表現(xiàn)［6］。機械通氣是臨床搶救危重癥患者的重要措施之一，根據(jù)患者病情采用不同的治療模式，解決患者在人工通氣模式下供氧和酸堿指標平衡，幫助患者維持生命支持［7］。但由于患者病情危重不能滿足生理機能代謝，機體免疫力下降，加上患者在治療中侵入性操作繁多，極易發(fā)生VAP或風(fēng)險加大，對患者進一步救治和轉(zhuǎn)歸結(jié)局產(chǎn)生完全不同的影響。大量研究顯示，對ICU患者實施循證護理，能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生，改善患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況，縮短ICU入住時間及呼吸機通氣時間，明顯降低VAP發(fā)生率，提升患者對護理服務(wù)的滿意度和依從性，增強患者對VAP正確認知，進而提升護理質(zhì)量，有助于患者早日康復(fù)［8-10］。

3.1 風(fēng)險因素分析 本研究中對重型顱腦損傷患者發(fā)生VAP的獨立風(fēng)險因素進行分析，其中年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、床邊物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等均為獨立風(fēng)險因素，在循證理論支持下，結(jié)合實際情況討論分析制訂實證護理措施，指導(dǎo)重癥顱腦損傷患者使用呼吸機中環(huán)節(jié)管理。①年齡：本研究中年齡gt;70歲患者為VAP獨立風(fēng)險因素，主要原因分析為重癥顱腦損傷中老年患者因生理機能已處于明顯下降狀態(tài)，免疫力降低，氣道反應(yīng)減弱，使用呼吸機過程中侵入性操作較多等易發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎，特別是高齡患者。②機械通氣時間及氣道管理：本研究中發(fā)生VAP風(fēng)險因素經(jīng)Logistic多因素分析機械通氣≥48 h、吸痰操作不規(guī)范性及未使用密閉式吸痰管等成為獨立風(fēng)險因素。呼吸機使用對氣道黏膜易產(chǎn)生損傷，加上氣道評估不及時，氣道內(nèi)分泌物的吸引時機和吸引方式不當。因此，護理人員應(yīng)在按需吸引、適時吸引的實證理念下，規(guī)范操作流程，掌握開放式吸引和密閉式吸引的原則，特別注意不回吸、不同部位不同吸引管、導(dǎo)管氣囊完整性及導(dǎo)管周圍吸引，吸前供純氧，吸引后觀察呼吸波形，保持持續(xù)濕化，降低發(fā)生VAP風(fēng)險。③體位安置與口腔清潔：使用呼吸機治療患者安置平臥位是發(fā)生VAP重要的風(fēng)險因素，特別是留置胃管患者，易發(fā)生分泌物或細菌逆流風(fēng)險［11］。重癥腦損傷患者因經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管維持呼吸機治療，痰液不易排出，導(dǎo)致口腔發(fā)生細菌污染或感染風(fēng)險。另外分泌物殘留于導(dǎo)管管體周圍，同時，口腔刷洗后殘留的清洗液，易發(fā)生誤吸而引起VAP的風(fēng)險［12］。④環(huán)境物品管理與手衛(wèi)生：陳燕等［13］研究指出，呼吸機相關(guān)床單位與環(huán)境管理已逐漸成為VAP感染重要環(huán)節(jié)，環(huán)境管理中物體表面清潔、物品存放、儀器設(shè)備的消毒管理、操作人員手衛(wèi)生等易成為感控管理的薄弱環(huán)節(jié)。因此，本研究中重型顱腦損傷患者單位環(huán)境物品管理和操作護理中手衛(wèi)生質(zhì)量均成為VAP的獨立風(fēng)險因素，其中以床單位物品量化存放和補充、專人督查、每日擦拭存放容器，無菌物品與清潔物品分開管理、醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生等管理質(zhì)量不達標或污染進而導(dǎo)致VAP風(fēng)險加大。

3.2 循證護理干預(yù)

3.2.1 循證問題與循證理論支持 針對Logistic多因素分析中結(jié)果，確立獨立影響因素為VAP風(fēng)險控制中循證問題，尋求循證理論支持。 通過中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，以“VAP”“重癥顱腦性損傷相關(guān)”為主題檢索文獻，以“ventilator-associatedpneumonia VAP”“循證”“氣道護理”“機械通氣”“體位管理”“呼吸機管路處理”“吸痰”“物品管理”等為檢索關(guān)鍵詞，符合共19篇文獻，剔除重復(fù)、信息不全等相關(guān)文獻，其中7篇為核心期刊高級別文獻與本研究較匹配。組織全科進行學(xué)習(xí)討論、借鑒，結(jié)合臨床實際情況，制訂符合重癥顱腦損傷患者使用呼吸機輔助通氣中防控VAP的實證護理措施。

3.2.2 循證護理 采用主動性策略與被動性策略相結(jié)合的形式。①體位護理：重癥腦損傷患者無禁忌證時抬高床頭30°～45°，急性期須抬高床頭30°，并在鼻飼后30 min內(nèi)保持半坐臥位［14］。②口腔護理：采用全方位口腔刷洗法，同時注意對氣管插管在口腔內(nèi)管面周圍的刷洗，根據(jù)口腔感染情況選擇口腔清洗液。一般采用0.1%醋酸氯己定溶液每4 h刷洗1次，及時吸引口腔內(nèi)殘留的清洗液。③叩背和引流：根據(jù)感染部位及肺在體表投影部位，選擇第六或第十肋間針對性叩背，在病情允許下采用俯臥位引流。引流方法：3～4次/d，每種體位維持20～30 min，引流原則：病變部位在上，引流支氣管開口向下。④氣道吸引：適時吸痰和按需吸痰，氣道濕化前注意評估并做好濕化裝置的準備，注意評價濕化效果和不良反應(yīng)［15］。機械通氣中霧化根據(jù)患者痰液及人工氣道類型選擇震動篩孔霧化器或噴射霧化器，評估氣道吸引指征和規(guī)范吸引操作流程，強化氣道吸引流程中數(shù)字管理，吸引負壓應(yīng)控制在-80～-150 mm Hg（約-11～-20 kPa），吸引前后應(yīng)給予30～60 s純氧，吸痰管置入過程中感覺有阻力或刺激咳嗽時，應(yīng)將吸引（吸痰）管退出1～2 cm，然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸，從置入到退出吸引（吸痰）管在15 s內(nèi)。對插管時間超過48～72 h的患者，宜使用帶有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，每 1～2 h進行聲門下吸引，優(yōu)先帶側(cè)孔吸痰管。明確氣道吸引原則，先行口咽部和（或）鼻咽部吸引，再進行氣道內(nèi)吸引，開放式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用無菌手套，密閉式氣道內(nèi)吸引可使用清潔手套，置入吸引（吸痰）管過程中應(yīng)不帶負壓。更換吸引部位時應(yīng)更換吸引（吸痰）管。密閉式吸引（吸痰）管更換頻率參照產(chǎn)品說明書，出現(xiàn)可見污染或套囊破損時應(yīng)立即更換；吸引過程中觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度、心率（律）和血壓；吸引后評估患者血氧飽和度、呼吸音和機械通氣波形，記錄吸引物的顏色、性狀和量，每次吸引結(jié)束后應(yīng)及時、充分沖洗管路。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水。⑤床邊物品儲存與環(huán)境管理管理：對患者床單位使用無菌物品定期查對并分類放置，檢查有效期，對儲存容器應(yīng)保持清潔狀態(tài)，并進行擦拭消毒，做到五定管理。定期循環(huán)風(fēng)消毒，每日通風(fēng)至少2次，濕度與溫度調(diào)整于合理區(qū)間。⑥無菌操作：護理人員應(yīng)規(guī)范操作，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，持續(xù)提高手衛(wèi)生合格率。感控小組定期不定期對手衛(wèi)生進行實時操作跟蹤考核，對床邊物品存放容器定期采樣監(jiān)測。

綜上所述，通過對重癥顱腦損傷發(fā)生VAP因素采用Logistic多元回歸分析，應(yīng)對年齡＞70歲、機械通氣≥48 h、床邊物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等獨立風(fēng)險因素重點關(guān)注，在循證理論支持下形成循證護理干預(yù)策略，對臨床護理重癥顱腦損傷呼吸機治療患者預(yù)防VAP具有借鑒作用。但本研究機械通氣環(huán)節(jié)管理可能存在不確定性因素，使研究成果存在一定的限制性。

參 考 文 獻

［1］ 李麗娜.重度顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險因素分析及護理策略［J］.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院學(xué)報，2021，31（4）：124-126.

［2］張雪，王正雪，張蓓.重度顱腦損傷患者肺部感染的影響因素［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2022，31（6）：1048-1051.

［3］周莉婭，趙敏.預(yù)防機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的循證護理［J］.河南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2022，41（4）：309-312.

［4］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會，中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（21）：1639-1642.

［5］瞿介明，施毅.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）的更新與解讀［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：244-246.

［6］李達宇，郭少雷，張波等.分析影響重度顱腦損傷昏迷患者蘇醒的因素［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2021，51（12）：1353-1356.

［7］程鳳琴，胡波.沖洗-吸引式口腔護理器對機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎影響的研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2019，40（3）：319-322.

［8］寇靜，吳珍，王倩.循證視角下敏感指標在急診呼吸衰竭機械通氣患者氣道護理中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2022，28（7）：72-74.

［9］沈雪，王霞.循證護理在重癥加強護理病房預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用分析［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2020，13（6）：831-832.

［10］徐慧敏，丁蓉，顧保娣.循證護理預(yù)防加強監(jiān)護病房患者呼吸機相關(guān)性肺炎效果的Meta分析［J］.臨床與病理雜志，2019，39（3）：608-614.

［11］張慧慧，胡月紅，周堯英，等.俯臥位機械通氣對重癥肺炎呼吸衰竭并發(fā)VAP的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（24）：3734-3738.

［12］李淑燕，李莉莉，姚惠萍，等.口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育，2022，21（2）：125-128.

［13］陳燕，李冬梅，趙青，等.集束化管理措施對重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)肺炎干預(yù)效果［J］.中國感染控制雜志，2022，21（10）：992-999.

［14］張需野.ICU體位護理對減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率的效果分析［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2020，49（4）：355-356.

［15］孟曉冰，陳云霞，陳夢琳.氣道管理小組在重型顱腦損傷患者護理中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2021，27（17）：51-53.